Tarihsel Süreçte Türkiye Sağlık Sistemi

Türkiye tarihinde sağlık sektörüne genel bir bakış açısıyla bakıldığında Anadolu’da birçok farklı medeniyetin yer aldığı ve bunların da birbirlerinden farklı sağlık uygulamaları gerçekleştirdikleri gözlemlenmektedir. Selçuklu döneminden Osmanlı dönemine kadar süregelen ve hatta ilerleyen yıllarda Cumhuriyetin de kurulmasıyla farklılaşan, anayasada zamanla yer almaya başlayan ve genelden özele yayılan bir sağlık politikası uygulamasının varlığından açık bir şekilde bahsedilebilir (Bulut, 2015: 111).

Devlet sağlık hizmetlerini doğrudan ya da dolaylı yollardan finanse ederek bir kamu politikası olarak vatandaşa sunmalıdır. Bu yüzden çok eski dönemlerden bu yana sağlık sektörü devletlerin önemle üzerinde durduğu bir konu olmuştur. Bununla kalmayıp iktidar sahipleri aynı zamanda sağlık sektörünün gelişimi için gerekli teçhizat, teknolojik uyarlamalar, piyasaya göre uyumlaştırma, nitelikli işgücüne yer verme gibi politikalar uygulamaya çalışmışlar ve aynı zamanda eczaneler, hastaneler, klinikler, doktorlar, hemşireler ve köy sağlık çalışanları ile bu hizmeti sunmak adına birtakım girişimlerde bulunmuşlardır (Erdem, 2012: 73).

Geçmişten günümüze Türkiye’de sağlık sektöründeki gelişmeler yapılan farklı politikalar kapsamında Cumhuriyet öncesi ve Cumhuriyet sonrası olarak 2 bölüme ayırarak incelenebilir. Ancak bundan önce sağlık, eğitim ve sosyal güvenlik gibi kamu hizmetlerinin ülkemiz açısından dönüşümüne de değinilebilir. Sosyal devlet algısının değişmesi sonrasında kamu hizmeti anlayışı yurttaşlık hakkından ziyade müşteri odaklı olmaya başlamıştır. Bu durum hizmet alan vatandaşın yaşam biçimini ve hizmeti sunan kamu görevlisinin çalışma biçimini de farklı yönlerde değiştirmiştir. Kamu görevlileri daha esnek ve güvencesiz çalışma koşullarıyla karşı karşıya kalmıştır (Kablay, 2014:

158). Çok eski dönemlerde savaşlar, yoksulluk gibi nedenler sağlık uygulamalarını ve uygulanma türlerini çeşitlendirirken günümüzde de küreselleşme ve teknolojik gelişmelerle piyasa ve devlet yapısının farklılaşması da sağlık uygulamalarını çeşitlendirerek değiştirmiştir.

1. 1. Cumhuriyet Öncesi Dönem

Türkler Orta Asya’dan Batı’ya göç ederken birbirinden farklı yerlerde yaşamışlar ve savaşçı kimliklerinden dolayı da savaşta yaralananları tedavi amacıyla çeşitli tıp tesisleri kurmuşlardır. İslamiyet öncesinde Şamanizm inancına sahip olan Türkler bazı hastalıkların kötü ruhlardan geldiğine inanmışlar ve bu yüzden de sağlık alanına önem vermişlerdir. Uygurlar döneminde de pozitif tıp mistik tıp anlayışına göre daha fazla gelişmiş ve usta çırak ilişkisi ile tabiplik eğitimi devam etmiştir (Arıkan, 2014: 3). Selçuklular döneminde bedelinin ödenmesi şartıyla erişilebilecek sağlık hizmetleri ve yoksul halka yönelik de Vakıf Tıp Okulları ve Hastaneleri kurulmuştur. Yine savaş zamanı develerden oluşan gezici hastaneler oluşturulmuştur. Selçuklu döneminden sonra Osmanlı döneminde ise sistemli bir sağlık uygulamasına geçilmeye başlanmıştır. Mevcut vakıf hastanelerini koruyan Osmanlı Devleti ek olarak başka hastaneler de açmıştır. Fatih Sultan Mehmet 15. yüzyılda hekimbaşı kurulunu oluşturarak sarayda yaşayanların sağlık durumlarıyla ilgilenilmesini, hekimlerin bilgilendirilmesini amaçlamış ve hatta hekimlik görevi için uygun görülmeyenlerin hekimliklerinin ellerinden alınması adına çalışmalar yapmıştır. Hekimbaşının talebi üzerine de Avrupa tarzı eğitim gören bir orduya ve hekimlere ihtiyaç duyulduğu yönünde Şeyhülislamın fetva vermesi ile 14 Mart 1872 yılında Tıphane kurulmuştur. Hekimlere yüksek ücretler verilse de sonrasında artan enflasyon ile hekim ücretleri artırılamamış ve hekimlere para karşılığı hasta bakma hakkı verilmiştir. Bununla birlikte de eskiden bu yana süregelen hasta ve hekim arasında bir bağ oluşturulmuştur (Bulut, 2015: 111-112). Kanuni Esasi’de sağlık hakkına ve bu konuya ilişkin kavramlara yer verilmemiştir. 1876 Anayasası’nda ise kişisel özgürlükler ve mesken dokunulmazlığına yönelik bazı düzenlemeler yer almıştır (Er, 2011: 44).

