Kalsiyum-Fosfor

Diyaliz hastalarında, protein ve fosfor kısıtlaması, iştahsızlık ve D vitamini eksikliğinden kalsiyum gereksinmesi artmaktadır. Plazma kalsiyum düzeyinde düşme, PTH salgılanmasını uyararak, plazma PTH düzeyinin artmasına neden olmaktadır. Kalsiyum desteği ve serum fosfor düzeyinin kontrolü, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ajanlar kullanılmak suretiyle, eş zamanlı olarak gerçekleştirilmektedir. Son zamanlardaki bilgiler doğrultusunda, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar ve D vitamini kullanan diyaliz hastalarında koroner arter kalsifikasyonları olabildiğinden kalsiyum-fosfor çarpımının 55mg/dL’ye yakın bir düzeyde tutulması önerilmektedir. Kalsiyum asetat veya kalsiyum karbonat serum fosfor konsantrasyonunun azaltılmasında ve aynı zamanda hipokalsemiyi ve negatif kalsiyum dengesini düzeltmede etkilidir. Hiperkalsemi ve kalsiyum-fosfor çarpımının artışı söz konusu ise, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıların böyle hastalarda kullanımı sınırlı kılmaktadır. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar periton diyaliz tedavisi gören hastalar için daha iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Özellikle 2.5 mEq/ L kalsiyum içeren diyalizat kullanımı ile gerekirse hastanın daha fazla kalsiyum karbonat kullanmasına ve böylece daha iyi fosfor kontrolü sağlanmasına ve sonuçta daha fazla protein alımına olanak sağlanmış olur. SAPD uygulamasında da yüksek glikoz konsantrasyonlu diyaliz solüsyonlarının kullanımı, diyalizattan kalsiyum kaybını arttırarak hiperkalsemiye neden olmaktadır.

73

Fosfor alımının kısıtlanmasıyla, hemodiyaliz hastalarının diyetleri kalsiyumdan da kısıtlı hale gelmektedir. Kalsiyum dengesini sağlamak için, hemodiyaliz hastalarına kalsiyum ve D vitamini verilmektedir. Fakat diyalize girmeyen kronik böbrek hastalarında olduğu gibi hemodiyaliz hastalarında kalsiyum ve D vitamini kullanımı ciddi hiperkalsemi ile sonuçlanıp renal osteodistrofiye neden olabileceğinden; bu tedavi dikkatli yapılmalıdır. Sonuçta diyaliz hastalarında kalsiyum dengesini pozitif düzeyde tutabilmek için günde 1000-1500 mg kalsiyuma ihtiyaç vardır.

Fosforun renal atımdaki yetersizliği, glomerüler filtrasyon hızı ile yakından ilişkilidir. Tek bir nefronun bile fonksiyon dışı kalmasının fosfor atımında yetersizliğe yol açarak, plazmada fosfor birikimine neden olabileceği gösterilmiştir. Normalde 120 mL/dk olan GFR’nin, 25 mL/dk’ya düştüğü dönemde plazma da fosfor birikimi çok belirgin olarak gözlenmektedir. Tübüler fosfor atımındaki yetersizlik, hastalarda renal osteodistrofi olarak tanımlanan değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Renal osteodistrofide fosforun yeterli düzeyde atılamaması nedeniyle plazma fosfor düzeyleri yükselmiş, buna ikincil olarak kalsiyum düzeyinin düşmesi eklenmiştir ve sekonder olarak paratroid hormon konsantrasyonu artmıştır. Hemodiyaliz hastalarında serum fosfor düzeyini 2.5-4.5 mg/dL arasında tutmak için fosfor alımı 800-1200 mg/gün olacak şekilde kısıtlanmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında da diyetle alınan fosforun gastrointestinal sistemden emiliminin yaklaşık % 80 civarında olması, fosfor bağlayıcı ajanların kullanmasını gerektirmektedir. Periton diyaliz hastalarında, molekül yapısı ve elektrik yükü nedeni ile fosforun peritoneal diyaliz de serbest klirensi oldukça kısıtlıdır. Bu hastalara önerilen miktardaki proteinli bir diyette fosforu 1200 mg’ın altına düşürmek pek mümkün olmamakta ve besinlerdeki fosforun sadece % 50’si emilmekte, bu nedenle HD hastalarında olduğu gibi fosfor bağlayıcı ilaçlara çoğu zaman gerek duyulmaktadır (9).

