İnme hastalarını tedavi eden uzmanlar; tedaviye yön vermek, uygun bir rehabilitasyon planı belirleyebilmek ve inmeli hasta ve yakınlarının hastanın gelecekteki durumu ile ilgili sorularını yanıtlayabilmek için inme prognozu konusunda yeterli bilgiye sahip olmalıdır. İyi bir prognoz tahmini ile; yanlış tedavi yönlendirmeleri azaltılacak, eldeki olanakların en iyi şekilde kullanımı ile maliyeti de düşürmek mümkün olacaktır. Fakat inme hastaları ile yapılan çalışmalarda karşılaşılan güçlükler inme sonrası iyileşmede prognoz tahmini konusunda çok kesin bilgilerin elde edilememesine neden olmaktadır. Bu tip hastalarda çalışılmasının güç olmasının sebebi patolojilerin farklı olmasıdır; Hastalığın şiddeti değişkendir, bazı hastalarda geçici bulgular ortaya çıkarken bazı hastalarda kalıcı ve ciddi bulgular ortaya çıkmaktadır. Çalışmalarda hasta grupları birbirinden farklı özelliklerde olduğundan çalışma sonuçları birbirleri ile karşılaştırılamamaktadır. Ayrıca, özellikle 1990 yılından önce yapılan çalışmalarda prognostik göstergelerin iyi belirlenmemiş olması da bu çalışmaların sonuçlarını kısıtlamıştır (113).
İnmeli hastaların ilk 1 ay içinde ölüm oranı % 10-20'dir, % 30'u ise bir yıl içinde ölmektedir. İnme geçiren ve hayatta kalan hastaların %10'unda hiçbir sekel gelişmemektedir. %30'unda hafif disabilite, % 50'sinde ciddi disabilite görülmektedir ve % 10'u devamlı kurumsal bakıma ihtiyaç duymaktadır. Koma skoru ne kadar düşükse prognoz o kadar kötüdür. Rekürren serebral infarkt oranları yılda % 5-15 arasında değişmektedir. Beş yıllık mortalite, erkekler için % 44, kadınlar için % 36'dır. İnmeli hastaların on yıllık sağ kalma oranı ise % 35'dir(114, 115). İnme sonrası yaşam tahmininde dikkate alınması gereken en önemli faktörler;
a) Lezyonun şiddeti,
b) Lezyonun tipi,
c) Lezyonun yeri
d) Koma olmasıdır.
30
yutma bozukluğu, kronik inkontinans, tek taraflı ihmal, ciddi kardiyovasküler hastalık, geniş serebral lezyon, demans, ateş ve birden fazla nörolojik defisit prognozu kötü yönde etkilemektedir. (116)
İnme prognozuna etkili faktörlerden biri lezyon şiddetidir. Erken dönemde lezyon şiddetini belirlemek için en sık kullanılan ölçek Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği skorlarıdır (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS). Akut dönemde kullanılabilecek diğer ölçekler Glasgow koma skalası, Orpington prognostik skalası, İskandinavya inme skalası, Kanada nörolojik skalası, Rankin skalası ve Kısa Kognitif Durum Değerlendirme testidir. Lezyon şiddetini değerlendirme ve prognoz tahmini için radyolojik incelemelerden de yararlanılabilir. Bunun için özellikle son yıllarda difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı magnetik rezonans görüntüleme ile ilgili çalışmalarda olumlu sonuçlar bildi- rilmiştir (117). Yapılan çalışmalarda geniş lezyonlarda yaşam beklentisinin düşük olduğu gösterilmiştir (89, 118). Küçük laküner lezyonlar genellikle iyi prognoz gösterirken, intrakranial hacmin %10'undan büyük lezyonlar ise kötü prognozludur (119).
