Enflasyon Hedeflemesi Stratejisi Dönemi Gelişmeleri

A análise discriminante dos julgamentos perceptivos pelo VPAS-PB em função dos falantes 4 (DA com IC) e 9 (ouvinte) revelou poder segregatório do total de variáveis em 66,67%. Analisado individualmente, o poder segregatório foi mais elevado para as emissões do falante 9 (ouvinte), 68,75%, enquanto que para o falante 4 (DA com IC) foi de 65,38%.

Os fatores mais influentes para tal diferenciação referiram-se às combinações de ajustes de ausência de extensão diminuída de mandíbula, ausência de diminuição de extensão de corpo de língua, ausência denasal, ponta de língua avançada (graus 2 e 3), hiperfunção laríngea (grau 1), modal, voz crepitante, voz soprosa, ausência de taxa de elocução rápida, ausência de variabilidade de pitch aumentada, continuidade interrompida (graus 1 e 2), representados por 100% dos fatores que determinaram tal segregação.

de \ a Falante 4 Falante 9 Total % correto

Falante 4 17 9 26 65,38%

Falante 9 5 11 16 68,75%

Total 22 20 42 66,67%

Quadro 21. Matriz de confusão dos julgamentos de qualidade vocal e dinâmica vocal por meio do Roteiro VPAS_PB dos falantes 4 e 9

A análise discriminante das medidas acústicas pelo script ExpressionEvaluator em função do falante 4 (DA com IC) e do falante 9 (ouvinte) revelou poder segregatório do total das variáveis em 71,43%. Analisado individualmente, o poder segregatório foi mais elevado para as emissões de falante 9 (ouvinte), 75%, enquanto que para o falante 4 (DA com IC) foi de 69,23%. Os fatores mais influentes para tal diferenciação agruparam- se em uma única classe, referente às combinações de assimetria de f0, desvio padrão de derivada de f0, média de declínio espectral, desvio padrão de declínio espectral, desvio padrão de ELT e assimetria de intensidade (100%).

de \ a Falante 4 Falante 9 Total % correto

Falante 4 18 8 26 69,23%

Falante 9 4 12 16 75,00%

Total 22 20 42 71,43%

Quadro 22. Matriz de confusão das medidas acústicas para os falantes 4 e 9

A análise discriminante dos julgamentos perceptivos pelo julgamento de naturalidade, precisão e compreensão de fala em função dos falantes 4 (DA com IC) e 9 (ouvinte) revelou poder segregatório do total de variáveis em 85,71%. Analisado individualmente, o poder segregatório foi mais elevado para as emissões do falante 9 (ouvinte), 93,75%, enquanto que para o falante 4 (DA com IC) foi de 80,77%. Os fatores mais influentes para tal diferenciação referiram-se às combinações de julgamentos de naturalidade representados por 100% dos fatores que determinaram a segregação.

de \ a Falante 4 Falante 9 Total % correto

Falante 4 21 5 26 80,77%

Falante 9 1 15 16 93,75%

Total 22 20 42 85,71%

Quadro 23. Matriz de confusão dos julgamento de naturalidade, precisão e compreensão de fala dos falantes 4 e 9

Atualmente a investigação de evidências que predizem o desfecho clínico tem sido aplicada tanto em prol do desenvolvimento de procedimentos referentes ao diagnóstico, quanto ao estabelecimento dos norteadores e balizadores envolvidos no processo de terapia (Tait et al., 2000; Yoshinaga- Itano, 2003; Galvin et al., 2007; Nasralla et al., 2009; Kaplan e Puterman, 2010; Sininger et al., 2010; Tanamati et al., 2011; Goffi-Gomez et al., 2012).

Tais investigações contribuem para fomentar reflexões acerca de variáveis tidas como possíveis preditores do desenvolvimento de habilidades auditivas e de linguagem da população estudada, bem como permitem descrição de resultados de acompanhamento clínico (Tanamati et al., 2011).

