Tıbbi Hataların Raporlanması

Raporlamanın tarihçesine baktığımızda, sağlık hizmetleri ile sivil havacılık hizmetleri arasında birçok benzerlikler bulunmaktadır. Uygulanan faaliyetlerin yapısı gereği hizmet faaliyetlerinde “hatadan geri dönüş olmaması” ve “küçük hataların çok ağır sonuçları olması” gibi benzerlikler olduğu görülmektedir. Sivil havacılık alanında hataları engellemek için kullanılan ve olumlu sonuçlar doğuran bazı yöntemlerin, sağlık hizmeti veren sistemlerde uygulanması için bazı çalışmalar yapılmıştır. Sağlıkta kritik olayların araştırılması ilk kez anestezi alanında yapılmıştır (Polat, 2005; akt.: Turasan, 2010: 27).

Tıbbi hataları raporlamanın temel amacı, tecrübelerden faydalanarak öğrenmeyi sağlamak, sağlık kuruluşları tarafından belirlenen önemli olaylardan ders çıkarılmasını ve önlem alınarak, yeni hataların ortaya çıkmasına engel olmaktır. Raporların detaylı

olarak incelenmesi, temel problemlerin ve başarısızlıkların sebebini ortaya çıkararak yeni önlemlerin alınmasına yardımcı olur. Raporlama sisteminin ana görevi değişimi sağlayarak raporlardan elde edilen verilerin tüm personel tarafından paylaşılmasını sağlamaktır (Özata ve Aslan 2010:111).

Ayrıca mevcut hataların raporlanmasının yanında “ramak kala” olarak ifade edilen olayların bildirimi de son derece önemlidir. Ramak kala, çok yakın olmasına rağmen zarara sebep olmayan olaydır. Bu tür hatalar sağlık kuruluşlarında sık olarak meydana gelmektedir. Bu olayların saptanması, bildirilmesi ve engelleyici uygulamaların yaygınlaştırılması büyük önem taşımaktadır (İntepeler ve Dursun, 2012:131).

Tıbbi hataları raporlamada birçok engel bulunmaktadır. Sağlık çalışanların raporlama sürecinde bazı endişeleri bulunmaktadır. Bunlar imaj kaybı, malpraktis davaları, profesyonel disiplin, meslektaş suçlama ve kınamalarıdır (Gallagher et al., 2006; akt.: Gündoğdu, 2010: 16).

Akins ve Cole’un delphi tekniği kullanılarak yaptıkları araştırma sonucunda hata bildirimini etkileyen yedi sebep belirlemişlerdir. Bu faktörler aşağıdaki gibi sıralanmaktadır (Çiçek, 2012: 37-38):

a) Sistemde kaynakların dağıtımında hasta güvenliğini birinci olarak görememe: Hasta güvenliği sistemini kurma, düzenleme ve izlemeye, hasta güvenliği

sisteminin reorganizasyonuna, bilgisayara dayalı kayıtların oluşumuna yeterli kaynak ayırmama (Çiçek, 2012: 37-38).

b) Kaynak yetersizliği: Sağlık kuruluşlarının en önemli problemlerinden bir

diğeri de yetersiz personel çalıştırılması veya çalışanların aşırı iş yükünden kaynaklanmaktadır. Bundan dolayı çalışanlar, zaman yetersizliği ya da insan gücü eksikliği nedeniyle hasta güvenliğine gerektiği kadar önem verememekte; hata bildirimi için zaman ayıramamaktadır. Kâğıda dayalı hata bildirim sistemi kullanılıyorsa, daha fazla problem çıkmaktadır. Sağlık çalışanları hasta güvenliği konusunda kullanılan yeni uygulamaları öğrenme ve bu faaliyetler için zaman ayırmaya istekli davranmamaktadırlar (Çiçek, 2012: 37-38).

c) Hasta güvenliği teknolojisinin maliyetinin yüksek olması ve elde edilmesindeki zorluklar: Genellikle alt yapı eksiklikleri ya da kaynak yetersizlikleri

hasta kabulü, laboratuvar analizleri, faturalama işlemleri için gerekli olan elektronik sistemlerin varlığı bu kaynakların bazılarıdır. Hasta güvenliğini verimli hale getirmek için özellikle hastane otomasyon sistemleri birçok sağlık kurumunda bulunmamaktadır (Aydın, 2010: 26).

