Tahakkuk Esaslı Devlet Muhasebesi İle Getirilen Yenilikler

O processo todo que originou o SUS deve ser destacado neste momento no sentido de entender como hoje está organizada a política de saúde no Brasil e como se reflete no Estado do Pará, considerando os pressupostos até aqui desenvolvidos.

6_{Atualmente, na região do Bico do Papagaio, tendo Marabá como cidade-pólo, possui um grande}

parque agromineral voltado para a exportação, é onde estão situadas as Reservas de Carajás e o maior número de latifúndios, é onde há a maior concentração de conflitos fundiários no Brasil, já estando essa violência mais controlada, se comparada há décadas atrás. A região não pára de receber migrantes, principalmente nordestidos empobrecidos, visando empregos simples e sub- empregos, e fazendeiros sulistas emergentes visando a aquisição de terras para o empreendimento do agronegócio. Existe a previsão que serão mais um milhão nos próximos três anos, uma situação preocupante. Ainda com muitos conflitos no campo e dominada por uma elite aristocrática ligada à terra, essa região está quase toda devastada.

No final dos anos de 1970 e início dos anos de 1980, o movimento transformador na área de saúde surgiu e articulou-se dentro de um cenário muito bem definido: a política de saúde, então, hegemônica, era a da mercantilização da medicina sob o comando da Previdência Social. O movimento sanitário representava um pensamento contra-hegemônico que objetivava a transformação do sistema vigente, marcado pela dicotomia das ações estatais, pela predominância da compra dos serviços privados, pela modalidade hospitalar de atendimento e pela corrupção normatizada da forma de pagamento, conhecida como Unidade de Serviço (US) (ESCOREL, 1998, p. 51).

Durante todo o processo de modificação da abordagem da saúde, várias correntes se juntam como protagonistas. O movimento estudantil teve um papel fundamental na propagação das ideias e fez com que diversos jovens estudantes começassem a se incorporar na nova maneira de ver a saúde. Esse movimento penetra também nos Conselhos Regionais, no Conselho Federal de Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a ser renovadas. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), em 1976, também é importante na luta pela reforma sanitária. A entidade surge com o propósito de lutar pela democracia, de ser um espaço de divulgação do movimento sanitário, e reúne pessoas que já pensavam dessa forma e realizavam projetos inovadores (ESCOREL, 1998).

O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no País em função da reforma sanitária italiana. Foi usado para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abrangiam apenas o sistema, mas todo o setor da saúde, introduzindo uma nova ideia na qual o resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da população. No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma denominação específica. Era um conjunto de pessoas com ideias comuns para o campo da saúde (ESCOREL, 1998). Considerado o “eterno guru da Reforma Sanitária”, Sérgio Arouca costumava dizer que o movimento da reforma sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta contra a ditadura.

Quando a ditadura chegou ao seu esgotamento, o movimento já tinha propostas. Assim, esse movimento conseguiu se articular em um documento chamado “Saúde e Democracia”, que foi um grande marco, e que seria enviado para aprovação do Legislativo.

Entre os resultados do movimento pela reforma sanitária, tem-se a conquista da universalização na saúde (o princípio constitucional que estabelece que todo brasileiro tenha direito à saúde), definindo com clareza o dever do Estado e a função complementar da saúde privada; a ideia de que a saúde deve ser planejada com base nas conferências; a formalização dos Conselhos de Saúde como parte do SUS, tendo 50% de usuários; e a formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgânica nº 8.080.

O fato marcante e fundamental para a discussão da questão saúde no Brasil ocorreu concretamente na preparação e realização da 8ª. Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que reuniu, pela primeira vez, mais de quatro mil pessoas, das quais 50% eram usuários da saúde. A partir da conferência, desenvolveu-se o movimento pela emenda popular, a primeira emenda constitucional que nasceu do movimento social. Esse é considerado o maior sucesso da reforma sanitária.

A 8ª. Conferência, numa articulação bem diversa das anteriores, não contou com os setores empresariais da saúde, isso ocorreu em protesto contra o princípio da conferência, que se fundamentou no conceito de saúde como direito do cidadão e dever do Estado. O relatório final foi divulgado amplamente entre os participantes e delegados. O conceito de saúde e a necessidade de reestruturação do setor, com a criação do SUS, que efetivamente representasse a construção de um novo arcabouço institucional separando saúde de previdência, com estatização progressiva através de uma ampla Reforma Sanitária, foram avanços na perspectiva de acumular forças para a efetivação dessa reforma (RELATÓRIO FINAL DA 8ª. CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, apud BRAVO, 1996).

Segundo Bravo (1996, p. 81), o texto aprovado na Constituinte, com relação à saúde, após vários acordos políticos e pressão popular, atende em grande parte às reivindicações do movimento sanitário, prejudica os interesses empresariais do setor hospitalar e não altera a situação da indústria farmacêutica. Entre as diretrizes políticas consolidadas pela Constituição Federal, no cenário nacional, estão os

fundamentos de uma radical transformação do Sistema de Saúde Brasileiro. O que levou os constituintes a proporem essa transformação foi o consenso na sociedade quanto à total inadequação do sistema de saúde. Desta forma, o SUS significa dizer que: “É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da Administração Direta e Indireta e das Fundações mantidas pelo Poder Público”, e complementarmente “... pela iniciativa privada” (BRASIL, 1990a).