74 2.7.7. Vitaminler ve eser elementler

Kötü beslenme nedeniyle alım yetersizliği, suda-çözünür vitaminlerden zengin olan yiyeceklerin potasyumdam zengin oluşu nedeniyle sınırlandırılması, üremi nedeniyle oluşan metabolik bozukluklar, ilaçlar tarafından absorbsiyonun engellenmesi, enfeksiyon, gastrointestinal hastalıklar gibi eşlik eden diğer hastalıklar veya komplikasyonlar nedeniyle vitamin içeren besinlerin alımının azalması, SAPD’de diyalizat yolu ile ve hemodiyaliz sırasında oluşan kayıplar diyaliz hastalarında vitamin ve mineral yetersizliğine yol açmaktadır. İdame diyaliz hastalarında(hem HD-hem SAPD tedavisi görenlerde) genelde B6, folik asit ve

vitamin C’de yetersizlikler görülmektedir. B6 vitamini yetersizliği, aminoasit

kullanımında ve lipit metabolizmasında bir koenzim olarak rol oynaması nedeniyle özellikle kritiktir. Folik asit, vitamin B6, vitamin B12 bir seri metabolik yolda birlikte

çalıştıkları için birinin yetersizliği diğerlerini etkiler. Vitamin B6 ve folik asit

suplementi almayan diyaliz hastalarında hastaların kırmızı hücreleri ve plazmasında pridoksin ve folik asit sıklıkla azalmaktadır. Yapılan bir çalışmada diyaliz hastalarında ek folik asit alımının kardiyovasküler hastalıklarda risk faktörü olan yüksek homosistein değerini düşürdüğü rapor edilmiştir. Çoğu çalışmalarda HD ve SAPD hastalarında vitamin B6 ve folik asit alımlarının normal sağlıklı bireylerden daha fazla olması gerektiği bu gereksinimininde sırasıyla günlük 10 mg ve 1mg olması gerektiği savunulmaktadır.

Suda eriyen vitaminlerden C vitamininin de kaybı görülmektedir. Diyete eklenen vitamin C’nin 100-150 veya 200 mg/gün olarak sınırlandırılması önerilmektedir. Daha yüksek dozlarda verilen askorbik asit; metaboliti olan oksalat birikimine, böbrekte kalsiyum oksalat taşlarının oluşmasına, iç organlar ve damarlarda kalsiyum oksalat birikimine, hiperkalsemiye ve hiperoksalemiaya neden olabilmektedir. Ancak; son yıllara ait bazı kaynaklar hem hemodiyalize giren hastalarda hem de SAPD uygulanan hastalarda C vitamini gereksinimini günlük 60- 75-90 mg olarak önermektedir.

Kanda normal düzeyde olan tiaminin, ek olarak verilmesi tartışmalıdır. Fakat 30 mg tiamin desteği ile eritrosit translokaz aktivitesi düzelmektedir. Bazı araştırmacılar, SAPD hastalarında ve HD hastalarında tiamin eksikliğinin nadir olarak görüldüğünü savunmaktadırlar. Diyaliz hastaları ameliyat olduklarında,

75

enfeksiyon geliştiğinde, nörolojik semptom olan konvülziyon görüldüğünde ve geniş miktarda glikoz ilavesinde tiamin gereksiniminin 1.5 mg/gün olması gerektiği bildirilmektedir.

