Oksidatif stres

Oksidatif stres, oksidanlarda artış ve/veya antioksidan kapasitede azalış olarak tanımlanmaktadır. Kronik böbrek hastalıklarında oksidatif stres proteinlerin, lipitlerin ve karbonhidratların oksidasyonuna ve ilerlemiş glikasyon ile lipooksidayon ürünlerinin oluşumunun kolaylaşmasına neden olmaktadır. Renal hastalıklarla oksidatif stres yakından ilişkililidir ve üremi durumu oksidatif stersi arttırmaktadır. Hem periton diyalizinde hem de hemodiyalizde uygulanan tedaviler de oksidatif sters düzeyinini artışını tetiklemektedir. Hemodiyaliz sırasınde serbest radikal nötrofi düzeyinin artışı, demir yüklemesi, ilerlemiş glikasyon son ürünlerinin modifikasyonuna bağlı antioksidan enzim aktivitesinde azalma, SDBY’de radikal

35

üretiminden sorumludur (66,67). SDBY’de pro-oksidan aktivite, ilerlemiş yaş, diyabet, kronik inflamasyon, sepsis ve diyaliz membran ve solüsyonlarının biyouyumsuzluğu ile artış göstermektedir. Yapılan bir araştırmada; lipit ve protein oksidasyon markerları ile CRP düzeyleri arasında direkt bir ilişki saptanmıştır (68).

SDBY’li hastalarda ilerlemiş glikasyon son ürünlerinin renal klerensinin azalmasına bağlı olarak birikimi söz konusudur. Ayrıca oksidatif stres ve inflamasyonla birlikte bu ürünlerin de-nova üretimi artmaktadır. İlerlemiş glikasyon son ürünleri, mononükleer hücre aktivasyonuna neden olarak endotel disfonksiyon gelişimini tetikleyerrek aterosklerozise yol açmaktadır. İlerlemiş glikasyon son ürünleri ve bu ürünlerin reseptörleri arasındaki etkileşim, NF-kB ara yolu ile intaselüler oksidatif stres ve inflamatuar sitokin üretimine neden olmaktadır (69). İlerlemiş oksidasyon protein ürünleri de KBY ilerlemesinde rol oynamaktadır. Bu ürünler, NADPH-oksidaz aktivayonu ile podosit hücre apoptozisini arttırmaktadır (70).

Podosit Hücreler: Podosit olarak da adlandırılan glomerüler visseral epitelyal hücreler, glomerüler bazal membranın dış yüzünü kaplayan oldukça özelleşmiş hücrelerdir. Podositler uzantılı hücrelerdir. Yuvarlak bir çekirdek çevresinde yer alan sitoplazmik organeller içeren hücre gövdesinden primer uzantılar çıkar. Bu yapılar daha sonra çok sayıda sekonder çıkıntılara dallanır. Sekonder çıkıntılar daha küçük dallara ayrılabilirler. Podositler glomerüler filtrasyon bariyeri boyunca büyüklüğe ve negatif yüke bağlı olan geçirgenliğe katkıda bulunurlar. Podositlerin hücre iskeletini oluşturan aktin bağımlı proteinlerden olan sinaptopodin az miktarda sinir sistemi hücrelerinde de bulur. Sinaptopodin, filtrasyon yarık membranlarının oluşmasında önemli bir role sahiptir. Podositlerin glomerüler bazal membranda bulunan Tip IV kollajen, laminin, entaktin ve agrin gibi matriks moleküllerini sentezledikleri bilinmektedir. Podositler birçok zararlı ajanın hedefidir. Son çalışmalar podositlerin glomerüler hasarda anahtar rolü oynadığını göstermektedir. Podositler glomerüllerin proteinlere karşı seçici geçirgenliğini belirleyen hücrelerdir. Podosit hasarı veya kaybı proteinüri ile sonuçlanmaktadır. Hasarlayıcı ajan ne olursa olsun podosit kaybı glomerüloskleroza yol açar. Podositler membranöz glomerüloskleroz, diabetes mellitus ve lupus nefritis gibi pek çok glomerüler hastalıkta hasar görmektedir (71).