Do ponto de vista metodológico, da análise conjugada de dados da percepção e da acústica da fala em crianças com DA usuárias de IC em situações de terapia, foi possível destacar ajustes de qualidade vocal e elementos de dinâmica vocal no processo de desenvolvimento de linguagem oral verbal, os quais permitem tecer algumas considerações sobre sua aplicabilidade clínica.

Destaca-se, diante da análise perceptivo-auditiva, a relevância metodológica do modelo de descrição fonética da qualidade vocal (Laver, 1980; Mackenzie-Beck, 2005) que propicia a descrição de combinação de ajustes do trato vocal supralaríngeo, glótico e de tensão, aos elementos da dinâmica vocal (pitch, loudness, ritmo, pausas, entoação, acento frasal, taxa de elocução).

Ressalta-se que tal nível de descrição do plano prosódico permite explorar as possibilidades de adaptações do trato vocal no ato da produção da fala, de forma a também revelar a sua característica de plasticidade (Camargo, 2012). Tal abordagem reveste-se de relevância ao se considerar a possibilidade de detalhamento de tais descrições por meio dos correlatos acústicos do sinal de fala.

A abordagem integrada (percepção e acústica) da produção da fala, especialmente para o caso de crianças de crianças pequenas (Kraus, 1998; Schauwersa et al., 2004; Buder et al., 2007), pode revelar pistas relativas ao controle sensório motor da fala, no processo de aquisição de linguagem de crianças, com DA ou não, desde idades precoces (Bailly, 1997; Meier et al, 1997; Smith & Goffman, 1998).

No caso da população eleita para o presente estudo, crianças usuárias de IC, a descrição de mobilizações possíveis entre os extremos de possibilidades de atividade vibratória de pregas vocais, de configurações de cavidades supralaríngeas, e de estados tensão e de relaxamento da musculatura, além de variadas extensões de frequência, de intensidade e

duração no sinal de fala, foi possível elencar alguns elementos que permitiram

discutir parte da variabilidade de produções possíveis dentro do padrão fonético de nossa língua, no caso o PB (Laver & Mackenzie-Beck, 2007).

Do ponto de vista acústico, as medidas acústicas extraídas em técnicas de longo termo (a partir do processamento de trechos de fala e não de unidades isoladas), não demandaram etiquetagem em segmentos vocálicos e consonantais, os quais podem não estar bem delimitados em determinadas produções, tanto nas etapas mais precoces de desenvolvimento da linguagem, quanto em vigência de características particulares do falante, como aquelas produções consideradas alteradas para a faixa etária.

Assim, as sentenças produzidas pelas crianças avaliadas, bem como a sua composição em termos da combinação de segmentos presentes, não exerceram influência na análise dos dados. Neste sentido, a possibilidade de análise de trechos de fala coletados em situações de terapia pareceu uma opção ao mesmo tempo estimulante e desafiadora. Alguns aspectos limitantes de tal situação referiram-se à duração dos enunciados analisados, uma vez que a literatura é divergente sobre o tempo necessário à estabilização de índices acústicos de longo termo, tais como o espectro de longo termo (Pittam, 1987).

As vantagens propiciadas pelo avanço da tecnologia do dispositivo IC na produção vocal dos falantes com DA e usuários de IC são amplamente referenciadas na literatura (Chin et al., 2003; Tye-Murray et al., 1995; Ertmer et al., 1997; Bailly, 1997; Kraus et al., 1998; Boysson et al., 1999; Perrin et al., 1999; Green et al, 2002; Seifert et al, 2002; Higgins et al, 2003; Bhuta, 2004; Cukier & Camargo, 2006; Sheiner et al., 2006; Archbold et al., 2007; Lee et al., 2007; Evans & Delinsky, 2007; Cappelari & Cielo, 2008; Braga et al., 2009; Sininger, 2010; Nuss, 2010; Baundounck, 2011; Ubrig et al., 2011). No entanto, proporcionalmente, uma menor quantidade de estudos têm se dedicado ao

