Hemiplejik omuz ağrısının insidansı çalışmalarda %38-84 arasında bildirilmektedir (91). Hemiplejik omuz ağrısı yaş ve cinsiyetten bağımsız bir şekilde oluşmakta ve inme sonrası ikinci haftadan itibaren görülebilmektedir. Hemiplejik hastalarda görülen omuz ağrısının primer sebebi belirlenememiştir. Eklem, çevre dokular ve nörolojik kökenli olabilir. Glenohumeral eklem subluksasyonu başta olmak üzere, uygunsuz kol traksiyonu (pasif hareket), rotator manşon lezyonları ve subakromial sıkışma sendromları, omuz el sendromu, adheziv kapsülit, santral talamik ağrı, brakial pleksus ve periferik sinir lezyonları başlıca hemiplejik omuz ağrısı nedenleridir. Ayrıca spastisite, kontraktür, latent tendinit ve bursitlerin aktivasyonu, adhezif değişiklikler gibi sebepler de sorumlu tutulmuştur. Bazı olgularda omuz ağrısı, duyusal bozukluk ve/veya ihmal ve bilişsel bozukluklarla ilişkilidir.(92)
Hemiplejik omuz ağrısı ile uzamış hastanede yatış süresi, düşük taburculuk oranı, kol güçsüzlüğü, günlük yaşam aktiviteleri ve kol fonksiyonlarındaki kötü düzelme arasında ilişki vardır. Ağrının kendisi aktiviteleri kısıtladığı gibi, depresyonla da ilişkisi vardır. Sol hemiplejiklerde omuz ağrısı daha fazladır . Ağrılı omuz, düşük Barthel indeksi ile ilişkilidir.(93)
23
Glenohumeral subluksasyon (GHS) inme sonrası ortaya çıkan, tüm plan ve yönlerde skapula ve humerus arasındaki ilişkinin total veya kısmi değişimi olarak tanımlanmaktadır. İnme sonrası GHS sık bir komplikasyon olup, %17-81 arasında bildirilmiştir. Komplet veya ciddi kol paralizisi olan hastalarda GHS daha yüksek insidans gösterir. Ayrıca anlamlı motor iyileşme olan hastalarda GHS'de spontan azalma görüldüğü bildirilmiştir (94)
Omuz eklem stabilitesi hemiplejiden sonra, omuz eklemlerini saran kaslarda ve skapula kaslarında flask paralizi nedeniyle sıklıkla bozulur ve subluksasyon meydana gelir. Subluksasyona, uygunsuz pozisyonlama, dik pozisyonlama desteğinden yoksunluk, transfer sırasında hemiplejik omuzun çekilmesi, duyusal bozukluğun zemin yaratması gibi diğer bazı faktörlerin de katkıda bulunduğu bildirilmiştir (95).
GHS'nin küçük bir bulgusu demek olan presubluksasyon majör yer değiştirmenin aksine az derecedeki yer değiştirmeyi tanımlar. En sık görülen GHS inferior subluksasyondur ve flask dönemde hemiplejiden 1-2 hafta sonra gelişir. Fakat diğer paternler de tanımlanmıştır.(95)
GHS omuz ağrısının önemli bir nedeni olarak görülmektedir. Ayrıca, birçok araştırmada omuz ağrısının önlenmesi için esas girişimin GHS'nin tedavisi olduğu belirtilmektedir (96).GHS'nin omuz ağrısındaki rolünün yanı sıra kolun motor iyileşmesi için bağımsız bir faktör olduğu da gösterilmiştir. GHS i l e varlığı omuz- el sendromu, rotator manşon lezyonları, ligament ve kasların aşırı gerilimi, adheziv kapsülit, tendinit, bisipital tendonda yapışıklık arasında ilişki olabilir (95).
GHS önlenmesi ve tedaviside; pozisyonlama, omuz destekleri (askı, omuz destek cihazları), bandajlama, fonksiyonel elektiriksel stimülasyon (FES) gibi yöntemler kullanılır.
