Sistemik İnflamatuvar Cevap Sendromu (SIRS)

Majör travmalar sonrası sepsis görülme sıklığı %30 ile %80 arasında değişmektedir. Eğer erken tanı konup tedavi edilmezler ise, ölüm oranları oldukça yüksektir. Tanı genellikle radyolojik ve mikrobiyolojik incelemelerin de

20

desteklediği klinik bulgular ile konur. Fakat yoğun bakımda yatan majör travmalı veya bağışıklık mekanizmaları o an için zayıflamış hastalarda tanı koymak her zaman kolay olmaz. Bu grup hastaların hemen hepsinde sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna (SIRS) ait bulgular vardır. Burada tedavi edilmeyen bir infeksiyon ile SIRS’ı ayırt etmek güç olabilir. Kavramsal olarak da sepsis ve infeksiyon arasında fark vardır. İnfeksiyon devam eden bir süreç iken, sepsis bu sürece vücudun verdiği bir yanıttır. Bu nedenle, infeksiyon tanısı konulduğunda antibiyotikler ve cerrahi drenaj ile hemen tedavi edilebilirken, sepsis veya septik şok geliştiğinde tedavisi oldukça zordur (58).

SIRS yanıklı hastalarda yeni kullanılmaya başlanan bir durumu ifade eder. Bu sendrom sadece yanıkta değil enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan olaylardan sonra, multipl travma ve pankreatitte de gelişebilir. En sık yanıktan sonra ya da sepsisle birlikte gelişir. Klinik olarak teşhisinde şu bulgular vardır:

 Vücut ısısı > 38o

C veya < 36oC

 Kalp atım hızı > 90/dakika

 Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO < 32 mmHg

 Lökosit sayısı > 12000/ μL veya < 4000/μ veya > %10 olgunlaşmamış şekil (59)

Metabolik, kardiyovasküler, gastrointestinal ve koagülasyon sisteminde immün sistemin hiperaktivasyonu ile birlikte patolojik değişiklikler vardır. Bu değişiklikler daha sonra hücre hasarına, ileri ağır olgularda ise multipl sistemik organ yetmezliğine yol açabilir (59).

Olayı ilk başlatan gelişmeler yanık, hipovolemik şok, nekrotik dokular, septik ataklar, konağın sınırlandırılmış cevabı olabilir veya eğer ilk uyaran belli bir eşiğin üzerinde ise lokal değil sistemik geniş bir cevap gelişir. Sınırlı küçük bir yanık yaralanmasından sonra o bölgede yerel doku perfüzyonu artar, makrofajlar ve endotel hücrelerin ortama saldığı birçok mediyatör bu bölgeye monositleri ve nötrofillri toplar. Bunlar adezyon kuvvet moleküllerini stimüle ederek, inflamatuvar hücrelerin vasküler yatağı terk ederek doku aralıklarına girmesini başlatır. İmmün sistemin aktive olan bu hücreleri bir takım proteolitik

21

enzimleri ve oksijen radikallerini ortama salar, nekrotik doku bakterileri fagosite ederek organizmanın savunması gerçekleştirir. Bu olayların istenmeyen etkisi olarak, sağlıklı ve canlı dokularda bundan etkilenerek zarar görür. İnflamatuvar yanıt lokal ve sınırlı kaldığı müddetçe koruyucu mekanizmalar etkilidir ve hasardan hemen sonra doku onarımı ve iyileşmesi başlar. Eğer immün sistem yaygın olarak aktif olmaya başlarsa inflamatuvar yanıt lokal olmaktan çıkar ve tüm vücutta sistemik inflamatuvar yanıt gelişir. İmmün hücrelerin sitotoksisitesi erken organ fonksiyon bozukluğuna yol açar. Tüm vücuttaki mikrovasküler permeabilite artışı dokulardaki oksijen difüzyonunu bozar. Yaygın mikrotrombüsler vazoregülatuvar mekanizmayı aksatarak kan akım düzenini bozar. Oksijen kan kapiller yatağa ulaşamaz ve oksijen dağılımı bozularak hipoksi gelişir. Böylece hipoksik hürce hasarı, organ disfonksiyonuna yol açar. Başlangıçtaki hücre hasarı iki şekilde olabilir. Hücrede direkt olarak TNF-α veya serbest oksijen radikalleri gibi mediyatörler yoluyla ya da indirekt olarak hipoksi nedeniyle zarar oluşur. Tedavide bu nedenin bilinmesi oldukça önemlidir. Özellikle mediyatörlerle gelişen sendromda zamanında verilen ajanlar etkili olabilir (26).

