Tarihçe ve Patogenez

Obstetrik brakial pleksus paralizisi (OBPP) kavramı 1779 yıllında ilk olarak Londra’lı bir doğum hekimi olan William Smelie⁶ tarafından tarif edilmiştir. Smelie yüz gelişi ile doğan ve bilateral kol paralizisi tespit edilen bir çocukta doğum sonrası birkaç gün içinde bulguların gerilediğini göstermiştir. Daha sonra 1881 yılında Danyau⁷ doğumundan hemen sonra ölen bir bebeğe yaptığı otopside brakial pleksus bölgesinde kanama tespit etmiş, fakat pleksusta kök kopması (rupture) olmadığını göstermiştir.

Duchenne de Boulogne ⁸ 1872 yılnda yayınladığı kitabının 3. baskısında omuz distozisi sonucunda üst brakial pleksus yaralanması gelişen 4 çocuktan bahsetmiş ve yaralanmanın traksiyon sonucu olduğunu belirtmiştir. Obstetrik brakial pleksus felci olan çocuklarda görülen tipik postür olan omuz adduksiyonu, dirsekte hafif fleksiyon, ön kol pronasyonu ve elbileği ve parmakların fleksiyonunu ilk olarak tarif etmiş ve buna “Porter’s tip” yani bahşiş isteyen el tanımını kullanmıştır. Erb 1874 yılında erişkin bir hastada daha önce Duchenne’nin tarif ettiği vakalara benzer özellikler gösteren C5 ile C6 köklerinin birleştiği bölgeye isabet eden tipik üst brakial pleksus yaralanmasını ilk olarak tarif eden kişidir. Elektrik stimulasyonu ile supraklavikular bölgede trapez kası önünde C5 ile C6 köklerinin birleştiği en yüzeyel bölgeye isabet eden bir nokta tespit etmiş (Erb noktası) ve bu noktaya parmaklar ile uygulanan bası, koltuk altı traksiyonu veya bu bölgede oluşan hematomun basısı sonucu brakial pleksus lezyonunun oluştuğunu öne sürmüştür⁵.

August Klumpke Dejerine⁹ 1885 yılında aynı taraf servikal sempatik sistemin tutulumunu işaret eden bulguların da (Horner Sendromu) eşlik ettiği alt brakial pleksus köklerini (C8-T1) tutan yaralanmayı tarif etmiştir.

1903 yılında Thornburn¹⁰ yaralanmanın brakial pleksusta aşırı gerilme veya rüptüre bağlı olduğunu tarif eden ilk kişidir. Engelhard¹¹ Thornburn’nün varsayımını araştırmak amacıyla ölü fetuslar üzerinde çeşitli geliş pozisyonları ve asiste doğum uygulamaları gerçekleştirerek brakial pleksustaki yaralanmaları araştırmıştır. 1906 yılında doktora tezinde OBPP’ye neden olan yaralanmaların yalnızca doğum sırası pleksusun aşırı gerilmesi sonucu geliştiğini vurgulamıştır.

Özellikle baş gelişi doğumlarda ön omuz doğrulurken fetal başın güçlü aşağı doğru traksiyonu ve makad doğumlarda vücudun aşırı laterale doğru hareketinin bu travmanın gelişiminde rol

oynadığını belirtmiştir (Şekil 2.11). 1979’da Metaizzeau¹², 1995’de Ubach ve Slooff¹³ yaptıkları çalışmalar ile onun bulgularını desteklemişlerdir.

Etyolojide kabul edilen ana mekanizmalar, direkt (parmaklar veya kemik yapılar arasında) veya indirekt (enstrumanlarla) kompresyon ve traksiyondur. Bazı yazarlar tarafından infeksiyöz veya iskemik olaylar etken olarak tarif edilirken, literatürde invitro postural anomalilere bağlı gelişen konjenital malformasyonların da eşlik ettiği bazı vakalar sunulmuştur¹⁴¹⁵. Hatta 1992 yılında American Journal of Obsterik Gyneocology dergisinde yayınlanan bir yazıda OBPP’si olan hastalar doğum sırasındaki travmaya bağlı gelişen vakalar ve intrauterin hayatta postür bozukluğuna bağlı gelişen vakalar olmak üzere iki gruba ayrılmıştır^16,. Fakat intrauterin postür bozukluğuna bağlı gelişen OBPP teorisi günümüzde pek desteklenmemektedir. Yenidoğanlarda sinir yaralanması sonrası denervasyon erişkinlerden çok daha önce başlamaktadır.