Pozisyonlama: Hastanın yatakta doğru pozisyonlanması ve otururken destekleyici cihazlamanın yapılması önerilmektedir. Genellikle yatan hastanın kolu yastıkla pozisyonlanırken, tekerlekli sandalye için çeşitli destekler tarif edilmiştir.(95)
Omuz Askısı: Omuz askıları yerçekiminin aşağı çeken kuvvetini önleyerek subluksasyonu engellemek amacıyla kullanılır. Askılar humerus başını yukarı doğru kaldırırlar, ancak skapula ve gövde dizilimini düzeltmezler. Literatürde bir çok farklı karakterde ve dizaynda askı tanımlanmıştır. Bunlar; tek kayışlı yarım askı, bobath askısı, rolyan askı, kucak tahtası, modifiye vertikal kol askısı olarak sıralanabilir.
24
Vertikal deplasmanın tek kayışlı yarım askıyla, total asimetrinin ise Rolyan askısı ile en çok düzeldiği belirtilmiştir.(92, 97)
Bandajlama: Skapulanın toraks, klavikula ve humerusla ilişkisindeki normal dizilimi sürdürmek ve skapulayı çevreleyen kasları inhibe veya fasilite etmek amacıyla omuz eklemine bandajlama yapılabilir. Kaslara dik olarak yapılan bandajlama inhibe edici, paralel olarak yapılan ise fasilite edici etkiye sahiptir.(95)
Elektrik stimülasyonu: Subluksasyonu azaltmak ve motor iyileşmeyi hızlandırmak için özellikle hemiplejinin erken evresinde FES'den faydalanılır .FES'nin GHS'de kullanımının iki dayanağı vardır. Birincisi, kas kondisyonunu arttırmak, ikincisi de kas kuvveti ve istemli kontrol yeteneğini geliştirmektir. FES uygulanmasında genellikle gleno humeral eklemin diziliminde önemli rolü olan supraspinatus ve posterior deltoid kaslar kullanılır.(98)
Rotator Manşon Lezyonları
İnmeden sonra erken flask dönemde, glenohumeral eklem ve etrafındaki yumuşak dokular yerçekiminin etkisi, yanlış pasif egzersiz ve eklemde traksiyon sonucu travmaya yatkındırlar. Kolun dış rotasyonun kaybı sonucu tuberkülum majorün akromiyon altında kayması mümkün olamaz ve rotator kaslarda sıkışma ve yırtık meydana gelebilir (99). Hemiplejide insidansı %33-40 olarak bildirilmiştir. 50 yaş sonrasında lezyon yüzdesi önemli ölçüde artmaktadır, 60 yaş sonrası %60'lara ulaşmaktadır (91)
Omuz - El Sendromu
Etkilenmiş kolun arteryel, venöz ve lenfatik pompaları yeterli akımı sağlamak için harekete ihtiyaç duyar. Bu pompalardan herhangi birinin yetersizliği omuz-el sendromu gelişimine yol açar. Hemiplejik omuzun immobilizasyonu da bunu kolaylaştırır. Tüm hemiplejik inmelerin %23'ünde geliştiği bildirilmiştir. İnmeli hastalardaki omuz-el sendromu erkekleri daha fazla etkilemektedir.(91)
Omuz-el sendromu ekstremitenin distalinde ağrı, hiperestezi, ödem, trofik değişiklikler ve vazomotor sistemde instabilite ile karakterize olan nöromüsküler refleks bozukluktur. Hemiplejinin seyri esnasında genellikle 2-4. aylar arasında ortaya çıkan ve etkilenen ekstremitenin bir bölümünde sürekli ağrı ile karakterize, otonom sinir sistemi disfonksiyonu, sempatik hiperaktivite ile birlikte ve distrofik değişikliklerle karakterli, bir ağrı sendromudur. Omuz-el sendromlu hastaların çoğu parsiyel motor kayıplar, orta yada ciddi duysal kayıp ve farklı derecelerde spastisite
25
gibi semptomlara sahiptir. Rehabilitasyon progamını olumsuz etkileyen önemli bir faktördür. (100)
Tedavisi oldukça güç olduğundan dolayı omuz-el sendromunun önlenmesi önem kazanmaktadır. Davis aşağıdaki önleme protokolünü önermiştir (101)
-Hemiplejik ve normal omuzun fizyolojik ve anatomik yapısı iyi bilinmelidir.