O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde, estabelecida pela Constituição de 1988, e, posteriormente, às leis que a regulamentam. O SUS, de acordo com as suas diretrizes, há que ser entendido em seus objetivos finais: dar assistência à população baseada no modelo da promoção, proteção e recuperação da saúde. Estes meios, regulamentados em lei e orientados pelos princípios organizativos da descentralização, regionalização, hierarquização, resolutividade, participação social e complementaridade do setor privado, devem constituir-se em objetivos estratégicos que dêem concretude ao modelo de atenção à saúde desejada (CONSAUDE/SUS, 2006).

As doutrinas que regem este sistema, de acordo com as diretrizes do SUS, são: a Universalidade ‒ todas as pessoas têm direito a atendimento –; Equidade ‒ todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme as suas necessidades ‒; e Integralidade ‒ as ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para prevenção e a cura. Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral, submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. Equidade7 em saúde supõe que idealmente toda pessoa deva ter oportunidade justa para alcançar seu potencial pleno de saúde e, mais pragmaticamente, que ninguém deve ser desfavorecido em alcançar seu potencial se isto puder ser evitado.

7_{Para Vieira, o chamado neocontratualismo de John Rawls, sustenta-se na hipótese da “posição}

original” de igualdade, fundamenta duas atitudes diferentes: “De um lado concede-se a todos a igualdade distributiva, na liberdade, no poder, na propriedade privada, na segurança pessoal ou social etc”. De outro modo, são aceitas as desigualdades sociais, econômicas e culturais, consideradas justas, caso favoreçam todos e, principalmente, “os menos privilegiados da sociedade” (VIEIRA, Evaldo. Os direitos e a política social. São Paulo: Cortez, 2007. p. 123).

Destaque se faz ao princípio da universalização, que foi consagrado pelo SUS, como expressão de uma tendência das políticas sociais buscarem o aprofundamento do acesso igualitário de todos aos serviços de atenção à saúde. Com isso, o movimento pela Reforma Sanitária buscou justificar os princípios norteadores de um sistema de saúde universal, equânime e igualitário. A argumentação em defesa da universalização e descentralização foi considerada a saída para a solução de problemas presentes no sistema nacional de saúde, existente antes da promulgação da Constituição Federal de 1988. Esta caracterização toma um significado particular ao apresentar uma proposta de operacionalização da política centrada no mote “como fazer as coisas acontecerem”, ou seja, trazer para o planejamento, a execução e o controle das ações em saúde. Este sistema propõe a descentralização, com a garantia de que o município é a instância responsável pela execução da política, sem que a União e o Estado fiquem isentos de participação na sua implementação, bem como o atendimento integral com prioridade para atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais, e a participação da comunidade.

Na atualidade, nos fóruns da categoria profissional de Serviço Social, em particular, vem sendo intensificado o debate acerca do desafio da implementação de políticas públicas, em especial as relacionadas à área de saúde, em uma conjuntura em que prevalece a relativa centralidade do mercado como regulador da economia. A lógica do mercado exige que os bens sejam transformados em mercadorias. Assim, bens e serviços sociais, como os de saúde, acabam sendo apropriados privadamente, o que resulta no agravamento do acesso desigual. Em função disso, o Sistema de Saúde Pública no Brasil hoje padece de vários problemas: desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços; ineficiência nos gastos; explosão dos custos, decorrente da disponibilidade de novas tecnologias; insuficiência de recursos financeiros para a saúde; e as iniquidades das ações e dos serviços de saúde (CRISTO, 2004).

A questão central se refere à constatação de que a oferta dos serviços de saúde não corresponde à grande demanda. As esperas por um leito, por uma consulta especializada, são algumas das dificuldades que os usuários dos serviços de saúde vêm enfrentando no setor público. Uma outra dificuldade é o mau atendimento por parte de alguns trabalhadores, em que pese tanto as limitações

quanto as condições de trabalho enfrentadas por estes. Por outro lado, a rede de serviços do SUS está organizada de forma regionalizada e hierarquizada, o que permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de uma área delimitada, e favorece ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade. O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam serviços de saúde. Este nível deve resolver 80% dos problemas nas Unidades Básicas de Saúde e os programas ligados a ela como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Estratégia Saúde da Família (PESF), e é a que mais acumula os problemas acima citados, além de atender os vários programas da rede: Hanseníase, Tuberculose, Saúde Mental, da Mulher, da Criança, do Idoso. O nível secundário deve resolver 15% dos problemas de saúde através dos Centros de Especialidades. Os que não forem resolvidos a este nível devem ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica. No nível terciário de atenção à saúde estão os hospitais de referência que devem resolver os 5% restantes dos problemas de saúde (CONSAUDE/SUS, 2006).

