Türkiye’de Kurumsal ve Ekonomik Önkoşulların Sağlanması

Sabe-se que os primeiros estudos com IC foram desenvolvidos no final da década de 50, na França. A aprovação para o uso clínico ocorreu em 1982, pela Food and Drug Administration (FDA), em pacientes adultos. Na década de 90 a inserção do IC em crianças foi aprovada pelo FDA nos Estados Unidos, e em 1990 o IC chegou ao Brasil. Trata-se de um recurso considerado eficaz para o tratamento das deficiências auditivas em casos nos quais os benefícios com amplificação sonora individual (AASI) convencional são limitados (Moret et al., 2007).

O IC é um dispositivo eletrônico que pode ser inserido unilateralmente ou bilateralmente em pacientes que tenham indicação cirúrgica conforme critérios (Nasralla et al., 2009) estabelecidos por equipes especializadas. É responsável por estimular diretamente o nervo auditivo propiciando a sensação de audição via estimulação elétrica no sistema auditivo. O modelo mais comumente utilizado é composto por uma parte externa e uma parte interna inserida cirurgicamente dentro da cóclea - orelha interna). Em alguns casos, para determinadas indicações, um conjunto de eletrodos podem ser inseridos nas vias auditivas neurais. O componente externo é composto por um processador de fala, o microfone, os cabos de transmissão e a antena externa transmissora. O dispositivo interno é constituído por uma antena interna, conectada à externa através de um ímã, e por uma unidade receptora estimuladora conectada ao feixe de eletrodos. O microfone capta o som gerando um sinal elétrico que é enviado ao processador de fala, onde será codificado e transmitido por radiofrequência ao componente interno por meio da antena. Os pulsos elétricos são enviados aos eletrodos

estimulando fibras nervosas específicas nas várias regiões da cóclea, promovendo assim a sensação da audição. Assim, o dispositivo oferece a possibilidade de captação do som do ambiente e sua conversão em um sinal elétrico (Costa et al., 2006; Moret et al., 2007; Bento et al., 2005; Bevilacqua et al., 2009).

A programação do dispositivo é realizada a partir de diferentes algoritmos oferecidos pelas diferentes empresas fabricantes. Diversos estudos (Coelho, 2011; Magalhães et al., 2012; Goffi-Gomez et al., 2012) tem sido realizados para detalhar o efeito de diferentes algoritmos de processamento sonoro. Diferentes regras prescritivas, estratégias de decodificação e outros parâmetros de programação são fatores relevantes envolvidos nos critérios adotados pela equipe de programação e reabilitação do paciente. Essa programação é reajustada esporadicamente pela fonoaudióloga responsável pela programação do dispositivo. Os algoritmos são reajustados com as medidas psicoacústicas conforme aumenta a capacidade do indivíduo em detectar, reconhecer, discriminar e responder com bom desempenho o estímulo sonoro.

As condições de processamento do sinal acústico, no caso do IC, tornam-se assunto cada vez mais discutido atualmente. Fabricantes dos dispositivos buscam aprimorar algoritmos que relacionam a codificação temporal e tonotópica dos sons nos processadores de fala visando oferecer melhores condições do usuário perceber e produzir as diferentes combinações entre os níveis segmentais e prosódicos do modo mais natural possível.

O uso funcional da audição residual nem sempre se apresenta diretamente relacionado às condições impostas pelo campo dinâmico auditivo. Identificaram-se, neste capítulo, a discussões atuais sobre as tentativas de desvendamento das relações entre audição e fala na clínica fonoaudiológica. De fato, para tais estudos, há de se considerar o desafio metodológico envolvido nos estudos com fala de crianças e sobretudo a complexidade e o dinamismo, envolvidos ao se considerar os múltiplos fatores que podem indicar o desfecho clínico (Pessoa et al., 2012).