36 2.4.5. Beslenme yetersizlikleri

Gerek SDBY’de gerekse diyaliz sonucunda çinko, selenyum, E vitamini, C vitamini gibi antioksidanların kaybı, oksidatif hasara yatkınlığa neden olmaktadır. Plazma glutatyon peroksidaz ve süperoksit dismutaz aktivitesi plazmada ve eritrositlerde azalmaktadır (72). Bu durum antioksidan kapasitenin azalmasına ve oksidatif sterese yatkınlığa neden olmaktadır. Oksidatif stres de bir inflamasyon nedenidir. SDBY’li hastalarda serum IL-1, IL-6 ve TNF-α düzeyleri artmaktadır. Bu sitokinler de iştahın azalmasına neden olmaktadır (69). Azalmış iştah SDBY’li hastalarda anoreksiya ve malnütrisyon için en büyük nedenlerden biri olarak belirlenmiştir. Yapılan bir araştırmada 331 hemodiyaliz hastasının %38’inde azalmış iştah durumu belirlenmiştir (73). HEMO çalışmasında da, 1846 hastanın üçte birinde yine iştah kaybı görüldüğü saptanmıştır (74).

Anoreksiya, iştah kaybı ve erken doygunluk hissi olarak tanımlanan ve sıklıkla kaşeksinin eşlik ettiği vücut ağırlığı ile sonuçlanan bir durumdur. Anoreksiya; yiyeceklerin tat ve kokusunda azalma, erken doyma, hipotalamik membran adenilat siklaz disfonksiyonu, artmış beyin tiriptofan düzeyi ve sitokin üretimi ile ilişkilidir. Kronik böbrek yetmezlikli hastalar diyaliz tedavisine başladıktan sonra bir veya daha fazla toksik faktörün iştahı baskılama etkisi ile iştah kaybı yaşamaktadırlar. Yapılan çalışmalarda, üremik ortam sonucu artan sitokinlerin splanknik ve/veya beyini etkilediği, besin alımını önlediği belirlenmiştir. TNF-α, kaşektin olarak bilinmektedir ve anoreksiyayı tetiklemektedir. Hem IL-6 hem de TNF-α, inflamasyon ve enfeksiyon ile indüklenmekte dolayısıyla yine iştahın baskılanmasına nende olmaktadır. 331 yetişkin hemodiyaliz hastası üzerinde yapılan bir araştırmada da, bireylerin %38’i iştahlarının baskılanmış olduğunu belirtmiştir ve bu hastaların da serum proinflamatuar sitokin konsantrasyonlarının daha fazla, klinik bulgularının daha kötü, eritropoetin cevaplarının daha az, hastanede kalma oranlarının daha fazla, yaşam kalitelerin daha düşük ve 4 kat daha fazla mortalite oranlarının olduğu belirlenmiştir. İştah durumu da yaşam kalitesinin önemli bir belirleyicisidir. Bu yüzden iştahları baskılanmış olan SDBY’li hastaların yaşam kalite puanları da daha düşük olarak belirlenmiştir. Depresyonlu SDBY’li hastalarının da, depresyondan bağımsız olarak serum albumin düzeyleri daha düşük,

37

serum CRP konsantrasyonlaı daha yüksek bulunmuştur. Depresyon da besin alımını olumsuz etkileyen faktörlerden bir tanesidir (73,75).

Enerji harcaması özellikle kaşeksisi olan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda enfeksiyona bağlı olarak artmaktadır. Dinlenme enerji harcaması CRP gibi inflamasyona ilişkin markerlar ile korelasyon göstermektedir. Dinlenme enerji harcamasının artışı da, hem sürekli ayaktan periton diyaliz tedavisi alan hem de hemodiyaliz tedavisi alan bireylerde artmış mortalite ve kardiyovasküler nedenli ölüm ile ilişkilidir. Dinlenme metabolizma hızındaki artışın altında yatan bazı mekanizmalar mevcuttur. Mitokondriyal uncoupling protein aktivitesi artmaktadır ve verimsiz bir enerji harcaması söz konusudur. Başlıca uncoupling proteinler; uncoupling protein-1 ve uncoupling protein-3’ tür. Uncoupling protein-1 daha çok kahverengi adipoz dokuda bulunurken, uncoupling protein-3 hem kahverengi dokuda hem de iskelet kas dokusunda bulunur. Her hangi bir neden sitokin düzeylerinin artışı uncoupling proteinlerin ekspresyonunu arttırmaktadır. Uncoupling proteinlerin ekspresyonundaki artış da SDBY’li hastalarda dinlenme enerji harcamasının artışına neden olmaktadır (75).