d) Değişime karşı direnç: Tıbbi hataların raporlanmasında ortaya çıkan

engellerin en önemlilerinden biri de sağlık çalışanlarının pek çoğunun hasta güvenliğine yönelik uygulamaları yaptıklarını savunmaları ve değişime ihtiyaç olmadığı düşüncesinin var olmasıdır (Çiçek, 2012: 37-38).

e) Suçlayıcı kültürün varlığı: Tıbbi hataların bildirimini engelleyici en önemli

etkendir. Sağlık sistemi içinde yer alan hiyerarşik yapılanmalar, kurumda standartların uygulamaya dönüşmemesi, hasta bakımında kendi başına kurallar belirleme gibi faaliyetler sistemde aksaklıklara neden olmaktadır. Dolayısıyla meydana gelen tıbbi hatalar sistemdeki eksiklikler acısından incelenmek yerine, olay kişisel boyutlara taşınmaktadır. Belirlenen herhangi bir hata sistemdeki eksiklik yerine personelin başarısızlığı olarak algılanmakta ve hatayı yapan birey cezaya çaptırılabilmektedir (Yıldız, 2010: 33).

f) Üst düzey yönetiminin hasta güvenliği konusunu anlamada ve uygulamada yetersizlikleri: Birçok sağlık kurumunda etkili liderlik yaklaşımı

bulunmamakta; stratejik planlamada ve hedeflerde hasta güvenliğine önem verilmemektedir. Hasta güvenliği stratejik planlaması, geliştirme faaliyetleri, hasta güvenliği öneminin anlaşılması ve desteklenmesi, yöneticilerin ve çalışanların yetkilendirilmesi için; sağlık bakım liderlerinin hasta güvenliği ve önemi konusunda eğitilmeleri zorunludur. Liderin hasta güvenliğine önem vermesi, hasta güvenliğini değerlendirmesi, yönetimin hasta güvenliği uygulamaları için yeterli bütçeyi ayırma ve desteklemesini sağlayacaktır (Çiçek, 2012: 37-38).

g) Hata konusunda sağlık çalışanlarının algıları, tutum ve davranışları, “olayın üstünü örtme” yaklaşımı: Örgütün kültürünü oluşturmak ve kurum kültürünü

benimsetmek en önemli etkendir. Kişileri suçlama-cezalandırma sistemi uygulayan kurumda hata yapan kişilerin hatalarını gizlemesine, hatalarını kabul etmeyerek hatalardan ders çıkarma konusunda eksiklikler yaşamasına neden olacaktır (Çiçek, 2012: 37-38).

Tıbbi hataların önlenebilmesi veya yol açacakları zararların en düşük seviyeye indirilebilmesi için raporlanmaları ve raporların tartışmaya açılmaları elzem

görünmektedir. Raporlamada ise sıkıntıların yaşandığı bilinmektedir. Bu sıkıntıların aşılabilmesi ve raporlama sayısının artırılması için bazı stratejiler geliştirilmiştir (Alcan vd., 2012:208):

a. Cezalandırmanın kullanılmadığının duyurulmasını ve bilinmesini sağlamak b. Bildirim yapanları ödüllendirmek,

c. Somut örneklerle meydana gelenler ve öğrenilenlerin sunulmasını sağlamak, d. Yapılan iyileştirmeleri paylaşarak çalışanların bakış açısının değiştirilmesine

yardımcı olmak,

e. Hasta güvenliği kültürünü oluşturmak için çalışanlara konunun anlatılmasını

sağlamak ve teşvik etmek,

f. Tıbbi hataların raporlanması için bazı uygulamaların yer alması

gerekmektedir. Bu uygulamalar aşağıdaki şekilde sıralanabilir (Gündoğdu, 2010: 16):

- Olay / hata bildiri formu

- Kaliteyi iyileştirme Hasta ve Çalışan Güvenliği Komitesi Kurulması - Hasta güvenliği tehdit eden bildiri formu

- Eğitimler

- Değerlendirmeler