No Pará, os dados do IBGE de 1992 e 1999, apontavam que 81,50% dos estabelecimentos de saúde eram unidades sem internação e as unidades de serviço de apoio diagnóstico somavam 80, representando 4,28% do total de unidades de saúde do Estado. Existiam, ainda, sete municípios que não dispunham de nenhum tipo de estabelecimento de saúde. No Pará, encontrava-se um dos menores percentuais de leitos ofertados na região: 1,8 por mil habitantes – abaixo do Acre, de Rondônia, de Roraima e do Tocantins (IBGE, 1999).

Um dos maiores problemas do atendimento público de saúde no Estado, nos anos de 1990, era a alta concentração dos meios de diagnósticos nos pólos regionais e das unidades de urgência, emergência e alta complexidade na zona metropolitana de Belém, o que impossibilitava o acesso à maioria dos usuários, em virtude das longas distâncias e dos acidentes geográficos próprios da realidade da região e do Estado.

Informações da Secretaria Executiva de Saúde Pública do Pará (SESPA) davam conta de que em 2000 estariam sendo construídas 32 Unidades Básicas de Saúde, o que pode ter melhorado os serviços em quase 40 municípios que não possuíam esta modalidade de atendimento (adiante verificar-se-á o atual quadro dos equipamentos de saúde no Estado) (COSEMS/PA, 2000).

Segundo dados do IBGE (2002), o Pará contava com: 1.649 estabelecimentos públicos de saúde; 104 estabelecimentos públicos de saúde com internação; 1.515 estabelecimentos públicos de saúde sem internação; 1.829 estabelecimentos de saúde que prestavam serviços ao SUS; 10.059 leitos disponíveis ao SUS. Para dimensionar melhor esse aspecto, o Estado do Pará estava com 6.970.586 habitantes. A sua capital, Belém, tem aproximadamente cerca de um milhão e trezentos mil habitantes, embora os números do Censo (IBGE, 2000) indiquem a segunda menor taxa de urbanização do país. Estes dados refletem bem em que condições estava, ou talvez ainda esteja, a saúde no Estado, ou seja, uma cobertura baixa para o número de habitantes que tem a região, o que se verificará mais adiante.

Neste sentido, a regionalização do SUS deve ser estratégia prioritária do Ministério da Saúde para garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais; promover a equidade e a integralidade da atenção; racionalizar os gastos e otimizar os recursos; e potencializar o processo de descentralização.

Segundo Gil, Licht e Yamauchi (2006), a regionalização contribui para a ampliação da participação comunitária e da democratização. Garante que os serviços de atenção primária respondam à necessidade dos usuários e sejam aceitos por eles. Proporciona a constituição de mecanismos mais adequados de supervisão e o controle. Favorece uma maior cobertura e entrega mais oportuna dos serviços e contribui para a flexibilização da gestão dos serviços e seu ajustamento às necessidades locais.

Outra discussão se faz sobre a descentralização, considerando o processo de regionalização, que, segundo Abrucio (2005), a descentralização foi acompanhada igualmente pela tentativa de democratizar o plano local. O autor afirma que embora esse processo seja desigual na sua distribuição pelo País e tenha um longo caminho pela frente, ele redundou em uma pressão sobre as antigas estruturas oligárquicas,

conformando um fenômeno em nossa história federativa. Surgiram novos atores, como os conselheiros em políticas públicas e líderes políticos, que não tinham acesso real à competição pelo poder. Também surgiram formas inovadoras de gestão, como o orçamento participativo.

As conquistas da descentralização não apagam os problemas dos governos locais brasileiros. São cinco as questões que colocam obstáculos ao bom desempenho dos municípios do país: a desigualdade de condições econômicas e administrativas; o discurso do “municipalismo autárquico”; a “metropolização” acelerada; os resquícios ainda existentes tanto de uma cultura política como de instituições que dificultam a accountability democrática e o padrão de relações intergovernamentais (ABRUCIO, 2005).

Conflitos e dilemas como esses revelam, em suma, que a temática da coordenação federativa tem como intuito ir além da dicotomia: centralização versus descentralização. Um recente estudo feito pela Organization for the Economic Cooperation and Development (OECD, 1997), com base em diversas federações, concluiu que:

Há tempos ocorrem debates sobre centralização ou descentralização. Nós precisamos agora estar dispostos a mover em ambas as direções – descentralizando algumas funções e ao mesmo tempo centralizando outras responsabilidades cruciais na formulação de políticas. Tais mudanças estão a caminho em todos os países (OECD, 1997, p. 13).

Segundo Abrucio (2005), o renascimento da federação brasileira com a redemocratização trouxe uma série de aspectos promissores, mas o Brasil também precisa enfrentar os crescentes dilemas de coordenação intergovernamental de acordo com as especificidades históricas de nossa realidade.