Son dönem böbrek yezmezliği ve hepatit C

Diyaliz tedavisi alan son dönem böbrek yezmezlikli hastalarda veya transpalantasyonlu son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda HCV sık görülen bir komplikasyondur ve HCV prevalansı, kan transfüzyonu ve nazokomiyal transmisyona bağlı olarak daha yüksek görülmektedir. HCV’li hastalarda daha hızlı bir renal hastalık progresyonu vardır ve uzun dönem sonuçları arasında HCV’nin, kişinin yaşam süresini ciddi oranda kısalttığı görülmektedir (95,97).

Diyaliz tedavisi alan hastalar, kan transfüzyonu sırasında ve hastadan hastaya bulaş yolu ile hepatic C virüsü için artmış risk grubu içerisindedir. HCV, diyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığı için en önemli neden olarak ortaya

53

çıkmaktadır (98). HCV’ye bağlı renal hasar nedeni ise; çok net olmamakla birlikte, araştırmalar hepatit C Ab, antijen ve kopmlementlerini içeren dolaşımdaki immün komplekslerin birikiminin sonucu olarak glomerüler hasar oluşabileceği yönündedir (99).

HCV prevalansı, böbrek yetmezlikli hastada, normal populasyona göre daha yüksektir ve bu sıklığın %5 ile %40 arasında olduğu tahmin edilmektedir (100). İspanya, İtalya ve Yunanistan’da HCV prevalansının düşük olduğu rapor edilmesine rağmen, Amerika’daki HCV prevalansı çok daha yüksek durumdadır (101). Diyaliz hastalarındaki HCV prevalansı Kuzey Amerika’da %8’den, Orta Doğu’da %90’lara kadar çıkmaktadır. Diyaliz süresi, kan transfüzyon sayısı, standart enfeksyion kontrol uygulamalarında aksaklık, enfekte hastaya fiziksel yakınlık ve hasta seansları arasında diyaliz makinelerinin yetersiz sterilizasyonu hepatit açısından risk faktörü kabul edilmektedir (102). Gelişmiş ülkelerde düzenli diyaliz tedavisi gören hastalardaki anti-HCV seropozitiflik prevalansının ise %7-40 arasında değiştiği ifade edilmektedir (103). Renal replasman tedavisi alan hastalar incelendiğinde ise, HD’li hastaların periton diyaliz tedavisi alan hastalara göre HCV enfeksiyonu daha sık görülmektedir (104). Dünyada kronik karaciğer hastalığının en yaygın nedeni olan HCV’nin ise, HD hastalarında, istatistiksel açıdan önemli olarak enfeksiyon prevalansı daha yüksek (%5-25) olarak belirlenmiştir (101). Başka bir araştırmada ise, HD hastalarında önemli bir morbidite nedeni olan HCV’nin bu populasyonda prevalansının %8-38 arasında değiştiği saptanmıştır (100). Kamyar ve ark. yaptıkları çalışmada ise HD hastalarında HCV prevalansı %12 olarak saptamıştır (101).

HCV enfeksiyonu, enfekte bireylerdeki mortalite ve morbiditeyi arttırarak kronik karaciğer hastalığına neden olmaktadır. HCV hastalarında oksidatif stres artmaktadır ve artan bu oksidatif stres inflamasyona neden olmaktadır. Zaten son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda da, oksidanların klerensinin azalmasına ve oksidanların üretiminin artmasına bağlı olarak oksidatif stres durumu mevcuttur. Dolayısıyla son dönem böbrek yetmezliği durumuna, hepatit enfeksiyon durumunun da eklenmesi hastaya oksidanlar açısından çok daha fazla yük bindirmektedir. Oksidatif stres, diyaliz membranı tarafından fagosit oksidatif metabolizmasının aktivasyonu, diyaliz sırasında oksijen radikallerinin salınımı, diyaliz membranında lipitlerin direkt perokside olmalarıyla ve üremik hastalarda antioksidan sistemin

54

tükenmesi ile ilişkilidir. Artmış oksidatif stres ise diyaliz hastalarında aterosklerozis, eritropoetin rezistansı ve malnütrisyon ile ilişkilidir (105,106).