Son dönem böbrek yetmezliğinin tedavisinde uygulanan renal replasman tedavileri periton diyalizi ve hemodiyaliz de birbirlerine kıyasla hastaların beslenme durumları ve yaşam kaliteleri üzerinde bazı avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Yaşam süresinde farklılık olmamasına rağmen, periton diyalizinde hemodiyalize göre daha fazla hastanede yatmaktadır. Ayrıca periton diyalizi yapılan hastalar uzun, süre bu tedaviyi tıbbi nedenlerden dolayı devam ettirememektedirler. Yapılan araştırmalarda periton diyalizi başlanan hastaların sadece % 1-4'ünün 8 yıldan daha fazla bu tedaviyi devam ettirebildiği ortaya çıkmıştır. Bunun nedenleri çoğunlukla teknikle ilgili komplikasyonlardır. Yaşam kalitesi her iki diyaliz yönteminde de başarılı transplantasyona göre daha düşüktür. Sağ kalım bakımından diyaliz yöntemleri farklı olmamasına rağmen, her iki yöntemin de bazı avantaj ve dezavantajlar da bulunmaktadır.

Hemodiyaliz tedavisinde, atık maddeler vücuttan hızla ve başarı ile uzaklaştırılır, diyaliz ortamı hastanın diğer hastalar ile ilişki kurmasını sağlar, her gün değil, haftada iki veya üç kez uygulanır, hastaneye yatma gereksinimi daha az olur, karına ait komplikasyonlarla karşılaşılmaz. Ancak hemodiyaliz tedavi seansları

38

arasında sıvı-elektrolit ve metabolik değişime bağlı olarak diyaliz sonrası hastanın kendini iyi hissetmesi, ancak sonraki seansa kadar yavaş yavaş tekrar kötüleşmesi sonucu olaşan rahatsızlık hissedilmektedir. Tedavi sırasında iğneler kullanılmaktadır, çeşitli sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlanmalar vardır, fistül için minör cerrahi bir girişim gerekmektedir. Hemodiyalizin sık görülen komplikasyonları; hipotansiyon, kas krampları, huzursuz bacak sendromu, bulantı, kusma, baş ağrısı, göğüs ve sırt ağrısı, kaşıntı, titreme ve ateştir. Daha az rastlanan fakat ciddi komplikasyonlar; disekilibrium sendromu, anafilaktik reaksiyonlar, aritmiler, kalp tamponadı, intrakranial kanama, konvülziyonlar, hemoliz, hava embolisi ve hipoksemidir. Bu yüzden hemodiyaliz tedavisi başlı başına hastanın beslenme durumunu ve yaşam kalitesini etkileyen bir renal replasman tedavisidir.

Periton diyalizinde Fise, kolay uygulanabilirlik ve taşınabilirlik, kardiyovasküler problemi olanlarda daha iyi kan basıncı ve sıvı kontrolü sağlanması, rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunması, sürekli antikoagülasyona ihtiyaç duyulmaması, aneminin görülme sıklığı ve ciddiyetinin daha az olması, kan biyokimyasının yavaş ama etkili düzelmesi, çocuklar, yaşlılar, diyabetik hastalar gibi damar problemi bulunan hastalarda kolay uygulanabilmesi, hepatit bulaşma riskinin az olması, daha serbest diyet ve sıvı alınması söz konusudur. Ancak periton diyalizinde de karşılaşılan artmış enfeksiyon riski (özellikle peritonit), yetersiz diyaliz riski, potansiyel protein kaybı ve malnütrisyon oluşması, katater yerleştirilmesine bağlı psikolojik problemler, hipertriglisidemi, artmış adinamik kemik hastalığı riski, özellikle yaşlı hastalarda ve çocuklarda sürekli uygulamaya bağlı bıkkınlık görülmesi de yine periton diyaliz tedavisi alan hastaların beslenme durumunu ve yaşam kalitelerini olumsuz etkileyebilmektedir (53).

Kanın, biyouyumsuz diyaliz membranlarına maruziyeti dolaşımdaki mononükleer hücre aktivayonuna neden olmaktadır. Bu durum da inflamasyonu tetiklemektedir. Selülozlu membranlar gibi biyouyumsuz membranlar, beyaz kan hücrelerini ve komplemanları aktive etmektedir (76). Steril olmayan diyalizatların ve diyaliz membranları yoluyla geri sızan lipopolisakkaritlerin, diyalize ilişkin inflamasyona neden olduğu belirlenmiştir. Yine çok arıtılmamış diyaliz solüsyonu kullanımının inflamasyona neden olduğu belirlenmiştir. Periton diyalizi ise kendi

39

başına risk taşımaktadır. Peritonel membranın akışkanlaştırıcılara fazla maruziyeti inflamasyon kaynağıdır (72).

2.4.6. Biyokimyasal Parametreler