Hemodiyalize bağlı demans benzeri bir tabloyu tedavi ederken, biotin eklenmesinin yararlı olduğu belirlenmişse de, ek bir biotin gereksiniminin olduğu genelde kabul edilmemektedir. Vitamin E eklenmesinin gerekli olup olmadığı tartışmalıdır. SAPD hastalarında yapılan çoğu çalışmalarda vitamin E kan düzeylerinin normal veya yüksek olduğu için ek suplemente gerek olmadığı belirtilmiştir. Diyaliz hastalarına önerilen vitamin E gereksinimi 15 IU/gün olmalıdır. Serum retinol bağlayıcı protein düzeylerinin artması, böbrekte yıkımının azalması ve diyaliz tedavisi ile A vitaminin uzaklaştırılamaması nedeniyle, hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalarında serum vitamin A konsantrasyonu artmıştır. Bu nedenle vitamin A içeren preperatların kullanılmasının sakıncalı olduğu vurgulanmaktadır. Diyaliz hastalarında A hipervitaminozu; anemiye, lipit ve kalsiyum metabolizması bozukluklarına da neden olabilmektedir. D vitamini de, böbrekteki fonksiyon bozukluğundan dolayı yerine konulması gerekir. Ancak, D vitaminin fazla kullanımı ciddi hiperkalsemiye yol açabileceğinden ve eksik alındığında kemik hastalıkları ve paratroid hormonu üzerine etkileri olduğundan ihtiyaca göre ek verilmesi gerekmektedir. K vitamini yetersizliği diyaliz hastalarında görülmediği için ek K vitaminine de gereksinim yoktur.

Böbrek hastalarında bazı eser elementlerin vücuttaki miktarının yeterli olup olmadığını belirlemek güçtür. Ancak, demir(Fe), kalsiyum ve çinko eksiklikleri diyaliz hastalarında görülebildiği söylenmektedir. Diyaliz hastalarında demir yetersizliğiyle böylece anemi ile sık karşılaşılabilmektedir. Çünkü bağırsaklardan emilen demir miktarı azalabilmekte, ciddi kan kayıpları ile karşılaşılabilmekte ve demir diyaliz membranına bağlanabilmektedir. Hastanın serum ferritin ve demir düzeylerine bakılarak demir eklemesi önerilmektedir. Anemi tedavisi için günümüzde insan EPO kullanılmakta yani hastalara intravenöz demir tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavi ile hemoglobin düzeyinin 5-7 g/ dL’den 10 g/dL’ye çıkarılabildiği görülmüştür. Eritropoetin tedavisi, demir kullanımını arttırdığı için hastaya demir takviyesi gerekmektedir.

76

Diyaliz hastalarında barsaklardan daha az çinkonun emildiği söylenmektedir. Zn yetersizliği ciltteki anormallikler, diyare ve anoreksia ile ilişkilidir. Bazı yayınlara göre, yetersiz beslenme, tat alma duyusunda azalma ve cinsel fonksiyon bozukluklarının çinko alımı ile iyileştirildiği söylendiği halde bazı çalışmalarda bu durum savunulmamaktadır. Bu sebeplerden dolayı diyaliz hastalarında çinko, demir, magnezyum gereksinimleri sırasıyla 15 mg/gün, ≥10-18 mg/gün, 200-300 mg/gün olmalıdır (9).

Enfeksiyon hastalıklarında vitamin ve mineraller:

Dünya çapında 2 milyar insan mikro besin öğeleri eksikliğinden etkilenmektedir. Mikro besin öğelerinin eksikliği, yetersiz gelişimden, bozulmuş bellekten, artmış mortalite oranından ve enfeksiyonlara karşı artmış duyarlılıktan sorumludur. Mikro besin öğeleri antikor oluşumundan ve immün sistemin gelişiminden sorumludur. Bu yüzden vitamin ve mineraller normalde önerilenin (RDA) 2-3 katı kadar olabilmektedir.

Çinko, bağışıklık, nötrofil ve doğal öldürücü hücrelerin gelişimi ve

fonksiyonu için gerekli bir mineraldir. Makrofajlar, fagositozis, hücre içi öldürme ve sitokin üretimi çinko eksikliğinden etkilenmektedir. Çinko eksikliği, T ve B hücrelerinin fonksiyonunu ve gelişimini olumsuz etkilemektedir. Deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda çinko eksikliğinin, timus ve lenfoid dokularda atrofiye neden olduğu belirlenmiştir.

Selenyum, hücre ortamlı immün tepkinin güçlenmesini sağlamaktadır.

Selenoprotein eksikliği, T hücre olgunlaşmasının fonksiyonel olarak gelişmesinde bozukluklara neden olmaktadır.

Bakır yetersizliğinin ise; timüs hafiflemesine, Immunoglobulin G azalmasına

ve doğal öldürücü hücre aktivitesinin azalmasına neden olduğu belirlenmiştir.