Osmanlı döneminde hayır kurumları aracılığıyla da yoksul halka sağlık hizmeti sunulmuş; ancak bu çalışmalar sadece İstanbul, Bursa, Edirne, Kayseri ve Selanik gibi

büyük illeri kapsamıştır. Sağlık etkinliklerinin yanı sıra, besin kontrolü, temiz suya erişim gibi sosyal olanaklar da devlet eliyle sağlanmış olsa bile bu da büyük illerle sınırlı kalmış ve toplumun tamamına yayılamayan hizmetler zaten devletin asli görevi olarak da o dönemlerde görülmemiştir. Bunun sonucunda da salgın hastalıklar gibi önemli konularda halk tıp merkezlerinden ziyade alternatif yöntemlere yönelme eğiliminde olmuştur. 19. yüzyıla kadar bu şekilde devam eden sistemde Osmanlı Devleti her konuda olduğu gibi sağlık alanında da Batı’yı örnek almaya başlamıştır (Akdur, 1999: 392).

1. 2. Cumhuriyet Sonrası Dönem

1923 yılında Cumhuriyet kurulduktan sonra sağlık alanında düzenli çalışmalar yapmak adına girişimlerde bulunulmuştur. Bu kapsamda Cumhuriyet öncesi dönemde olduğu gibi büyük illeri kapsayan sağlık politikalarının aksine tüm yurdu kapsayan planlamalar gerçekleştirilmiştir. Köyler de dahil olmak üzere tüm ülkedeki doktorlar, hemşireler, ebeler ve diğer sağlık personeli eğitilmiş ve örnek olarak da Numune Hastaneleri kurulmuştur. O dönemde sık sık rastlanan bulaşıcı hastalıklar için ise Hıfzısıhha Okulu ve Enstitüsü açılmıştır (Bulut, 2015: 113). Türkiye Büyük Millet Meclisi’nin kurulduğu ilk yıllarda sağlık alanına yönelik ciddi çalışmalar yapılmış ve Doktor Adnan Adıvar ilk sağlık bakanı seçilerek bazı çalışmalarda bulunmuştur. Bu amaçla o dönemde sağlık alanında yapılacak düzenlemelere yönelik hiçbir kanun olmadığından günümüzün sağlık sisteminin alt yapısını oluşturacak kanunların çıkarılmasını sağlamıştır (Akdur, 2008: 62).

1923-1938 yıllarını Atatürk dönemi olarak adlandıracak olursak bu dönemde sağlık kapsamında 13 yasa, 6 tüzük ve yönetmelik yürürlüğe girmiştir. Aynı zamanda 1921 yılında Sağlık Bakanlığı görevine getirilen Dr. Refik Saydam da sağlık alanındaki çalışmaların tüm yurda yayılması amacıyla elinden geleni yaparak illerde valiye bağlı Sağlık Müdürleri, ilçelerde kaymakama bağlı danışmanlar atamış ve hükümet tabibi örgütlenmesi aracılığıyla da hizmet sunulmasını gerçekleştirmiştir (Bulut, 2015: 113). 1921 Anayasası 11. madde içeriğinde “…..Sıhhiye…. işlerinin tanzim ve idaresi vilâyet Şuralarının salahiyeti dahilindedir.” ifadesi ile sağlıkla ilgili ilk düzenlemeye anayasa kapsamında yer verilmiştir (Yeginboy ve Sayın, 2008: 2). 1923 yılına gelindiğinde tüm

ülkede 344 hekim, 60 eczacı, 560 sağlık memuru ve 136 ebe sayısı mevcutken 1935 yılında bu üç kattan fazla artmıştır (Bulut, 2015: 114).