Tradicionalmente os estudos fonéticos para descrição da fala de sujeitos com DA usuários de IC utilizam os fundamentos de base articulatória para entender os fenômenos da fala.

ouAchados articulatórios para descrição associada de dados acústicos, de sons vocálicos ou consonantais de sujeitos com DA, usuários de AASI e/ou IC, em relação aos formantes dos sons vocálicos, apresentam achados referentes à uma tendência à dispersão de medidas acústicas, que, quando organizadas em representação de trapézio acústico - nos quais os valores costumam apresentar-se mais dispersos ou em sobreposição - dificultam a caracterização precisa das vogais, especialmente as posteriores (Mendes, 2003; Serkhane et al., 2006). Tais achados indicariam uma dificuldade relacionada ao controle e precisão dos movimentos articulatórios na fala desses indivíduos. A imprecisão articulatória é pior em indivíduos usuários de AASI do que em indivíduos usuários de IC (Horga & Liker, 2006), e ainda, em comparação com crianças com a mesma idade e ouvintes. Mesmo a voz do sujeito com DA e usuário de IC se diferem acentuadamente, sobretudo em variações de intensidade e características dos formantes, além de diferenças em aspectos de duração e ritmo (Perrin et al., 1999).

A atenção aos dados referentes ao formante 3 (F3), além de achados sobre a largura e a intensidade de banda, têm trazido importantes inferências acerca da configuração do trato vocal e descrições sobre tensão. Seifert et al. (2002) investigaram a frequência fundamental (f0) do sinal de voz e os três primeiros formantes (F1-F2-F3) como parâmetro da articulação em crianças surdas pré-linguais em momentos diferentes após IC. A partir dos dados de emissão de vogal sustentada, observaram que crianças que foram implantadas antes dos 4 anos de idade não apresentaram desvio significativo em sua f0, quando comparadas a pares de crianças ouvintes da mesma faixa etária, enquanto que uma diferença significativa foi documentada em crianças que receberam o IC em idades maiores do que 4 anos. Observaram que o F1 comumente apresentava-se mais estável nas crianças, contudo os F2 e F3 apresentaram-se em ampla dispersão e não houve um desvio sistemático dos formantes para valores superiores ou inferiores. A relação entre F1 e F2 foi considerada mais precisa em crianças que foram implantados com até 4 anos

de idade. Indicaram que crianças com DA pré-linguais que recebem um IC antes de seu quarto aniversário podem atingir um melhor controle acústico de fala.

Seifert et al (2002) discorreram, a partir da análise acústica dos três primeiros formantes como parâmetro da articulação e comparação em crianças com desenvolvimento de fala normal, que crianças implantadas até os 4 anos não apresentam desvio significativo em sua frequência fundamental, enquanto que uma diferença significativa foi documentada em crianças que eram mais velhas no momento da implantação. A relação entre F1 e F2 era considerada dentro dos parâmetros de normalidade em crianças que foram implantadas com a idade de até 4 anos e mais centralizada em crianças que eram implantadas após os 4 anos (Seifert et al., 2002; Galvin et al., 2007).

Metodologicamente, a abordagem de estudos fonéticos de vogais também é explorada em sujeitos com outras alterações da clínica fonoaudiológica. Em respiradores orais- RO, por exemplo, como exposto por Oliveira (2011), ao descrever a caracterização do padrão formântico das vogais orais de um grupo de crianças RO em comparação à indivíduos sem alterações respiratórias, revelou diferenças estatísticas em termos dos parâmetros de frequência e intensidade. No caso da frequência, F1 revelou-se rebaixado nas vogais abertas e semiabertas do grupo RO, enquanto F2 revelou-se rebaixado nas vogais anteriores do grupo RO. Sugeriu, a partir dos dados acústicos, diminuição da movimentação de língua (no eixo da altura e do deslocamento ântero-posterior) e da abertura da mandíbula em crianças RO. Metodologicamente, além das medidas fomânticas, ressalta-se a atual importância que se tem dado à utilização das medidas de intensidades formânticas (I1, I2 e I3) - achado que foi relacionado por esta autora aos efeitos de ajustes de tensão laríngea (hiperfunção) e de modificações na dimensão da cavidade oral consequentes ao quadro de respiração oral, tais como palato duro alto e estreitado.

Falantes com DA podem apresentar padrão respiratório inadequado durante a fala, articulação imprecisa, pitch agudo, loudness forte, ataque vocal brusco, rouquidão, soprosidade e tensão (Giusti et al., 2001; Cukier & Camargo, 2006; Coelho et al., 2009). Assim, comumente nota-se que as

