Son dönem böbrek yezmezliği ve hepatit B

Hepatit B virüsü aşılarının kullanmasına koruyucu ölçümlerin yapılmasına rağmen HBV büyük bir global sağlık problemidir. 350 milyondan fazla dünyada HBV hastası olduğu bilinmektedir. Genel popülasyona bakıldığında prevalansının %2 ile 8 arasında değiştiği görülmektedir. Hepatit B virüs enfeksiyonu, diyaliz hastaları için büyük bir problemdir. Ancak prevalansı aynı şehirdeki diyaliz üniteleri arasında bile farklılık göstermektedir ki, şehirlerarası da oldukça farklı sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Kan transfüzyon sayısı, iki yıl ve daha fazla süren diyaliz süresi, cinsiyet, yaş, renal transpalntasyon hikayesi varlığı; hemodiyaliz hastalarında HBV enfeksiyonu ile sıklıkla ilişkili bulunmuştur (114).

2001 yılında the Centers for Disease Control and Prevention’a göre HBV prevalansı Amerika’da diyaliz hastalarında %0.9 olarak belirlenmiştir. 2002’de ise

56

bu oran %1 olmuştur. Özellikle daha az gelişmiş ülkelerdeki diyaliz ünitelerinde bu prevalans çok daha yüksektir. Uzun dönem diyaliz tedavisi göre hastalar, üremik olmayan bireylere göre daha düşük HBV cevabına sahiptir (115,116).

The Centers for Disease Control and Prevention, diyalize girsin girmesin KBY’li tüm hastaların HBV’ye karşı aşılanması gerektiğini önermektedir. KBY’de böbrek kaybının derecesine göre hepatit B aşılamasına cevap bozulmaktadır. KBY’li hastalar daha düşük serokonversiyon sıklığının (% 40-70), daha düşük peak antikor titresine ve daha kısa seroprotection a sahiptir. HBV aşısının etkinliğinin bozulması, immün sistemin yetersizliğine, yaşa, üremi durumuna, cinsiyete, vücut ağırlığına, beslenme durumuna, diğer enfeksiyon varlığına, kan transfüzyon hikayesine göre değişebilmektedir (117). Ancak HBV aşılaması son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda, kronik böbrek yetmezliği olmayan hastalara göre daha az etkili olmaktadır. KBY’si olmayan bireylerde serokonversiyon sıklığı %90’ların üzerindeyken, son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda sadece %50-60 olarak belirlenmiştir (118).

KBY’li hastalar, diyaliz aletlerinin paylaşımından, artmış kan ürünlerine maruz kalma durumundan ve KBY’li ilişkili immün yetersizlikten ötürü hepatit B virüsü açısından artmış risk altındadır. Diyaliz hastalarında HBV enfeksiyonu diyaliz hastalarında büyük bir sorundur, çünkü aşılama programları bu grupta, genel populasyona göre daha az başarılı olmaktadır. KBY’li hastalar renal hasara bağlı malnütrisyon, üremi ve immunosüpresyondan dolayı zayıf serokonversiyona sahiptir (119).

Diyaliz hastaları, aşılamaya olan cevabın azalması nedeni ile tetanoz ve pnömokok aşılarında olduğu gibi HBV enfeksiyonunu taşıma açısından büyük bir risk altındadır. Yabancı antijenlere cevapta, immünoglobulin G grubu antikorlar önemli yer tutmaktadır. Farklı biyolojik özellikte IgG1, IgG2, IgG3 ve IgG4 olarak dört farklı IgG alt grubu vardır. Belirli IgG alt grubunun eksikliğine bağlı olarak diyaliz hastalarında HBV aşılamasına karşı bozulmuş cevap mevcuttur (120). Behnam ve ark, yaptıkları çalışmada hepatit B yüzey alanı antikor titresi ve GFR arasında önemli bir korelasyon olduğunu belirtmişlerdir. DaRoza ve ark ise daha yüksek GFR’nin daha iyi immün cevap ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir (119). Diyabetik nefropati ise HBV aşılamasından sonra daha az seroprotection oranının en

57

yaygın nedenlerindendir. Diyabetik bireylerdeki DR3 ve DR7 insan lökosit antijen allellerinin varlığının immün cevaptaki bu bozulmayla ilişkili olduğu düşünülmektedir (116). Özellikle hemodiyaliz tedavisi alan hastalar, enfeksiyon durumuna göre ayrı tutulmalarına, uluslar arası önlemlere, etkin aşılama protokollere ve kan transfüzyonuna ihtiyacı azaltmak için eritropoetin kullanımın yaygınlaşmasına rağmen, HBV enfeksiyonu açısından da büyük risk altındadır. Ayrıca hemodiyaliz hastaları, üremik olmayan populasyona göre HB virüsüne karşı yetersiz immün cevap göstermektedirler. Sadece %60 hemodiyaliz hastasında koruyucu antikor düzeyi gelişebilmektedir. Üremi, immünolojik aktive proteinlerin değişmiş böbrek metabolizması, renal replasman tedavisinin belirgin etkisi, malnütrisyon, kronik inflamasyon, yetersiz diyaliz, yaş, etnik köken, diyabet gibi pek çok faktör bu yetersiz immün cevapta etkilidir. Ayrıca yetersiz aşılama dozları ve bir doz atlama da hemodiyaliz hastalarında yetersiz antikor üretimine neden olabilmektedir (121).

