Tıbbi beslenme tedavisi (TBT)

Diyabet yönetiminin en önemli unsurlarından biri olan tıbbi beslenme tedavisinin diyabet yönetimindeki önemi Amerikan Diyabet Derneği (ADA) tarafından belirlenmiş olup, her diyabetli bireyin kendi sağlık ekibiyle birlikte eğitim, öz yönetim ve tedavi planının belirlenerek bireye özgü beslenme düzeninin oluşturulması gerektiği önemle vurgulanmaktadır. Tıbbi beslenme tedavisinin (TBT) diyabet alanında bilgili ve tecrübeli bir diyetisyen tarafından hazırlanması büyük bir önem taşımaktadır (4, 59).

17

Glisemik kontrol, kan basıncı ve vücut yağ düzeyinin istenen düzeylerde tutulması, komplikasyonların önlenmesi veya geciktirilmesi, vücut ağırlığının istenen hedefe ulaşması amacıyla belirli porsiyon miktarı ile hazırlanan, çeşitli besin yoğunluğu bulunan sağlıklı bir beslenme modelinin hazırlanması gerekmektedir (4). Özellikle Akdeniz Diyeti, Hipertansiyonu Önlemede Diyet Yaklaşımları (DASH) ve bitkiye dayalı diyetlerin sağlıklı olduğu belirtilmektedir (23).

Tıbbi beslenme tedavisi, diyabetli bireyin günlük yaşam koşullarına uygun, uygulanabilir beslenme önerilerinin verilmesi ve uygulamaların düzenli olarak belirli aralıklarla takip edilmesidir. Tıbbi beslenme tedavisi birbirini izleyen dört aşamadan oluşmaktadır:

 Metabolik ve yaşam tarzı parametrelerini değerlendirme (beden kütle indeksi, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite durumu, psikososyal ve ekonomik durum),

 Hedef saptama (uygun biyokimyasal değerler, vücut ağırlığı kontrolü, öğün düzeni),

 Hedeflerin sağlanmasına yönelik eğitim verilmesi (bireysel eğitim, grup eğitimi),

 Klinik sonuçları değerlendirme (vücut ağırlığı, BKİ, APG ve HbA1c gibi biyokimyasal değerler, besin tüketiminin sorgulanması ve değerlendirilmesi) (60).

2.8.4.1. Enerji

Obezitenin sıklıkla görüldüğü T2DM bireylerde önerilen TBT’nin temel ilkesi glisemi, lipid ve kan basıncı hedeflerine ulaşabilmek için enerji alımının kısıtlanması, fiziksel aktivitenin artırılarak, obezitenin düzeltilmesi ve insülin direncinin azaltılmasıdır. Yapılan çalışmalarda ağırlık kaybının A1c değerleri üzerinde iyileşme sağladığı görülmektedir (61, 62). Haftada 0.5-1 kg veya daha az ağırlık kaybedecek şekilde hazırlanan uygulanabilir bir beslenme programı, metabolik kontrol için yeterli sayılmaktadır. Günlük doymuş yağ tüketimini azaltmak, az ve sık beslenmeyi sağlamak, düzenli egzersiz ve beslenme

18

alışkanlıklarında davranış değişikliği yapmak ve ılımlı bir ağırlık kaybı ile (%5-7) metabolik kontrolün sağlanabileceği belirtilmiştir (63).

2.8.4.2. Karbonhidrat

Diyabetli bireylerde karbonhidrat alımı ve alınan karbonhidratın oluşturduğu plazma glukoz yanıtı postprandiyal glukoz kontrolünün sağlanmasında önem taşımaktadır (64). Sağlıklı bir beslenme için gerekli olan tam tahıllar, sebzeler, meyveler ve düşük yağlı süt ürünlerinin içerdiği karbonhidratlar vitamin, mineral, diyet posası ve enerji açısından iyi kaynaklardır. Kan glukozu ve insülin konsantrasyonunun diyet karbonhidratına olan yanıtının düşük glisemik indeksli bir diyetle sağlanabileceği belirtilmektedir (4). Diyabetlilerin beslenme tedavisinde basit şekerler, kompleks karbonhidratlara oranla daha hızlı emildikleri ve hiperglisemiye neden oldukları için kısıtlanırlar bu nedenle diyette kompleks karbonhidratlara daha çok yer verilir. Kompleks karbonhidratın yanı sıra diyetin posa içeriği de önem taşımaktadır. Diyabetli bir bireyin diyetindeki posanın sağlıklı bir birey için önerilen miktar ile eşdeğer olması önerilmektedir (25-30 g/gün veya 14 g/1000 kkal/gün). Posa içeriği yükseltilmeden, karbonhidrat miktarının artırılması diyabetlilerde trigliserid ve LDL düzeyini artırabilir. Diyabetli bireyler için en uygun karbonhidrat miktarını ve türünü saptarken, kişinin beslenme alışkanlıkları, vücut ağırlığı, plazma glukoz, kolesterol ve trigliserid düzeyleri dikkate alınmalı ve enerjinin %45-65’ini sağlayacak şekilde olmalıdır (63).