enfoque de outros elementos na fala, que não aqueles do plano segmental (Dawson et al., 1995; Boysson et al., 1997; Bardies et al., 1999; Higgins et al., 2003; Osbenger et al., 2003; Campisi et al., 2005; Horga & Liker, 2006; Evans & Delinski, 2007; Cappellari & Cielo, 2008; Stuchi et al., 2007, Sininger, 2010; Waltzman et al., 2010; Valero Garcia, 2010; Ubrig et al., 2011; Coelho et al., 2009).

Desta situação, destacou-se a demanda por estudo que investigasse o plano prosódico, de forma a futuramente, promover o avanço no sentido de descrições das relações entre os planos prosódico e segmental (Albano et al, 1997; Silva, 2003).

A possibilidade de coletas de amostras de fala no contexto de terapia fonoaudiológica trouxe à tona a riqueza de elementos presentes na fala espontânea, em oposição às situações de fala de laboratório (Xu, 2010). A opção por corpus não controlado em sua constituição brindou-nos com a possibilidade de registros da produção de fala espontânea de crianças usuárias de IC em aquisição de linguagem. Para algumas delas, inclusive, puderam ser registradas amostras representativas de diferentes faixas etárias (em termos cronológico e de idade auditiva) e, portanto, diferentes momentos de terapia, permitindo a abordagem de variáveis consideradas relevantes para interpretação do desfecho clínico (Tye-Murray et al., 1995; Robbins et al., 2004; Eiseberg et al., 2007; Artiéres et al., 2009; Waltzman et al., 2010; Sininger, 2010; Tanamati et al., 2011)

Os correlatos perceptivos e acústicos de elementos de dinâmica vocal destacaram, no caso dos falantes com DA e usuários de IC, ora a diminuição de extensão e variabilidade de pitch e de taxa de elocução, ora o aumento de extensão e variabilidade de loudness e o apoio respiratório inadequado. No plano da correspondências aos ajustes de qualidade vocal, as descrições integradas dos planos perceptivo e acústico revelaram que os maiores graus de hiperfunção laríngea e de aumento do pitch habitual foram, de modo geral, compatíveis com ajustes que resultam da diminuição de amplitude de movimento de articuladores (extensão diminuída de lábios, de mandíbula e de língua).

Tais achados de ajustes de longo termo, ou seja, de tendências musculares recorrentes do aparelho fonador (Laver, 1980) em termos da diminuição da extensão de movimentos de lábios, língua e mandíbula na população estudada articulam-se a achados de estudos fonético-acústicos de consoantes e vogais tanto em sujeitos com DA, usuários de AASI e/ou IC (Dawson et al., 1995; Boysson et al., 1997; Bardies et al., 1999; Higgins et al., 2003; Osbenger et al., 2003; Barzaghi-Ficker, 2003; Mendes, 2003; Campisi et al., 2005; Horga & Liker, 2006; Evans & Delinski, 2007; Stuchi et al., 2007; Cappellari & Cielo, 2008; Pereira, 2008; Coelho et al., 2009; Sininger, 2010; Waltzman et al., 2010; Valero Garcia, 2010; Ubrig et al., 2011).

Nesta série de estudos relatada, para o caso específico das vogais, a exploração do padrão de formantes revelou indicativos da limitação dos movimentos na articulação das vogais. Neste sentido, achados de diminuição da frequência do primeiro (F1) e segundo (F2) formantes, respectivamente relacionados ao grau de abertura do trato vocal (pelo posicionamento vertical de língua e mandíbula) e à movimentação ântero-posterior da língua ou ainda achados de tendências a língua anteriorizada e abaixada tem sido relatados

(Benedicte et al., 1989; Mendes, 2003; Barzaghi-Ficker, 2003; Cukier e Camargo, 2005; Campisi et al., 2005; Pereira, 2008; Serkhane et al., 2006; Seifert et al, 2002; Peng et al., 2008).