Demir, T hücre fonksiyonunun gelişiminden sorumludur. Demir

yetersizliğinde ise; bakterisidal kapasite ve hücresel immünite azalmaktadır. Hücre içi bakteri öldürücü bazı enzimlerin aktifleşmesi için demire gereksinim vardır. Ancak demirin fazla alımı E. coli, Staph. aureus gibi mikroorganizmaların çoğalmalarına zemin hazırlamaktadır.

77

A vitamini, lenfosit yapımını, antikor oluşumunu, immunoglobulin yapımını,

tümör oluşumuna karşı hücre aktivitesini, doğal öldürücü hücre aktivitesini arttırmaktadır. A vitamini yetersizliğinde, T - yardımcı hücre cevabı azalmaktadır.

C vitamini, antivirus etkisi göstermektedir. Oksidatif olayları önlemekte,

interferon oluşumunu arttırmakta, bakteri toksinlerini etkisiz hale getirmekte ve immün sistemi baskılayan histamini etkisizleştirmektedir.

E vitamini, oksidasyonu ve eritrosit hemolizini önlemektedir. D vitamini

yetersizliğinde fagositik aktivitede azalma olduğu ileri sürülmektedir.

B6 vitamini, antikor oluşumunu ve hücre bağışıklığını arttırmaktadır. B12 vitamini, nötrofillerin fagoziter etkinliğini arttırmaktadır. Folat, lenfositlerin

aktivitesini arttırmaktadır. Tiamin ve diğer B grubu vitaminleri, immün cevabı arttırırmakta ve timus bezinin normal büyüklükte kalmasını sağlamaktadır.

SDBY’li hastalarda enfeksiyon varlığında hastaların vitamin ve mineral gereksinmesi değerlenidirlirken öncelikli olarak hastanın diyaliz çeşidi, diyaliz yeterliliği ve böbrek fonksiyonları ön planda tutulmalıdır. Hastaların böbrek yetmezliği durumuna göre vitamin ve mineral gereksinmesi arttırılmalıdır (139).

2.8. Subjektif Global Değerlendirme

Malnütrisyonun primer sonuçları incelendiğinde; immün sistemde olumsuz etkilenme, enfeksiyon eğiliminde artma, ağır vücut ağırlığı kaybı, kas zayıflığı, yara iyileşmesinde gecikme olduğu; sekonder sonuçlarının ise mortalite ve morbidite artma, hastanede kalma ve iyileşme süresinde uzama ve maliyetlerde artma olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle; hastanın beslenme durumunun değerlendirilmesinin, beslenme tedavisinin ilk basamağı olduğu belirtilmektedir. Beslenme durumunun saptanması dolaylı ve dolaysız yöntemlere dayalı olarak yapılmaktadır.

Poliklinik ve hastanede yatan hastaların beslenme riski içinde olup olmadıkları bazı subjektif yöntemlerle değerlendirilmektedir. Bu yöntemlerden bazıları; Nutrisyonel Risk Taraması (NRS 2002), Subjektif Global Değerlendirme (SGD), Royal Free Hospital-SGD (RFH-SGD), PG (Patient Generated)-SGD ve Malnütrisyon Evrensel Tarama Testi (MUST) ‘dir.

SGD, ilk defa 1982 yılında Baker ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. SGD, kronik böbrek hastalarında ise ilk defa 1987 yılında kullanılmıştır. SGD,

78

hastalarda malnütrisyon durumunun değerlendirilmesinde en sık kullanılan uygulaması kolay, maliyeti düşük ve güvenilir bir yöntemdir. SGD; ağırlıktaki değişim, besin tüketimindeki değişim, gastrointestinal bulgular, fonksiyonel kapasite ve hastalık ile nutrisyonel gereksinmelerin ilişkisi olmak üzere beş bölümde ve kas ve yağ kaybı ile beslenmeye ilişkin sıvı dengesindeki değişikliklerin yer aldığı kısa bir fiziki muayene bölümü ile incelenmektedir. Skor A; iyi beslenmiş, skor B; orta PEM, skor C ise ağır PEM’i göstermektedir. Tek başına birçok objektif testten daha duyarlı ve daha güvenilirdir (149-151). Akut faz proteinleri ile de SGD ilişkilidir (152).