Hemodiyaliz hastalarının aksine, periton diyalizi tedavisi alan hastalar HB virüsü için daha az risk altındadır. Üremik hastalar HBV aşılamasına karşı cevapta zayıf kalabilmektedir. Bozulmuş monosit fonksiyonu, azalmış T hücre proliferasyonu ve azalmış IL-2 üretimi gibi hücre aracılı immünite faktörleri zayıf antikor cevapla ilişkilidir (122). Gimdt ve ark. (123), yapmış oldukları çalışmada hemodiyaliz hastalarında, daha yüksek IL-6 ve TNF-α düzeylerinin, zayıf immünite ile ilişkili olduğu, bu durumun da bu hasta grubunda HBV aşılamaya karşı serokonversiyon yaratmadığı belirlenmiştir. Kronik böbrek yetmezliği karaciğer hastalıklarını beraberinde getirebildiği gibi; karaciğer hastalıkları da kronik böbrek hastalıklarının görülmesine neden olabilir.

2.5.3. Karaciğer ve böbrek hastalıklarının birlikte görülmesi

İlerlemiş kronik karaciğer hastalıkları, renal perfüzyonda ve glomerüler filtrasyon hızında azalmaya neden olan ciddi renal vazokonstrüksiyon ile karaterizedir ki; bu durum da renal disfonksiyona neden olur. Renal disfonksiyon, sirozlu ve ascitli hastaların %50’sinde gelişir (124).

Kronik karaciğer hastalığı ve birincil karaciğer kanseri dünya çapındaki ölüm nedenlerinin %2.5’ini oluşturmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde hepatit B sıklıkla

58

görülmekle birlikte; Batı ülkelerinde alkolik karaciğer hastalığı ve hepati C sık görülmektedir (125). Batı ülkelerinin genel populasyonunda, alkole bağlı olmayan steatohepatit ve alkole bağlı olamayan karaciğer yağlanması, kronik karaciğer hastalarının giderek artan nedenleri arasındadır ve sırasıyla prevelansları; %1-5 ve %10-24’tür (126). Bu gözlem batı populasyonunda artan obezite insidansı ve metabolik sendrom, hipertansiyon, hiperlipidemi, aterosklerotik koroner vasküler hastalık, diyabet ve kronik böbrek hastalığı ile ilişkilidir.

Steatohepatitli bireylerin yaklaşık %30-50’sinde fibrozis, %15’inde siroz, %3’ünde karaciğer yetmezliği gelişmektedir. Alkolik olmayan karaciğer yağlanması hastalığı, kriptojenik siroz teşhisi almış hastaların büyük çoğunluğunda vardır ve en az %13’ü hepatoselüler karsinoma vakasıdır (127). Sirozlu hastalardaki renal yetmezliğin en sık karşılaşılan nedeni bakteriyel peritonitlerdir. Spontan bakteriyel peritonitli hastaların %30’unda böbrek yetmezliği görülmektedir (128). İleri derece kronik karaciğer hastalarında oluşan fonsiyonel renal bozukluklar genellikle hepatik sirozlu ve ascitli hastalarda yoğun renal vazokonstrüksiyon şeklinde kendini gösterir (129,130).

Hepatorenal sendrom tanımlanması

Hepatorenal sendrom (HRS), ileri derece kronik karaciğer hastalarında oluşan fonsiyonel renal bozukluktur (129). Dolaşım ve böbrek fonksiyonlarındaki bozukluğun birlikte oluşu ve yoğun renal vazokonstrüksiyon ile karakterizedir (131).

Uluslararası Ascit Klübü (International Ascites Club), HRS’yi • İleri derece kronik karaciğer hastalarında

• İleri derece hepatik yetmezlikte

• Portal hipertansiyonlu hastalarda görülen,

bozulmuş renal fonksiyon ve arteriyel dolaşımdaki anormallikler ve endojen vazoaktif sistem aktivitesi ile karaterize bir sendrom olarak tanımlamaktadır (132). Böbrekte, glomerüler filtrasyon hızında düşüklük ile sonuçlanan belirgin renal vazokonstrüksiyon vardır. Ekstra renal dolaşımda, total sistemik vasküler rezistansta azalma ve arteriyel hipotansiyon ile sonuçlanan, ağır basan bir arteriyel vazodilatasyon vardır (133). Genellikle sirozlu ve ascitli hastalarda görülürse de

59

akut fulminan hepatit, karaciğer malignitesi gibi diğer bazı karaciğer hastalıklarında da görülebilir (129).

Psödohepatorenal sendrom da denilebilen bu duruma yol açtığı bilinen sebeplerin arasında; enfeksiyonlar (sepsis, leptospiroz, karaciğer apsesi), ilaç ve toksinler (metoksifluran, tetrasiklin, asetaminofen, rifampisin, fenitoin, karbon tetraklorür, fosfor, ağır metaller), sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, poliarteritis nodosa, vaskülitler, kriyoglobülinemi, sarkoidoz), malign hastalıklar, gebelikte yağlı karaciğer ve konjenital bozukluklar sayılabilir (133).