No caso dos dados do presente estudo, a exploração parcial dos dados perceptivos e acústicos (por meio da análise de correlação canônica) já revelava agrupamentos e tendências de correlações, que foram confirmados na análise de todo o banco de dados da pesquisa tais como referido em Madureira et al (2002); Mendes (2003); Barzaghi-Ficker (2003). Estudos de Pessoa et al (2010, 2011, 2012) apontaram para ajustes de diminuição de extensão de corpo de língua e medidas de f0 (mediana e assimetria) e declínio espectral (assimetria); combinação de ajuste de diminuição de extensão de mandíbula a medidas acústicas de f0 (interquartis e semi-amplitude), 1a derivada de f0 (desvio padrão-DP), declínio espectral (média e DP), intensidade (assimetria) e espectro de longo termo-ELT (DP) nesta população.

Tais achados já indicavam implicações entre os ajustes supralaríngeos e aqueles referentes ao padrão vibratório de pregas vocais

(ajustes fonatórios), sinalizadas pelos índices de composição espectral, especialmente traduzidas por medidas de ELT e de declínio espectral (Rusilo et al, 2011; Camargo et al 2012).

Os ajustes fonatórios decorrentes de atividade aperiódica laríngea, tais como as combinações de hiperfunção laríngea, voz áspera e elementos de curto termo de quebras, associados àqueles da esfera velofaríngea (ajustes de escape nasal audível, ajuste nasal ou denasal), identificadas no falante 1 (quadro 2) , por exemplo, revelaram correlação às medidas acústicas de assimetria de intensidade, quantil 99,5% de f0 e mediana de f0 (tabela 2). No que diz respeito ao f0 habitual deste falante (3 anos e 5 meses de idade auditiva) encontrava-se em 276,17Hz, próxima àquela referida na literatura para crianças ouvintes de 4 anos de idade5 (Viegas, 2009; Braga et al., 2009). Tal achado sinaliza para o fato de que muitas vezes, a medida de média de f0 isoladamente pode não revelar características importantes e comumente encontradas no DA, que se referem ao controle de f0 e que podem ser traduzidas por outras medidas de variação ao longo da fala e não propriamente evidentes em emissões sustentadas de vogais.

Neste aspecto, o enfoque de outros índices que traduzam acusticamente aqueles eventos fisiológicos que resultam nas qualidades audíveis como tensão laríngea, voz soprosa, voz áspera, monotonia, ausência de ritmo, potência diminuída e qualidade “desagradável” (Wirs, 1986; Giusti et al., 2001; Clement et al., 1996) podem apenas ser enfocadas quando se adota um procedimento de análise de natureza multidimensional. Percebe-se nas referências dos estudos anteriormente enfocados uma vasta gama de termos, desde descrições consagradas do ponto de vista de metodologias para abordagem perceptiva de voz, até aquelas de natureza impressionística.

A incorporação de procedimento de avaliação com motivação fonética (VPAS-PB) visa justamente suplantar as limitações em termos dos descritores prosódicos de fala, apresentando, do ponto de vista perceptivo, uma unidade analítica: o ajuste, de forma a permitir que a análise possa ser referida em termos de combinação de ajustes musculares recorrentes na fala do sujeito avaliado (Laver, 1980). Para corresponder tal plano de detalhamento

de descrição perceptiva, necessitamos de um procedimento igualmente multidimensional para abordagem acústica, o que foi propiciado pela aplicação do script ExpresisonEvaluator (Barbosa, 2009).

