Eskarotomi ve Fasyotom

İlk yardımın hemen akabinde gerek görüldüğü durumlarda eskarotomi ve fasyotomi yapılmalıdır. Tedavi girişimlerine zemin hazırlar.

Eskarotomi: Yatak başı uygulanabilen, genel ve lokal anestezi gerektirmeyen, dolaşımı rahatlatmak ve ödemi azaltmak maksatlı yapılan işlemdir. Kesi işlemi sadece eskara kadar yapılır. Eskarotomi ekstremitelerde orta kısımda lateral ve medial bölgelerden yapılır. Kan kaybı, anaerobik metabolitlerin salınımı ve geçici hipotansiyon gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir.

Fasyotomi: Bazen eskarotomi doku dolaşımını sağlamada yeterli olmaz. Böyle durumlarda fasyotomi gerekli olur. Eskarotomi altındaki kas kompartmanlarına uygulanan fasyotomi yanık derinliğinin veya doku harabiyetinin ileri dönemde olduğunun önemli bir göstergesidir. Fasyotomi genel anestezi altında uygulanmalıdır ve etkilenen tüm kas kompartmanlarına yapılmalıdır (4).

2.8.1.2.2. Debridman

Yaraların üzeri veya kenarındaki canlılığını kaybetmiş, kontamine ve yabancı maddelerin kaldırılması işlemine debridman denir. Yaradaki nekrotik (ölü) dokular normal yara iyileşmesini engeller, bakteri üremesi için uygun bir

38

kültür ortamı oluşturur ve yara iyileşmesine karşı fiziksel bir bariyer oluşturur (111).

Yanıkta debridman enzimatik veya cerrahi olabilir.

Enzimatik Debridman: Teorik olarak tüm cerrahların dileği olup, bu esnada ölü dokunun tamamen debride olup canlı dokunun hasar görmemesi önerilmektedir. Bu amaçla çok çeşitli farmakolojik ajanlar kullanılmaktadır (112).

Cerrahi Debridman: 2 çeşitte olabilir. Bunlar; tam kat eksizyon ve tanjansiyel eksizyondur. Tam kat eksizyon; canlı yağ dokusuna veya fasyaya kadar eksizyondur. Yağ dokusuna kadar olan eksizyonda kan kaybı fazla olup greftin tutması zorlaşır. Fasyaya kadar olan eksizyona göre kontur deformitesi daha az olmaktadır. Tanjansiyel eksizyon; geleneksel olarak yanık yarasının bakımı, tüm nekrotik dokuların debridmanı ile birlikte günlük yara bakımıdır. Yüzeyel yanıklar 2 hafta içinde iyileşirken tam kat yanıklar, kollajenazlar yardımı ile 2-4 hafta içinde eskarlarını kaybedip zeminde gelişen granülasyon dokusu üzerindeki debris ve enfeksiyon arındırıldığında greftlemeye hazır hale gelirler (112).

2.8.1.2.3. Eskarektomi

Üçüncü derece yanık kendiliğinden iyileşmez. Ciddi yanıkların tedavisinde erken eskar eksizyonu ve ardından yara kapatılması yanık

merkezlerinin çoğunda esas tedavi prensibi olarak uygulanmaya

başlandığından bu yana primer lokal yara tedavisi ve topik uygulamalar artık eski primer önemini kaybetmeye başlamıştır. Bundan önce yanık eskarının kendiliğinden ayrılması beklendiğinde oldukça uzun süre geçer ve bu arada komplike işlemler uygulanırdı. Artık günümüzde modern yanık tedavisinde bu şekilde değil de, erken dönemde yara kapatılması başlatıldığı için bu gibi işlemlere gerek duyulmamaktadır (113).

Eskarektomi deyimi ayrışma döneminde yapılan eksizyonlar için kullanılır ve ayrışmakta olan eskar dokusunun cerrahi olarak çıkarılması ve alttaki alanın greftleme için hazır hale getirilmesi anlamına gelir. Bu aşamada artık yara tüm

39

yanık ve ölü dokulardan temizlenmiştir ve yara cerrahi kapama için hazır durumdadır (113).

2.8.1.2.4. Greftleme

Deri grefti; verici (donor) alandan tamamen ayrılan, alıcı (recipient) alana taşınan, orada yeni oluşan kan damarlarıyla beslenerek canlılığını devam ettiren deri dokusudur (114).

İkinci derece derin yanıklar ve üçüncü derece yanıkların en geçerli tedavi yöntemi ölü dokuların debridmanı ve deri grefti uygulamasıdır (110).

3 hafta içinde kapanmayan 2. derece yanık yaraları greftle kapatılmalıdır. Genelde kişinin kendi vücudundan alınan greftler (otogreft) kullanılır. 3.derece yanıklarda ise, erken eksizyon yapılıp daha sonra greftleme yapılması önerilmektedir (4,115).