medidas de f0 apresentam-se aumentadas, as medidas da frequência do F2 diminuídas, e, que os achados de redução de harmônicos e alterações nas medidas de índice de turbulência vocal - VTI e índice de fonação suave-SPI revelam aspectos da dinâmica glótica, compatíveis com o achado de nódulos de pregas vocais (Cukier & Camargo, 2006). No geral, as crianças com DA usuárias de IC apresentaram problemas visíveis com tensão e ressonância. Há dificuldades com relação ao ritmo, intensidade e alterações fonatórias (Lenden & Flipsen, 2007), e, tais padrões de qualidade vocal, quando alterados (aspereza, tensão, aumento de pitch e loudness), podem acarretar nódulos vocais em crianças (Nuss, 2010). Ubrig et al. (2011) observaram redução estatisticamente significativa na gravidade geral, tensão, loudness e instabilidade em análise perceptivo-auditiva. Na análise acústica vocal, encontraram redução estatisticamente significativa na frequência fundamental (F0) valores (em participantes do sexo masculino) e F0 variabilidade (em ambos os sexos). O grupo controle não apresentou alterações estatisticamente significativas na maioria dos parâmetros vocais avaliados, além de campo e f0 (em participantes do sexo feminino apenas). Sujeitos do sexo masculino apresentaram diferenças significativas de alterações de tensão, e os valores de instabilidade, e a redução na f0 e sua variabilidade.

Giusti et al. (2001), ao apresentarem dados de comparação de vozes de crianças com DA e crianças ouvintes, por meio da análise da produção de fala nas emissões sustentadas das vogais: [a], [i], [u], encontraram valores acústicos de média de f0 aumentada e uma grande variabilidade na sustentação (13 semitons), quando em comparação com os ouvintes normais (que apresentaram um semitom de variabilidade). Há ainda, segundo esses autores, pobre controle laríngeo e uma importante instabilidade fonatória.

A maior parte da literatura que utiliza medidas acústicas de frequência fundamental (f0), jitter, shimmer, proporção ruído-harmônico, índice de turbulência vocal e índice de fonação suave, mostra características de diminuição na variabilidade de f0, aumento de f0 habitual e nasalidade, além da dificuldade na produção de vogais (Lendel & Flipsen, 2007; Evans & Delinki, 2007; Coelho et al., 2009; Valero Garcia et al., 2010; Ubrig et al., 2011; Khwaileh & Flipsen Jr, 2010). Evans & Delinski (2007), por exemplo,

observaram, a partir destas medidas, a tendência à diminuição na f0 e nasalidade, e escassa precisão para a produção de vogais em crianças com DA usuários de IC, em comparação ao grupo controle de ouvintes.

Valero Garcia et al. (2010), referiram, a partir do conjunto de medidas referido no estudo anteriormente citado, que os parâmetros de qualidade de voz de crianças com DA usuárias de IC é alterado. Particularmente em relação a f0 e brilho, os valores foram estatisticamente significantes na diferenciação entre os dados de fala desses sujeitos em comparação a um grupo controle de sujeitos ouvintes na mesma faixa etária. Com relação a medidas de jitter, as diferenças encontradas foram menores em comparação com o grupo controle. No entanto, ressaltaram que os resultados atuais mostram que os perfis de qualidade vocal das crianças com DA e usuárias de IC são mais semelhantes aos alcançados pelo grupo de controle de ouvintes.

Estudos que utilizam análises perceptivo-auditivas e medidas acústicas a partir de emissão de vogal sustentada, contagem de números ou de produção de sílabas são comumente utilizados na literatura (Soderrsten et al., 2005; Evans & Delinski, 2007; Braga et al., 2009; Valero Garcia et al., 2010). Testes e escalas para julgamentos de percepção auditiva diante de produções de segmentos são comumente utilizados para avaliação de índices de alteração da voz e avaliações de reconhecimento e inteligibilidade de segmentos.

O estudo de Coelho et al. (2009) apontou para relações estreitas entre as habilidades de reconhecimento de consoantes e características de qualidade vocal. Observou que, quanto maior o reconhecimento de consoantes, menor o desvio geral da qualidade vocal e da ressonância.

Já nos primeiros momentos de desenvolvimento de fala, considera- se que o balbucio possa ser um comportamento linguístico preditor para o desenvolvimento de habilidades de produção de fala, na medida em que oferece possibilidade de variar e experimentar a fonoarticulação dos sons da língua (Oller et al., 2007). Assim, as crianças que puderam vivenciar os sons da língua desde cedo (com menor tempo de privação sensorial), tenderiam a apresentar maior facilidade e rapidez na aquisição dos sons de sua língua

materna (Moret et al., 2007; Novaes & Mendes, 2011). As diferentes etapas precursoras da produção das primeiras palavras seriam identificadas pelas diferentes fases (Oller et al., 2007; Moeller, 2007) que envolvem condições do bebê imitar e reduplicar sequências de produções vocais em diferentes momentos da brincadeira com o interlocutor (Novaes & Mendes, 2011).