Ciddi yanıklarda başlangıçta proinflamatuvar bir yanıt gözlenir. Daha sonra bu yanıt homeostaz ve normal fizyolojinin yeniden düzenlenmesi için gittikçe baskın olarak anti-inflamatuvar bir şekle dönüşür. Bu fazlardaki cevabı sitokinler ve immün hücreler verir (60).

Yanık hasarına pro-inflamatuvar yanıt: Proinflamatuvar sitokinlerin yanık sonrası artan serum düzeyleri vücudun yanıklara verdiği sistemik yanıtı göstermektedir. IL-1β ve TNF-α temelde lökositler olmak üzere birçok hücre tarafından yanık hasarına yanıt olarak salınır. Bu proinflamatuvar sitokinlerin her ikisi de ateş, akut-faz reaktanlarının kana salınımı ve genel katabolik durumun oluşmasından sorumludur. Bu sitokinler aynı zamanda PG E2, IL-6, platelet aktivatör faktör (PAF)’ün makrofajlar ve endoteliyal hücrelerden salınımını artırırlar. Yanık hasarı sonrası birçok farklı mekanizma etkisi ile farklı hücreler tarafından salınan IL-6 düzeyleri serumda yükselir. IL-1β ve TNF-α‘ya benzer şekilde IL-6 da ateşin ortaya çıkması, akut faz reaktanlarının kana

22

salınımı ve T-hücre aktivasyonundan sorumludur. IL-6 seviyeleri yanık hasarından 1 hafta sonra maksimum değerlere ulaşır. Yanık hasarının ağırlığı ile ilişkili olduğu gösterilen IL-6’nın yüksek değerleri artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Gamma interferon (IFN-γ) yanık hasarına yanıt olarak doğal öldürücü (NK) ve yardımcı T hücreler tarafından üretilen diğer bir sitokindir. CD4+ (yardımcı T hücreleri) T hücrelerinin Th-1 hücrelerine farklılaşması ve makrofaj aktivasyonunda önemli bir rol oynayan IFN-γ, CD4+ T hücrelerinin Th-2 hücrelerine farklılaşmasını inhibe eder. Proinflamatuvar makrofajlar ve CD4+ yardımcı T hücreler yanık hasarının neden olduğu proinflamatuvar yanıtta önemli rol oynamaktadırlar (60).

Yanık hasarına anti-inflamatuvar yanıt: Yanık hasarı sonrasında oluşan antinflamatuvar cevap ve immünosüpresyonda yukarıda belirtilenlere karşıt etkili bazı immün hücreler ve sitokinler rol oynar. Yanık hasarı ve sepsisi takiben monosit ve makrofajların sayıları ve dokudaki dağılımları azalmaktadır. Bu koşullarda makrofajlar tarafından üretilen PG E2 salınımı artar, IL-12 salınımı azalır. Gelişen bu sitokin dengesi yardımcı T hücrelerin farklılaşmasını yönlendirir. Yardımcı T hücreler anti-inflamatuvar sitokinler olan İnterlökin-4 (IL- 4) ve İnterlökin-10 (IL-10) üreten Th-2 hücrelerine farklılaşmaya başlarlar (60).

Yanık hasarı sonrasında gelişen immünosüpresyona yol açan olayların tam sırası bilinmemektedir fakat endokrin sistemi, araşidonik asit kaskadını ve sitokin ağını içerdiği düşünülmektedir. Ciddi yanık hasarını takiben vazopressin, aldosteron, büyüme hormonu, kortizol, glukagon ve katekolaminlerin miktarında artış olmaktadır. Artan glukokortikoid seviyeleri IFN-γ ve İnterlökin-2 (IL-2) üretimini inhibe eder fakat IL-4 ve IL-10’u inhibe etmez. Benzer şekilde yanık hasarından sonra erken dönemde salınan norepinefrin Th-1 hücre fonksiyonunu inhibe ederken Th-2 hücrelerini inhibe etmez. Ciddi yanık hasarından sonra inhibitor makrofajlar tarafından üretilen PG E2 miktarında artış gözlenmiştir (60).

PG E2; lenfosit proliferasyonunu inhibe ederek, proinflamatuvar sitokinler olan IL-1β ve IL-2 düzeylerini azaltarak, IL-2’ye yanıtı azaltarak, NK hücrelerinin aktivitesini inhibe ederek, T süpresör hücreleri aktive ederek, sekonder immünosüpresyonda önemli rol oynar (60).

23

Yanık hasarı sonrasında ortaya çıkan sitokinlerin tiplerinde ve miktarlarındaki değişiklikler “edinilmiş immün sistem”in yarattığı farklılaşmalar sonucudur. Daha spesifik olarak ise T-lenfosit popülasyonunun değişiminin sonucudur (60).