İnme sonrası erken dönemde ölüm genellikle lezyonun şiddetine ve altta yatan patolojiye bağlıdır. İnfarktlı hastalarda ilk 30 gün içinde yaşama oranı %85 iken, kanamalarda %20–52 arasında değişmektedir. Erken dönemde ölümler sıklıkla kanamalı hastalarda görülmekle birlikte ileriki dönemde iskemik olgulardadır (89). Lezyonun beyin sapı, supratentoriyel bölge ve insula gibi hayati önem taşıyan yerlerde olmasının yüksek mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.(120)
Yaşam tahminine etkili faktörlere eşlik eden hastalıklar özellikle hipertansiyon, diyabet, konjestif kalp yetmezliği, atriyel fibrilasyon, geçirilmiş eski inme ve inme öncesi özürlülük durumudur. İnmeli hastalarda kardiyak komorbidite ölümlerin %20'sinden sorumlu bulunmuştur; bu nedenle akut iskemik inmede anamnez ve fizik muayenede kardiak patoloji düşünülen hastalarda troponin düzeyi bakılması önerilmektedir (121). İnmeli hastada gaita ve idrar inkontinansı olması 1 yılda yüksek mortalite ile ilişkilidir (122),(123). Hastalarda erken dönemde ateş yüksekliğinin de mortalite ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.(124)
Erken dönemde kan basıncının düşük olmasının iyi prognoz göstergesi olduğunu bildiren çalışmalar olmakla birlikte yüksek olmasının iyi prognoz göstergesi olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (124). İnme öncesi anjiotensin konverting enzim inhibitörü ve statin kullanımının daha iyi prognoz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.(125)
31
Hastalarda eşlik eden diyabet veya inme anında saptanan hiperinsülineminin daha büyük lezyon ile birlikte olduğu, klinik iyileşmenin daha az görüldüğü ve erken dönem mortalitenin daha yüksek olduğu bildirilmektedir.(126)
Yaşam tahmini için önemli olan bir diğer faktör de yaştır. İleri yaşlarda ölüm oranlarının daha yüksek olduğu rapor edilmiştir Cinsiyet ve etnik özellikler de göz önüne alınması gereken diğer faktörlerdir. Kadınlarda ölüm oranının daha yüksek olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Etnik gruplar açısından değerlendirildiğinde Afrika ve Latin kökenli Amerikan'larda yaşam beklentisi daha düşüktür (89, 127) Ayrıca birçok çalışmada kötü sosyoekonomik durumun inme hastalarında mortaliteyi arttırdığı sonucuna varılmıştır(128). Psikososyal değişkenlerde ise sosyoekonomik durum, pre-morbid kişilik ve aile desteği önemlidir(119)
Yaşam tahmininin belirlenmesinde klinik özelliklerin yanı sıra radyolojik incelemelerden de faydalanılmaktadır. Yaşam tahmininde NIHSS skorlarının yanında bilgisayarlı tomografi özellikleri ve infarktın yaygın olmasının da önemli olduğu bildirilmiştir(118, 129) . Ülkemizde yüksek hassasiyette C reaktif protein (hsCRP) ile yapılan bir çalışmada yüksek CRP düzeyleri ve ilk 3 ay içinde mortalite arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (129).
İnmeli hastalarda nörolojik iyileşme büyük oranda ilk 1–3 ay içinde gerçekleşmektedir. Yapılan çalışmalarda iyileşmenin yavaş bir şekilde 6 aya kadar devam ettiği, hastaların %5’inde ise 12. aya kadar ölçülebilir bir iyileşme olduğu bildirilmektedir. Motor güç geri dönse de, beraberinde fonksiyonel iyileşme görülemeyebilir. Fonksiyon; beceri isteyen ince koordinasyon hareketlerinin yapılamaması, apraksi, duyusal defisitler, iletişim bozuklukları ve kognitif bozukluklar nedeni ile kazanılamayabilir. Bunun yanında fonksiyonel iyileşme nörolojik iyileşme olmadan da meydana gelebilir veya nörolojik iyileşme tamamlandıktan sonra da aylarca devam edebilir(130). Birçok çalışmada yaşayanların %47-76'sının tam ya da kısmi bağımsızlığa ulaştığı bilinmektedir (119)
Tedavi özellikleri ve prognoz arasındaki ilişki konusunda yapılan çalışmalarda tedavi yoğunluğu, başlangıç zamanı, özel tedavi uygulamaları değerlendirilmiştir. Bunun yanında son yıllarda hastaların deneyimli ekipler tarafından tedavi edildiği özelleşmiş inme ünitelerinin mortalite ve morbidite açısından daha iyi prognoz ile ilişkili olduğu ve bu iyilik halinin uzun yıllar sonra bile devam ettiği bildirilmektedir (131, 132)
32
Bu bilgiler ışığında SVO’da fonksiyonel düzeyi olumsuz yönde etkileyen prognoz göstergeleri; Başlangıçta koma olması, inatçı inkontinans, kognitif fonksiyon kaybı, ağır hemipleji, bir ay içinde motor fonksiyonların düzelmemesi, algısal kayıplar, ihmal sendromu, serebral lezyonun büyüklüğü, multipl nörolojik bozukluk, daha önce geçirilmiş inme öyküsü, inatçı flask hemipleji, ağır rijidite ile seyreden ekstrapiramidal sendrom, önemli kardiyovasküler hastalık, hastada regüle edilemeyen hipertansiyon ve diabetin bulunması olarak sıralanabilir(133).
Sol hemiparezi, homonim hemianopsi, ileri yaş, hemisensorial defisit, düşük premorbid zeka düzeyi, konuşma bozukluğu, rehabilitasyona başlama süresinin 30 günden fazla olması, sosyoekonomik düzeyin düşük oluşu da olası kötü prognoz göstergeleri arasındadır.
Hastanın genç oluşu, motor fonksiyonlarda erken gelişme, duyu kusurunun olmayışı, mentalbozukluğun azlığı ya da olmaması ve progresif bir sistemik hastalığın bulunmaması olumlu prognoz göstergelerdir(134)