Retomando ao plano da descrição detalhada dos aspectos perceptivos da qualidade vocal propiciada pelo roteiro VPAS-PB, o ajuste de aumento de extensão de lábios, identificado no falante 2 (quadro 3), diferenciou-se dos demais ajustes revelados pelos outros falantes deste estudo, que comumente denotaram a tendência à diminuição de extensão dos movimentos, em lugar do aumento. A extensão do movimento do articulador por muitos anos foi referida na literatura, sob perspectiva de curto termo, articulatória portanto. Neste aspecto, era considerada como movimentos da mímica facial exagerados utilizados pelos DA (Wirz, 1992; Tabith, 1997). Nesses casos, tais achados apontavam para a influência das estratégias terapêuticas da época, concentradas em oferecer maiores possibilidades de pistas visuais da fala, as quais pudessem complementar os escassos recursos tecnológicos de amplificação disponibilizados pelos AASIs. Tal achado de ajuste de aumento de extensão de articulador é pouco referido na literatura em sujeitos com DA e usuários de IC.

Este mesmo falante (2) em discussão, também revelou em suas produções ajustes de diminuição de extensão de movimentos de outros articuladores, tais com o corpo de língua e a mandíbula, além de ajustes de mandíbula fechada e de hiperfunção laríngea, que exerceram possível influência na configuração ELT e nas medidas de declínio espectral (figura 5). Tais tendências foram reveladas na segregação das medidas de ELT e de assimetria de intensidade em única classe em relação às demais medidas acústicas.

Achados da literatura sugerem que os primeiros estágios de desenvolvimento motor da fala são limitados pelo fato do desenvolvimento de controle dos articuladores não ser uniforme, com a mandíbula precedendo os lábios e por isso, diferenças para a estabilidade do movimento articulatório foram avaliadas e detectadas principalmente em crianças de 1 e 2 anos de idade (Green & Reilly, 2002). As habilidades de controle de movimentos mandibulares é importante para a facilidade de compreensão do

desenvolvimento geral neurofisiológica e comportamentos alimentares, principalmente em tarefas que não envolvem fala até os 15 meses de idade (Steeve et al., 2008). Tais achados revelam o potencial da metodologia proposta em desvendar possíveis indicadores do controle motor da fala nesta população, conforme anteriormente anunciado nesta discussão. Além disso, revelam aspectos complementares das descrições dos planos segmental e prosódico da fala, na busca por facilidade de compreensão dos mecanismos subjacentes à produção de fala, na situação particular da criança pequena usuária de IC.

Retomando a discussão de achados da medida acústica amplamente explorada na literatura para descrições de fala e de voz do DA, as medidas acústicas de mediana de f0 revelaram-se aumentadas nos falantes 2 (304,2 Hz - idade auditiva de 3a11m), 3 (341 Hz, idade auditiva de 3a6m), 5 (momento 2 em 299,56 Hz - idade auditiva 3a4m e momento 3 em 406,4 Hz - 4a4m de idade auditiva), 6 (em momento 3 em 315 Hz - idade auditiva de 4a 9m) e 9 (ouvinte em 299,62 Hz com 7a6m de idade cronológica e auditiva), segundo estimativas para crianças ouvintes falantes do PB (Viegas, 2009). Os falantes 5 (momento 1), 6 (momentos 1 e 2) e 8, não puderam ter seus valores de f0 comparadas ao estudo de Viegas (2009), por estarem em faixa etária inferior ao estudo de referência para crianças ouvintes.

Ao avançarmos na discussão dos achados do presente estudo, e caminhando para explorar possíveis contribuições à avaliação do acompanhamento do desenvolvimento de fala, especialmente em termos dos indicativos de desfecho clínico, vale discutir aspectos da análise integrada de dados perceptivos e acústicos em relação aos julgamentos da naturalidade, da facilidade de compreensão e da precisão articulatória da fala.