1924 Anayasası’nda sağlık ile ilgili herhangi bir düzenleme yapılmamıştır. Sadece 17 Şubat – 4 Mart 1923 tarihleri arasında gerçekleştirilen 1. İzmir İktisat Kongresi’nin ilk oturumunun kapanış maddelerinde sağlık kavramı ilk defa ele alınmış ve şu şekilde ifade bulmuştur: “Birçok savaşlar ve zorunluluktan dolayı azalan nüfusumuzun artması ile beraber sağlıklarımızın, hayatlarımızın korunması en birinci amacımızdır. Türk; mikroptan, pis havadan, salgından ve pislikten çekinir, bol ve saf hava, bol güneş ve temizliği sever. Ata mirası olan binicilik, nişancılık, avcılık, denizcilik gibi beden eğitiminin yayılmasına çalışır. Hayvanlarına da aynı dikkat ve özeni göstermekle beraber cinslerini düzeltir ve sayılarını çoğaltır.” (Yeginboy ve Sayın,

2008: 2). 1938 yılına gelindiğinde 13 yasa ve 2032 maddeden oluşan 22 tüzük ve yönetmelik yürürlüğe girmiştir ve hemşirelik, eczacılık, Türk Tabipler Birliği, Hastane Yönetimi gibi konular da yasa içerisinde yer almıştır. 1945 yılında ise işçilerin sağlığı ve güvenliğine yönelik bir kanun yürürlüğe girmiştir (Bulut, 2015: 114).

Doktor Refik Saydam Dönemi’nden sonra sağlık bakanlığı görevine Doktor Behçet Uz getirilmiş ve 1946-1950 yılları arasında görev yapmıştır. 1946 yılında 9. Milli Tıp Kongresi yapılmış ve “Birinci On Yıllık Sağlık Planı” yürürlüğe sokulmuştur. Bu çalışma ile tüm sağlık hizmetlerinin entegre olarak yurda yayılması ve merkezi hükümet görev ve sorumluluklarına getirilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca bu plan ile ülkenin 7 sağlık bölgesine ayrılarak her bölgenin örgütlenmesi yeterli görülmüştür. Bu kapsamda her 40 köy için 10 yataklı sağlık merkezi ve 2 hekim ile birlikte bir de ebe, sağlık memuru ve bir ziyaretçi hemşire olması öngörülmüştür. Koruyucu ve tedavi edici hizmetleri birlikte yürüten bu sağlık merkezlerinin kurulması tamamlanınca bir de bölgede tıp fakültelerinin açılması amaçlanmıştır (Dirican, 1970; akt. Akdur, 2008: 64). Demokrat Parti Dönemi’nin yaşandığı 1950’li yıllarda hastanelerin yönetimi tek bir merkezde toplanmaya başlanmış ve hastanecilik merkezi hükümetin görev ve sorumluluğuna verilmiştir. Bu kapsamda tüm yurtta hastane sayıları artmaya başlamıştır; ancak bu tarihten sonra liberal politikaların gündeme gelmeye başlamasıyla her sektörde olduğu gibi sağlık sektöründe de yavaş yavaş özelleştirmeler başlamış; böylece de ülkede yayılan hastane sayısında bir azalış meydana gelmiştir. Tüm bunların sonucu olarak da halkın sağlık talepleri karşılanamayınca SSK hastaneleri gibi sağlık

hizmetleri üreten kuruluşlar kurulmuştur. Bunun arkasından KİT’ler de kendi sağlık merkezlerini kurmaya başlamıştır (Akdur, 2008: 65).