Metabolik olarak son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda, hastalığın ilerlemesiyle kalp damar hastalıkları görülebilmektedir. HD’li hastaların ölümlerinin neredeyse yarısı kardiovasküler hastalık ile ilişkilidir. HCV ise, malnütrisyon- inflamasyon (kaşeksi) kompleks sendromuna neden olmakta; inflamatuar markerları arttırarak ve hastaların beslenme durumunu değiştirerek diyaliz hastalarına çok daha fazla yatkınlık kazandırmaktadır (107).

HCV viral yükü ile malnütrisyon inflamasyon skorunun da ilişkili olduğu belirlenmiştir (100). Yapılan çalışmalarda da, HCV’nin, insülin direncine, tip 2 diyabete ve inflamasyona neden olarak aterosklerotik kardiovasküler hastalık riskini arttırdığı görülmektedir. Hepatit C virüsü, C-reakif protein, tümör nekrozis faktör-α, interlökin-6 ve interlökin-1b gibi proinflamatuar sitokin salınımını tetikleyebilmektedir. Artmış vasküler düz kas hücre tonusu, arteriyal sertleşme ve intima-media kalınlığı ile ilişkili endotel disfonksiyon, aterosklerozis gelişmesindeki erken basamaklardan bir tanesidir. Hepatit C virüslü hastalarda da, artmış inflamasyonun etkisi ile endotel disfonksiyonun ortaya çıkması daha kolay olmaktadır (108).

HCV’deki kronik inflamasyon, aterogenezisi arttırmaktadır. Yapılan çalışmalarda, kontrol grubuna göre HCV’li HD hastalarında çözülebilir intraselüler adezyon molekül-1 konsantrasyonlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Bazı hayvan modellerinde yapılan çalışmalarda da, HCV core proteinin oksidatif stresi açığa çıkardığı belirlenmiştir. HCV enfeksiyona vasküler hasarı arttırmaktadır. HCV enfeksiyonu ve karaciğer hasarından dolayı azalmış serum total konsantrasyonu görülebilmektedir (109).

Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında görülen üremi de özellikle kardiovasküler hastalıkların ortaya çıkmasına neden olan okside LDL, serbest radikaller, hiperhomosisteinemi, enfeksiyonlar, asidozis gibi kronik düşük dereceli inflamasyonla ve aterosklerozisle ilişkili, koroner arter hastalığı, periferal hastalık, serobrovasküler hastalığa neden olan belirgin risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (100). Bir diğer araştırmada, kontrol grubuna göre sirotik olmayan HCV’li hastalarda hipokolesterolemi sıklığı 5 kat daha fazla olarak belirlenmiştir. Sirozlu hastalarda ise,

55

LDL ve total serum düzeyinde azalmanın karaciğer hastalığının ilerlemesi şiddeti ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (110).

Özellikle HD tedavisi alan HCV’li hastaların da, daha yüksek kalp damar hastalık mortalitesinin olduğu belirlenmiştir (111). HCV enfeksiyonu diyaliz hastalarının sağkalımı üzerinde ve hastaların renal transplantasyonundan sonra da olumsuz etkiye sahiptir. HCV’li diyaliz hastalarının ölüm riskini, HCV’ye bağlı hepatoselüler karsinoma ve karaciğer sirozu da arttırmaktadır (112). Amerika’da ise HD tedavisi alan hastaların, kısa dönemde en az %20 ölüm risklerinin olduğu saptanmıştır. HCV’li karaciğer hastalığında, klinik olarak hastalığın seyrinin kötüleşmesi on yıllar alabilirken, HCV’li çoğu diyaliz hastasının 5 yıllık survivallarının %60-70 arasında olduğu belirlenmiştir (113).

Hepatit C’nin metabolizma üzerindeki tüm bu olumsuz etkileri nedeni ile mutlaka diyaliz ünitelerinde hastaların hepatit durumlarının göz önünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır. Bu hastalar anemi nedeni ile sıklıkla kan alabilmektedir. Bu yüzden kan donörlerinin detaylı bir şekilde incelenmesi gerekmektedir. HD ünitelerinde, HCV geçişinin saptanabilmesi için anti-HCV antikor rutin serolojik teslerinin yılda iki kez ve ALT ve GGT periyodik testlerinin yapılması gerekmektedir (112).