O falante melhor avaliado foi o ouvinte (9), seguido do falante 3. Cabe reforçar que o falante 3 revelou associação de medidas acústicas de declínio espectral (assimetria) e variabilidade de loudness aumentada a ajustes de diminuição de extensão de lábios e mandíbula, voz áspera e escape de ar (caracterizando a voz rouca), hiperfunção laríngea e ocorrências intermitentes de quebra (conforme apresentado do diagrama circular resultante da análise de correlação canônica - figura 6). Enfocados numa abordagem clínica tradicional,

que considera exclusivamente os aspectos vocais, estaríamos diante de uma situação de risco de desenvolvimento de disfonia. Tal aspecto não pode ser minimizado e a atenção a este aspecto deve ser constante (Nuss, 2010), no entanto, o falante garantiu os melhores escores de julgamentos de fala, revelando que alguns aspectos tornaram a percepção do sinal de fala facilitado.

Tais dados vão de encontro a achados apresentados em explorações parciais de dados desta pesquisa, em que o falante 6 apresentou melhora da produção articulatória, em detrimento do plano prosódico, em que prevaleceram ocorrências que indicam naquele momento, um diferencial em termos do refinamento da produção articulatória (Pessoa et al., 2010; Pessoa et al., 2012). Tais aspectos da integração entre elementos segmentares e prosódicos pode constituir-se em importantes procedimentos de mapeamento de marcos de desenvolvimento de fala e dos evoluções rumo ao aprimoramento do controle da fala, lembrando-se que tal evolução não é linear (Buder et al., 2007; Pessoa et al., 2012). O registro longitudinal pode revelar tais aspectos, conforme foi observado nos estudos das amostras de fala dos falantes 5 e 6, e que serão abordados mais adiante.

Buscando integrar as várias esferas de julgamentos perceptivos e de medidas acústicas aos indicadores de desfecho clínico, vale ressaltar que o falante cujas emissões foram melhor julgadas em termos de naturalidade, facilidade de compreensão e precisão articulatória, logo após o falante 3, foi o falante 4 (irmão gemelar do falante 9). Destaca-se que ambos (falantes 3 e 4) tiveram o diagnóstico e intervenção precoces (diagnóstico, adaptação a AASI com bom aproveitamento auditivo e terapia fonoaudiológica), antes dos 6 meses de idade auditiva - especificamente o falante 3 (3 meses de idade cronológica) e o falante 4 (5 meses e meio de idade cronológica). No entanto, de modo geral, todos os falantes participantes deste estudo com DA e usuários de IC tiveram intervenção e diagnóstico antes dos 3 anos de idade, fato este considerado pela literatura como sendo fator de desfecho clínico de sucesso para a produçnao de fala, uma vez que estudos como os de Sefert et al. (2002), Galvin et al. (2007), Capellari & Cielo (2008) e Tomblin (2008) referiram que o bom prognóstico para habilidades comunicativas ocorre de

maneira otimizada se a criança tem acesso aos sons de fala até os 4 anos de idade.

Diante do exposto, o fator idade auditiva pode ter influenciado os resultados positivos detectados nestes falantes. Como fatores de bom prognóstico que respaldam tais achados, a literatura indica a plasticidade neuronal, a manutenção da oportunidade de acesso ao balbucio, mediados pelos benefícios da terapia fonoaudiológica em idades precoces (Kraus, 1998; Robbins et al. 2004; Schauwersa et al., 2004; Connor et al., 2006; Artières et al., 2009; Sininger et al., 2010).

Voltando aos dados informativos do falante 4, a avaliação perceptiva revelou a inconstância de identificação de ajustes quando comparadas as diferentes emissões de um mesmo momento de registro (quadro 5). Tais achados revelaram que os aspectos da fala mostraram-se pouco estáveis ao longo das amostras, o que pode indicar que o falante encontra-se em fase de implementação de mudanças em suas produções.

Novamente há indicativos que a evolução da fala revela algumas rupturas - quando dispomos apenas de recortes transversais, podemos estar num dos momentos descritos como de mudanças dos padrões de produção. Achados de trabalhos anteriores (Pessoa et al., 2009; Pessoa et al., 2010;