(A) (B)

Şekil 211: (A) Baş gelişi doğumda brakial pleksus yaralanması mekanizması. (B) Makad gelişi doğumda brakial pleksus yaralanması mekanizması.

Yaklaşık 4-5 gün sonra EMG bulguları saptanmaktadır. Bu nedenle intrauterin malpozisyon teorisinin doğruluğunu tespit etmek için doğum sonrası ilk günler içinde EMG yapılmalıdır. Bunu gerçekleştirmek ise pek mümkün olmamaktadır¹⁷.

Gilbert ve arkadaşlarının 1990 yılında yayınladıkları çalışmada 1977 ile 1988 yılları arasında takip ve tedavi edilen 1000 vakanın çoğunda travma etyolojik neden olarak saptanırken, bu seride yer alan en az bir vakada sezaryan sonrası OBPP gelişmiş ve 4 vakada da yapılan cerrahi eksplorasyon sonrası konjenital orijini destekleyen servikal kök aplazisine bağlı OBPP tespit edilmiştir¹⁸.

OBPP ile erişkinlerde görülen brakial pleksus paralizisinin meydana gelme mekanizmaları aynıdır; Traksiyon (Çekilme ile gerilme). Fakat obstetrik brakial pleksus yaralanmalarında traksiyon kuvvetinin enerji hızı daha azdır. Bu nedenle tam olmayan kopma, nöropraksi ve

aksonotimesis tarzındaki yaralanmalara, yetişkinlerde daha sık görülen kopma (rupture) ve kök ayrılmalarından (avulsion) daha fazla rastlanır. Obstetrik yaralanmalarda tam kök kopması gelişse bile sinir uçları arasındaki mesafe daha kısadır ve cerrahi müdahale olmadan rejenerasyon mümkün olabilir. Çoğu OBPP’si olan hastada Erb tipi paralizi saptanır ve yaralanma çoğunlukla supraklavikülerdir. Erişkinlerde ise üst ve orta trunkusları tutan nöromalar sıktır.

Spinal sinirler intervertebral foremende horizontale yakın seyrederler. Foremenden çıkarken son tutunma noktası olan transvers vertebral çıkıntıdan ayrıldıktan sonra spinal sinir açısını değiştirir ve daha vertikal bir açı kazanır. C5 spinal sinirinin frontal planda vertikal düzlem ile yaptığı açı ortalama 138° iken diğer spinal sinirler için bu açı distale gittikçe azalır ve T1 spinal siniri için ortalama 85°’ye kadar düşer¹⁹. Spinal sinirin bu Z şeklindeki seyri spinal kökü traksiyona duyarlı hale getirir. Alt köklerde kök ayrılmasının üst köklere nazaran daha fazla olmasını bu anatomik özellik açıklar.

Kök ayrılmasının santal mekanizmasında zor doğum sırasında kranyuma uygulanan lateral deviasyon üst trunkus düzeyinde gerilmeye neden olurken, uygulanan aksiyel traksiyon ise transversoradiküler ligamentler ve omurilik arasında gerilmeye neden olur ve omuriliğin yer değiştirmesi sinir kökünün ayrılmasına neden olur (Şekil 2.12) ²⁰.

Şekil 212: Kök ayrılmasının santral mekanizması (Sunderland 1991)

Çapraz innervasyon (Cross innervation) özellikle omuz ve dirsekte birden fazla kasta anormal eş zamanlı kasılmalarla karakterize bir durumdur. Tam spontan iyileşme gösteren vakalarda bile bu eş zamanlı kasılmalar (Co-contraction) ekstremite fonksiyonlarını kötü yönde etkiler. Bu nedenle çocuk büyüdükçe bazı kalıcı deformiteler gelişebilir ve bu deformiteleri düzeltmek için sekonder cerrahi girişimler gerekebilir. OBPP’si olan hastalarda özellikle üst ve orta trunkusların innerve ettiği kaslar arasında çapraz innervasyon sık görülür. Erişkinlerde ise çapraz innervasyon

yalnızca üst trunkusu tutan primer veya kısa sinir greftleri ile onarım yapılan penetran yaralanmalarda görülür.