1960’li yıllarda Türkiye, İnsan Hakları Beyannamesini imzalayarak “Sağlıklı doğup sağlıklı yaşamanın insan hakkı olduğu ve bunu sağlamanın da kamu görevi olduğu” anlayışını kabul ederek Dünya Sağlık Örgütü doğrultusunda bir düzenlemeye gitmiştir (Bulut, 2015: 115). 1961 Anayasası’nın 3. Bölüm VII. Kısım 49. maddesinde:

“Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir. Devlet, yoksul veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirleri alır.” şeklinde belirtilmiştir.

1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun ile yeni bir döneme geçilmiş ve koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmiştir. Bu süreçte sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ikinci plana atılmış ve 1961-2003 yılları arasında gelişerek ilerleyen sağlıkta özelleştirme politikaları Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sürekliliğini devam ettirmiştir. 224 sayılı Kanun’un kabulü ile sağlığın bir insan hakkı olduğuna vurgu yapılmış ve o dönemde Nusret Fişek’in de katkılarıyla sağlık ocakları kurularak sağlık sektörü halkın ulaşımına yaklaştırılmıştır. Başka ülkelerin sağlık politikalarını inceleyerek en iyiye ulaşmayı hedefleyen Nusret Fişek sosyalleştirmeye yoğunlaşarak en mantıklı sağlık politikası için çalışmalarını sürdürmüştür. 1980 sonrası özelleştirme politikaları ile sağlık kavramının içi boşaltılmaya başlamış ve sosyalleştirme kavramından uzaklaşılmıştır (Kurt ve Şaşmaz, 2011: 23).

1. 3. Neoliberal Politikalar

Temelinin 1970’li yıllara dayandığı ancak 1980’li yıllarda etkisini göstermeye başlayan neoliberal politikalarla birlikte sağlık alanı da farklı bir boyuta ulaşmıştır. 24 Ocak 1980 kararları ile özelleştirme dönemi başlamış ve 1961 Anayasası’nın aksine 1982 Anayasası’ndaki sağlık tanımlamalarında da değişiklikler yaşanmıştır (Akdur, 2008: 66). Bu kapsamda 1982 Anayasası’nın 17. maddesinde yaşama hakkına yönelik bir düzenlemeye gidilmiştir ve: “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz. Kimseye işkence ve eziyet yapılamaz; kimse insan haysiyetiyle bağdaşmayan bir cezaya veya muameleye tabi tutulamaz.”

denilmiştir. 1982 Anayasası’nın 56. maddesinde ise: “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.”

ifadesi yer almıştır.

1980’li yıllarda başlanmış olsa da 1990 sonrasında eğitim ve sağlık alanlarında meydana gelen piyasalaştırma çalışmaları Dünya Bankası ve IMF tarafından Türkiye’ye empoze edilmiştir. Devleti, devlet eliyle yürütülen programları küçültmeyi hedefleyen bu çalışma piyasayı tamamen özel sektöre açarak devletin ekonomi üzerindeki aktif rolünü sıfırlamayı planlamıştır. 2000’li yılların ortalarına doğru da ikinci kuşak bir özelleştirme kapsamında çalışmalar yapılmış ve sağlık da bu çalışmalardan en çok etkilenen alanlardan biri olmuştur (Sönmez, 2011: 33). Dünya Bankası’nın kredi desteği ile merkeziyetçi bir yapıda bulunan ve çok da etkili olmadığı iddia edilen sağlık sektörü “Sağlıkta Dönüşüm Programı” adı altında değişikliğe uğratılmıştır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı’nın yapısı yeniden oluşturulmuş, Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulaması getirilmiş, sağlık hizmet sunumu yeniden yapılandırılmış, e-sağlık sistemi kurularak özelleştirme kapsamındaki temel politikalar gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Sonrasında ise aile hekimliği uygulamasına geçilerek birinci basamak olarak kabul ettiğimiz sağlık hizmetlerinin yapısı değiştirilmiştir (Ataay, 2005; akt. Erençin ve Yolcu, 2008: 124). Kısaca, dünyada değişen politikalara bağlı olarak Türkiye’de de sağlık sistemi ile birlikte birçok alan neoliberal politikalar sonrasında özelleştirmelerle birlikte yeni uygulamalara ayak uydurmaya başlamış ve bu bağlamda çeşitli değişiklikler yaşanmıştır. Bu değişiklikler ilerleyen bölüm ve başlıklarda daha ayrıntılı ve kapsamlı olarak incelenecektir.