Os aspectos prosódicos são presentes e relatados como fundamentais nos balbucios. Shon et al. (2007) compararam aprendizagem de línguas com base em sequências de gestos motores e ajustes de voz em sequências cantadas. Tiveram como hipótese que, as relações entre os aspectos musicais concomitantemente com as informações linguísticas permitem melhorar o início de desenvolvimento de fala. Bebês apresentam maior facilidade em aprender a partir de variações melódicas. Mais importante ainda, os resultados atuais mostram que para a aprendizagem de uma nova língua, especialmente na fase de aprendizagem, é preciso relacionar as propriedades segmentais com as musicais. Apontam para a ideia de que canções de ninar e canções infantis pode ter não só uma função emocional (comunicativa), mas também facilitar o processamento linguístico, devido à sua estrutura variada e repetitiva.

Estes estudos costumam mostrar implicações dos dados prosódicos no trabalho terapêutico fonoaudiológico com a criança DA. Apontam como foco de atenção as estratégias adotadas que privilegiam o uso da audição residual e que envolvem: enfatizar pistas acústicas variando parâmetros de intensidade, frequência e duração; oferecer diferentes contextos de produção de fala (fala cantada, ou lida, por exemplo) (Novaes & Mendes, 2011); estar atento ao momento de intervenção (momento de emissão de fala, respeitando o tempo da criança e o silêncio); manter a situação dialógica e manter um repertório comum à família e amigos conforme a língua na qual a criança está inserida; fornecer feedback acústico e articulatório em um contexto significativo; promover interesse conforme desenvolvimento cognitivo, dentre outras estratégias. Situações em que o sujeito com DA e fonoaudiólogo se colocam enquanto interlocutores, em contexto terapêutico e lúdico, são compostos por movimentos corporais e brinquedos que compõem o jogo vocálico. Além disso, estratégias que facilitem essa percepção a partir do desenvolvimento cognitivo

do sujeito são criadas no sentido de oferecer maiores vivências e possibilidades de ajustes e hipóteses (Novaes e Mendes, 2011) acerca dos sons de uma língua, no caso o PB, além de outros fatores que envolvidos no contexto terapêutico são: acústica do ambiente, distância entre o falante e o ouvinte (incluindo posicionamento em relação ao lado do dispositivo, no caso de usuários de IC unilateral), e controle de ruídos de brinquedos.

Em relação à articuladores, Smith & Goffman (2004), a partir da análise de produções de sílabas repetidas por 15 vezes, em crianças de 4 e 7 anos, inferiram que os graus de movimentação e desempenho de uma tarefa produzida, refletem trajetórias de movimento que convergem para um determinado padrão. Crianças mais novas produziram trajetórias de movimento menos estáveis. Numa segunda etapa de análise, as medições normalizadas referentes ao padrão de amplitude e velocidade de pico foram feitas por abertura e fechamentos de movimentos de lábios. Estas medidas sugeriram que, em relação ao tamanho das suas estruturas orais, as crianças têm grandes gamas de movimento na fala. Além disso, as crianças tendem a articular com uma velocidade menor. Este estilo de movimento de grande amplitude e de baixa velocidade pode refletir diferentes processos de controle subjacentes. Finalmente, em uma outra análise, esses autores, centrados em sequências de abertura e fechamento do movimento associado com duas palavras no enunciado, calcularam a onda acústica normalizada das sequências de abertura e fechamento, que revelou que crianças e adultos produzem trajetórias de movimento igualmente distintos para as duas sílabas. Tomados em conjunto, estes resultados preliminares sugerem que as mudanças não lineares e não uniformes ocorrem nos componentes do sistema motor de fala.