-Üst ekstremite düzgün tutulmalı, günlük yaşam aktiviteleri, yürüme aktiviteleri ve hareket süresince kol traksiyonundan kaçınmalıdır.
-Kol gerektiği gibi desteklenmeli, kolun sallanması önlenmeli, transfer aktiviteleri sırasında koldan çok gövde ve skapula desteklenmelidir.
-EHA aktiviteleri sırasında skapula mobilize edilmelidir.
-Aile eğitimi doğru transfer ve ekstremite taşınması üzerinde odaklanmalı, ambulasyon süresince etkilenmiş üst ekstremiteden taşımanın olmaması için ailenin eğitimi gereklidir.
-Bulgular başlar başlamaz ödemin kontrolü gereklidir. Hasta etkilenmiş kolunu koruması için eğitilmelidir.
Adheziv Değişiklikler
Hemiplejik omuzda adheziv değişlikliklerin immobilizasyon, sinovit ya da eklem dokusundaki metabolik değişlikliklerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Adheziv değişiklikler etkilenmiş glenohumeral eklemde %30, karşı tarafta %2.7 oranında saptanmıştır. Adheziv kapsülitin omuz ağrısının en önemli sebebi olduğu iddia edilmiştir.Adheziv kapsülit için şu kriterler kullanılmaktadır; omuz ağrısı, 20º altında eksternal rotasyon, 60º altında abdüksiyon (96, 102).
Tedavi planı; uygun pozisyonlama, egzersiz, destekleme ve analjezik ajanları içermektedir. İntraartiküler steroid enjeksiyonundan başarılı sonuçlar elde edilmiştir.(103)
Brakiyal Pleksus Lezyonları
Genellikle inmeli kol üzerine yatış, hatalı pozisyonlama ve transferler sırasında traksiyon sonucu brakial pleksus lezyonu gelişebilir. Fizik muayenede supraspinatus, infraspinatus, deltoid kaslarında atrofi ve flask bulgular olması ve biseps kas tonusunda artma ya da distal hareket varlığında; brakial pleksus lezyonundan şüphelenmek gerekir. EMG'de etkilenmiş kaslarda fibrilasyon potansiyelleri gözlenir (103).(104)
26
İmmobilizasyon, kötü pozisyonlama, uzun süreli ön kolda damar yolu bulunması gibi faktörler etkilenmiş tarafta; sağlam tarafın aşırı kullanımı, yardımcı cihaz kullanımı gibi faktörler de karşı tarafta tuzak nöropatilerin gelişimine zemin yaratır.(104)
Kontraktür ve Deformiteler
Kontraktür; spastisite, yanlış pozisyonlama, postür bozukluğu ve ağrı sonucu gelişir. Yumuşak doku ve eklem mobilizasyonu kontraktürün önlenmesi için seçilecek tedavi seçeneklerinden birisidir. Mobilizasyonun, eklem lubrikasyonun sürdürülmesi, sekonder ortopedik problemlerin önlenmesi, yumuşak dokuların uzunluklarının korunması ve spastisitenin azaltılması gibi faydaları vardır. Kontraktür kötü prognozun belirtecidir (99).