2.8.4.3. Protein

Glisemik kontrolü sağlanan T2DM bireylerde proteinden oluşan glukozun genel sirkülasyonda yer almadığı ve bu nedenle proteinin plazma glukozunu değil insülin konsantrasyonunu yükseltebileceği belirtilmektedir (65). Normal renal fonksiyonu olan DM’lilerin protein alımını artırmalarını gerektirecek yeterli kanıt bulunmamaktadır. Diyabetli bireylerde yüksek protein alımı (%28-40) ile normal protein alımının karşılaştırıldığı bir çalışmada tedavi grubunun A1c düzeyinin azaldığı ancak glisemik kontrol üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı gözlenmiştir (66). Renal fonksiyonu normal olan diyabetli bireylerin günlük enerjiden gelen

19

proteinin %15-20 veya 1-1.5 g/kg/gün olması, böbrek hastalığı olan diyabetli bireylerin ise 0.8 g/kg/gün protein alması önerilmektedir (67).

2.8.4.4. Yağ

Diyabetli bireylerin toplam yağ alımı ile ilgili net bir bilgi bulunmamakla birlikte, Tıp Enstitüsü (IOM) toplam yağ alımının diyet enerjisinin %20-35’inden gelmesini önermektedir (68). Metabolik kontrolün sağlanması ve KVH riskinin azaltılmasında diyetin yağ çeşitlerinin toplam yağ miktarına göre daha önemli olduğu belirtilmektedir. Tekli doymamış yağ asitlerinden (MUFA) zengin Akdeniz diyetinin uygulanması, günlük enerjinin <%7’sinden gelen doymuş yağ, günlük <200 mg kolesterol alımı ve trans yağ asidinin kısıtlanması ile T2DM bireylerin glisemik kontrol ve KVH risk faktörlerinde iyileşme görülebilmektedir (63, 69). Bununla birlikte günlük 1.6-3 g bitki stenol ve sterol tüketiminin dislipidemisi olan diyabetli bireylerde total ve LDL kolesterolü azaltıcı etkisi olduğu saptanmıştır (4).

2.8.4.5. Vitaminler ve mineraller

İyi kontrollü, vitamin ve mineral yetersizliği bulunmayan diyabetlilerin suplementasyon kullanması için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Doğumsal defektleri önleyen folik asit ile kemiklerin korunması için gerekli olan kalsiyum dışındaki tüm vitamin ve minerallerin yüksek dozlarının potansiyel toksik etkileri nedeniyle, diyabetli bireyler vitamin ve mineralleri doğal besin kaynaklarından yeterli miktarda tüketmeleri konusunda eğitilmelidirler (63). E ve C vitamini ile karoten gibi antioksidan desteğinin etkileri ve uzun süreli güvenirliği bilinmediği için önerilmemektedir. Glisemik kontrolü sağlamak amacıyla krom, magnezyum ve D vitamini desteğine ilişkin yeterli veri bulunmamaktadır (4).

Yaşlı, gebe ve emzikliler, katı vejetaryenler ve enerjiden çok kısıtlı diyet uygulayanlar ile mikronutrient metabolizmasını değiştiren ilaç kullananlar, metabolik olarak kontrol edilemeyen ve bakımı kötü olan diyabetliler için multivitamin destekleri gerekli olabilir. Diyabet Koruma Programı Sonuçları Çalışması (DPPOS)’na göre metforminin B12 vitamini eksikliğine neden olabileceği ve bu

20

yüzden hastaların belirli aralıklarla B12 vitamini düzeyinin kontrol edilerek anemi ve periferal nöropati açısından takip edilmesi önerilmektedir (70).

2.8.4.6. Sodyum

Sağlıklı bireylerde olduğu gibi diyabetlilerde de günlük sodyum alımı <2300 mg olarak sınırlandırmalıdır. Diyabet ve hipertansiyonu olan bireylerde sodyum alımının azaltılması (1500 mg/gün) ile kan basıncında azalma sağlandığı belirtilmektedir (4, 71).

2.8.4.7. Alkol

Alkolün glikoneogenezisi inhibe edici etkisi nedeniyle insülin veya oral hipoglisemik ajan kullanan bireylerde aç karnına alkol tüketimi ile hipoglisemi gelişebilmektedir (60). Glisemik kontrolü sağlanamayan, obez, lipid profili bozuk, pankreatit, dislipidemi, özellikle hipertrigliseridemisi olanlar veya nöropati, nefropati gibi komplikasyonları olanların alkol kullanması önerilmemektedir (4).

2.8.4.8. Tuz

Diyabetli bireylerde sıklıkla karşılaşılan durumlardan biri hipertansiyondur. Diyabet komplikasyonlarının %35-65’inin hipertansiyon kaynaklı olduğu düşünülmektedir (72). T1DM bireylerde, hipertansiyon genetiğe ve nefropati gelişimine bağlıdır. T2DM bireylerde ise obezite ve yaşla gelişmektedir ve böbrek fonksiyonları normal olan bireylerde gözlenmektedir. T2DM bireylerde hipertansiyon, insülin direnci ve hiperinsülineminin sodyum emilimi, sempatik sinir sistemi aktivasyonu ve kan damarları üzerindeki direkt etkileri aracılığıyla oluşmaktadır. Diyabetli bireylerin toplam vücut sodyum düzeyi ve damar çapındaki artışın yüksek kan basıncına neden olduğu belirtilmektedir. Bu hastalarda sodyumun kan basıncı ile pozitif ilişkisine bağlı olarak tuz tüketiminin kısıtlanması önerilmektedir (73, 74). Yüksek tuz tüketiminin kardiyovasküler hastalıklarda mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğuna dair çalışmalar da mevcuttur (75, 76).

21

Diyabetli bireylerde tuz tüketiminin azaltılması kan basıncının sirkadyan ritminde olumlu değişiklikler sağlayabilir. Bu nedenle TBT kapsamında bireylerin yeterli miktarda tuz tüketimi sağlanmalıdır (72).