Ainda sobre articuladores, os movimentos mandibulares realizados por crianças com dois anos de idade são significativamente mais parecidos ao padrão do adulto do que se considerarmos os movimentos de lábios, que são mais instáveis. Assim, nos primeiros estágios de desenvolvimento motor da fala, os movimentos de lábios são limitados e há um desenvolvimento não uniforme de controle articulatório, com a mandíbula precedendo os lábios em relação ao fator precisão articulatória (Green et al., 2002). Ainda nesse mesma

perspectiva, considerando entre os fatores movimentação de língua e mandíbula, onde o segundo parece desempenhar um papel menor nesta exploração (Serkhane et al., 2006), esses autores afirmam que, se considerarmos bebês, a mandíbula tem um papel dominante nos movimentos, determinando grande contraste, abertura e fechamento e diversificação de medidas, especialmente de F1, associada no espaço ressonantal. Nesta mesma perspectiva, utilizando os padrões formanticos de sons vocálicos, Boysson-Bardies et al. (1999) propuseram uma investigação da influência do balbucio para diferentes línguas e evidenciaram diferenças entre crianças com diferentes línguas maternas. Tais diferenças são comparáveis àquelas encontradas na fala de adultos nos idiomas correspondentes, e por isso, as experiências advindas do balbucio, desde idades precoces, são evidenciadas.

Ainda sobre dados articulatórios desde as primeiras experiências com balbucio, Meier et al (1997) destacam como sendo fundamental, nos primeiros meses de vida, uma oscilação mandibular. A criança é estimulada a abrir e fechar a mandíbula a partir de contrastes percebidos na configuração do trato vocal. Referiram que o período de maior extensão na abertura de mandíbula foi observado, quando essas crianças tinham idades entre 8-13 meses.

Em relação aos ajustes fonatórios e de ressonância, Lendel & Flipsen (2007) verificaram que, no geral, crianças com DA e usuárias de IC têm alterações no controle do ritmo, intensidade e tensão laríngea, mas em menor proporção do que em crianças usuárias de AASI. Inferiram que os IC podem oferecer alguns benefícios significativos para as crianças com DA em termos de prosódia, mas que ainda seriam necessários estudos mais aprofundados para discorrer sobre os aspectos suprassegmentais.

No caso do balbucio em bebês e crianças pequenas, evidências apontam para a importância da criança descobrir habilidades do trato vocal e aprender as relações entre movimentos e perceptivo a partir da sequência de gestos motores e ajustes a partir de feedback auditivo (Meier et al. 1997; Bailly, 1997; Boysson-Bardies et al., 1999; Serkhane et al., 2006; Iverson et al., 2007).

Desde os primeiros balbucios, a percepção de sinais acústicos no movimento articulatório, sobretudo no momento do balbucio, pode repercutir na

caracterização de aspectos referentes à coordenação de movimentos de tal forma que ele pronuncia sequências significativas de sons pertencentes a uma determinada língua (Bailly, 1997). Este processo de aprendizagem complexo é realizado em quatro etapas principais: (a) uma fase de balbucio, onde o dispositivo oferece construção de um modelo que é áudio-visualmente um mapeamento, (b) uma fase de imitação, onde ele tenta reproduzir um conjunto limitado de sequências de sons por informações auditiva, visual e articulatória (c) uma "fase de moldagem", em que os fonemas são associados com a mais eficiente representação sensório-motora disponível e, finalmente, (d) um rítmico, que significa a fase onde se aprende a coordenação adequada das ativações, essas metas sensório-motoras (Bailly, 1997; Carter, 2002)

As informações audiovisuais têm sido utilizadas e consideradas importantes em complemento aos dados perceptivo-auditivos e acústicos. Segundo Iverson et al. (2007), com o surgimento do balbucio, há mais oportunidades para pareamento de atividades vocais com atividades motoras, inclusive manuais (gestos, por exemplo) que podem levar ao aumento da probabilidade de coordenação entre tais atividades. Identifica-se até mesmo uma justificativa de base cognitiva e neuromotora à coleta de corpus de fala em terapia fonoaudiológica e contextos nos quais a gravação de fala ocorre em contexto semi-espontâneo. A importância da relação entre o gesto e o balbucio é citada por esses autores no sentido da produção de fala ser construída no curso da atividade cotidiana das crianças, como vocalizar e mover seus corpos. O acoplamento entre a atividade vocal e manual e a capacidade para coordenar comportamentos nos dois sistemas pode, então, para esses autores, ser cooptado e influenciar as habilidades de produção de fala.

O estudo de Peng et al. (2008) descreveu a entoação e tons lexicais por meio da utilização de fotografias visando que a produção de fala das crianças fosse semiespontânea. Esses autores verificaram que as crianças com DA e usuárias de IC não apresentaram precisão quanto a produção de fala na diferenciação quanto ao tipo expressão (afirmativa e interrogativa) e na