Heterotopik Ossifikasyon
Yumuşak doku ve eklem çevresinde olgun kemik meydana gelmesi ile karakterize heterotopik ossifikasyon; inme sonrası sık karşılaşılan bir komplikasyon değildir. En sık yerleşim bölgeleri kalça, dirsek ve diz eklemidir. heterotopik ossifikasyounun baslangıç klinik tablosu spesifik değildir. Orta derecede eklem şişliği, lokal ısı artışı, hassasiyet, kızarıklık, eklem hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık en erken saptanan muayene bulgusudur. İlerleyen dönemlerde ise şişlik yerini lokalize kitleye bırakabilir. Kalsifikasyon genellikle dirseğin ekstansör yüzünde görülür ve sabit ekstansiyon kısıtlılığına yol açar. Kubital oluğa doğru gelişerek oluğa bası yapabilir. Erken dönemde ağrı, eklemin pasif hareketlerinde kısıtlılık olduğunda akla getirilmelidir.(99, 105)
Periferik Sinir Yaralanmaları
Serebrovasküler olay sonrası periferik sinir yaralanmaları özellikle üst ekstremitede pozisyonlamaya, yoğun egzersiz programlarına ve kullanılan ortezlere bağlı olarak sık olarak görülmektedir.
Spastisite
Lance’nin tanımlamasına göre spastisite; üst motor nöron sendromunun bir komponenti olarak, hıza bağlı tonik germe reflekslerinde artış (kas tonusu) ve germe refleksindeki hipereksitabilite sonucu artmış tendon refleksleri ile karakterizedir. İnme sonrası başlangıç döneminde refleksler ve istemli hareket kaybolur, kaslar flasktır (serebral şok). Günler, haftalar içinde refleksler geri dönmeye başlar ve hiperaktifleşir. Aylar içinde zamanla kas tonusu artar ve spastisite gelişir. İyileşme
27
evreleri boyunca istemli hareket arttıkça hiperaktif refleksler azalır. İyileşme süreci herhangi bir noktada durduğunda, bir miktar hiperrefleksi ve güçsüzlük kalır (106). Genellikle görülen patern alt ekstremitede ekstansiyon, üst ekstremitede fleksiyon şeklindedir . Spastisite, pasif hareket ve statik postüral uyumu bozar. İstemli hareketi ve hareketin kontrolünü engeller. Hijyeni etkiler, günlük yaşam aktivitelerini engeller. Kontraktür gelişimine katkıda bulunur (92). Ayrıca normal eklem kinematiğinin bozulması sonucu ağrılı sendromlar gelişebilir. Tipik örneği glenohumeral eklem dış rotasyonunun kaybı sonucu zorlu abduksiyon sonrası subakromial alanda sıkışma sendromlarının gelişmesidir. Kas tonusunu değerlendirmede Modifiye Ashworth Skalası (MAS), kaba klinik ölçekler içinde en sık kullanılan yöntemdir .(107)
Spastisiteyi artıran bir çok etmen vardır (108). Bunlar; Üriner retansiyon ( sondalı hastalarda sondanın tıkanması, üretradaki taş veya tümör nedeni ile tıkanması), üriner sistem enfeksiyonları, üriner sistem taşları, basınç ülserleri, fekaloid varlığı, konstipasyon, hemoroid ve anal fissür, kas iskelet sistemi patolojileri ( kırıklar, çıkıklar, eklem yabancı cisimleri,osteoartrit vb.) , tırnak batması, psikolojik faktörler (stres, emosyonel bozukluk, depresyon, umutsuzluk), çok soğuk ve sıcak ortam, ani ısı değişiklikleri olarak sıralanabilir.