2.8.2. Sıvı Tedavisi

Erken dönemde yoğun sıvı resüsitasyonu yanık hastalarında önemli bir yer tutmaktadır. Çünkü yanık yüzdesi ve derinliğine göre hastada ciddi sıvı kaybı oluşmuştur ve hemodinaminin sağlanmasına gereksinim vardır. Resüsitasyonda en sık kullanılan formül Parkland formülü olup, kristalloid olarak Ringer Laktat tercih edilir (Tablo 2.3.) (116).

Yanık hastalarında sıvı tedavisi için kullanılan tüm formüller yanık merkezinin kendi protokollerine, deneyimlerine ve klinik yanıtlara göre modifiye edilmelidir. Önemli olan sıvı resüsitasyonu ve kayıplar arasındaki dengenin iyi sağlanması, hastanın yanık şoku sürecinde dikkatli monitörize edilerek dehidratasyon ve aşırı yüklemenin getireceği sorunlardan korunmasıdır (55).

40 Tablo 2.3. Parkland formülü

Erişkin;

 İlk 24 saatte total sıvı (kristalloid)

4 mL x %TVYA x vücut ağırlığı (kg) %50’si 8 saatte

%50’si 16 saatte

 İkinci 24 saatte

700-2000 mL kolloid

%5 dekstroz idrar çıkışına göre İdrar çıkışı;

 Erişkinde 0.5-1 mL/kg/saat

%TVYA: Total vücut yanık alanı yüzdesi

Parkland formülü hasta ağırlığı ve total vücut yanık alanı yüzdesini (%TVYA) hesaba aldığı için hastada aşırı sıvı yüklenmesine neden olabilir. Bu nedenle modifiye formüller kullanılabilir (Tablo 2.4.) (116,117).

41 Tablo 2.4. Modifiye Parkland formülü

Erişkin;

 İlk 24 saatte total sıvı (kristalloid)

2 mL x %TVYA x vücut ağırlığı (kg) %50’si 8 saatte

%50’si 16 saatte

 İkinci 24 saatte

0.25 mL x %TVYA

%5 dekstroz idrar çıkışına göre İdrar çıkışı;

 Erişkinde 30-50 mL/saat

%TVYA: Total vücut yanık alanı yüzdesi

Muir ve Berclay formülü de vardır. Burada kolloidler kullanılır. En sık tercih edilen plazmadır ve %5 dekstroz solüsyonu içerisinde her bir replasman sürecinde eşit hacimde kullanılır. Kolloidler kan basıncı regülasyonunu daha az volümle sağlayacaktır. Kolloidlerin pahalı olması, ekstravasküler alana geçişle akciğer ödemine neden olabilmesi dezavantajlarıdır (Tablo 2.5.) (55).

Tablo 2.5. Muir ve Berclay formülü

Her bir periyot için; %TVYA x vücut ağırlığı (kg)

 Periyotlar; ilk 36 saat 4, 4, 4, 6, 6, 12 saatlik aralıklarla ölçüm tekrarı %TVYA: Total vücut yanık alanı yüzdesi

42

Sık kullanılan diğer bir formül Brooke ve Modifiye Brooke formülüdür (Tablo 2.6.) (90,118).

Tablo 2.6. Brooke ve Modifiye Brooke formülü

Brooke formülü

 İlk 24 saatlik total sıvı;

1.5 mL/kg/%TVYA (Ringer Laktat) 0.5 mL/kg/%TVYA (Kolloid)

2000 ml dekstran

 İkinci 24 saatlik total sıvı;

İlk 24 saatin % 50-75’i kadar (Kristalloid) İlk 24 saatin % 50-75’i kadar (Kolloid) 2000 ml dekstran

Modifiye Brooke formülü

 İlk 24 saatlik total sıvı (Ringer Laktat); 2 mL/kg/%TVYA

%50’si 8 saatte %50’si 16 saatte

 İkinci 24 saat total sıvı (kolloid + %5 dekstroz);

0.3-0.5 mL/kg/%TVYA kolloid + %5 dekstroz (idrar çıkışına göre) %TVYA: Total vücut yanık alanı yüzdesi

Kolloid olarak albumin ya da taze donmuş plazma kullanılabilir. Son çalışmalarda ilk 12 saatte kristalloid, sonraki 12 saatte albumin ve kristalloid kullanımının ekstravasküler alana sıvı kaçaklarını önlemede etkili olduğu

43

bildirilmektedir. Taze donmuş plazma ve kristalloid kombinasyonu da alt karın içi basıncını azaltarak morbiditeyi azaltabilir (55).