Spastisite tedavisinde klasik yaklaşım olan basamak tedavisinin uygulanması tedaviyi bireyselleştirerek ve titre ederek fonksiyonu optimal hale getirir. Bu basamaklar; Nosiseptif girişin önlenmesi, germe, fiziksel modaliteler (soğuk, sıcak, FES), medikal tedavi (benzodiazepinler, dantrolen, tizanidin, baklofen), motor nokta- sinir bokları (fenol, botulinum toksin), intratekal baklofen, selektif posterior rizotomi ve diğer cerrahi girişimler (tenotomi, tendon uzatmaları, miyotomi, nörektomi, rizotomi) olarak sıralanabilir.(109)
Gastrointestinal Sistem
İnmede disfaji, beslenme sorunları, malnütrisyon, konstipasyon ve fekaloid oluşumları sık görülür. İnkontinans ve diarede fekaloide bağlı olarak görülebilmekte ve rehabilitasyonu olumsuz yönde etkilemektedirler. İnaktivite, yetersiz sıvı alımı, beslenme ve ruhsal bozukluklarda barsak disfonksiyonu etyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Gastrointestinal kanama da unutulmamalıdır.(110)
Genitoüriner Sistem
Özellikle erken dönem inmelerde %70’e varan oranlarda üriner disfonksiyon görülebilmektedir. Hemiplejik hastalarda çoğu kez spastik ya da
28
hiperaktif nörojenik mesane ve üriner enfeksiyonlar görülür ve rehabilitasyonu olumsuz yönde etkilerler. Ayrıca seksüel disfonksiyonlar da meydana gelir.
Nörolojik Komplikasyonlar
Beyin ödemi ve transtentoryal herniasyon, tekrarlayan inme atağı, epileptik nöbet, hidrosefali, enfeksiyonlar, konfüzyon, depresyon, ihmal, anksiyete bozukluğu, santral ağrı, mental gerileme ve insomnia meydana gelebilir.
Kardiyovasküler Komplikasyonlar
Hemiplejik hastalarda sık olarak görülen Derin Ven Trombozu (DVT) çoğunlukla paretik taraftadır fakat bilateralde görülebilir. Tüm inme geçiren hastalar venoz tromboemboli açısından değerlendirilmelidir. Yüksek riskli hastalar; Bir veya iki alt ekstremitesini hareket ettiremeyenler, bağımsız mobilize olamayan hastalar olarak tanımlanır.
Yüksek riskli hastalarda kontrendikasyon yoksa profilaksi düsunülmelidir. Erken mobilizasyon ve yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. Sekonder inme profilaksisinde antitrombotik tedavi uygulanmalıdır. Eğer yüksek riskli hastalarda kontrendikasyon yoksa; Dusuk molekul ağırlıklı heparin veya heparin başlanıp, eksternal kompresyon çorapları ile de mekanik destek sağlanmalıdır. Ancak bazı çalışmalarda kompresyon çoraplarının DVT riski ve mortalitei üstüne etkisiz olduğu da ileri sürülmüştür.(111)
Çok duyarlı bir test olan I-125 fibrinojen ile yapılan tarama çalışmalarında DVT insidansının %73’e kadar çıktığı görülmüştür. Ancak kesin tanıda venografi veya doppler USG ile konulabilir. Akciğer embolisi ve postrombotik kronik venöz yetmezlik komplikasyonlarına neden olabilmesi dolayısıyla erken tanısı önemlidir. Özellikle alt ekstremitelerin her gün ödem, ısı ve renk değişikliği, çap farkı, duyarlılık ve hareketle ortaya çıkan ağrı yönünden değerlendirilmesi gereklidir (112)
Diğer kardiyovasküler komplikasyonlar ise myokard infarktusu, periferik iskemi, kardiak aritmiler, pulmoner ödem, hipertansiyon ve ortostatik hipotansiyondur.
Pulmoner Komplikasyonlar
Hava yolu obstruksiyonu, pulmoner emboli, hipoventilasyon, atelektazi, aspirasyon ve pnömoni gelişebilir.
29
Bası yaraları genellikle kemik çıkıntıları çevresinde gelişir. İnmeli hastalarda en yaygın lokalizasyon genellikle sakrum daha sonra iskiyum, topuk ve trokanterdir. Ayrıca inmelilerde osteoporoz, düşmeler ve kırıklar, diabetes mellitus, hemorajik transformasyon, metabolik komplikasyonlar, yüksek ateş, uygunsuz ADH salınımı görülebilir. (103)