Serebrovasküler olaylar fiziksel, duyusal ve mental yetersizliklere neden olduğu gibi kişilere ve ailelere ekonomik ve sosyal problemler de getirmektedir. Rehabilitasyon programları bireylerin engellilikleri ve aktivite kısıtlılıklarınının azaltılarak fiziksel kognitif, psikolojik ve sosyal alanlarda en iyi fonksiyonlara ulaşmasını hedefler(3).
İnme Rehabilitasyonunun Temel İlkeleri ve Hedefleri;
-Komorbid hastalıklara yönelik tedavilerin planlanması ve yürütülmesi
-Sekonder komplikasyonları önlemek veya en aza indirgemek -Tekrar inme gelișiminin önlenmesi
39
-Duyusal ve algısal kayıpları kompanze etme -Yardımcı cihazla, mümkünse cihazsız ambulasyon -Mesane ve barsak kontrolünü sağlamak
-Çevresel uyumu sağlama -Toplumsallașmayı özendirme
-Yüksek düzeyde motivasyon olușturma
-Fonksiyonel ve ev yașantısında bağımsızlığı sağlama -Mesleki rehabilitasyon
-Psikososyal uyum
-Yașam kalitesinin artırılması
-Hastaya ve ailesine gerekli sosyal desteğin sağlanması, hastalığın getirdiği uzun dönem değișikliklere uyum konusunda yardım edilmesidir. (160).
İki inmeli hasta asla birbirine tıpatıp benzemez. Rehabilitasyon sonuçları sadece nörolojik defisitilere değil; hastanın komorbiditeleri, ortaya çıkan komplikasyonlar ve çevresel faktörlere de bağlıdır.
Rehabilitasyonda Olumsuz Prognostik Faktörler:
-İeri yaş
-İnme sonrası bilinçsiz sürenin uzaması -Total paralizinin 3 haftadan uzun sürmesi -İnatçı flask hemipleji veya ağır rijidite -Devam eden his kusuru ve talamik ağrı -Geçirilmiş hemipleji öyküsü
-Dominant taraf etkilenmesi -İdrar-gaita inkontinansı -Oturma dengesinin bozulması -Konuşmanın etkilenmesi -Bilişsel-algısal disfonksiyon
- İnatçı koordinasyon ve denge bozukluğu
- Hipertansiyon ve DM gibi komorbid hastalık eşliği -Demans
-Yakın aile bireylerinin ilgisizliği
-Düşük sosyoekonomik ve sosyokültürel düzey -Rehabilitasyonun gecikmesi
40
-Derin duyu kaybı -İhmal fenomeni
Rehabilitasyonda olumlu prognositk faktörler
-Hastanın genç oluşu
-Önceden SVO geçirmemiş olmak -İdrar ve gaita inkontinansı olmaması -Görsel alan defisitinin bulunmayışı -Ailesel destek
-İyi mali durum
-Sosyo-kültürel ve eğitim düzeyinin yüksek oluşu -Rehabilitasyona erken başvuru
-Kapsamlı rehabilitasyon merkezi (73)
Rehabilitasyon inme sağaltımının en önemli kısmıdır ve prensipleri hasta acil ünitesine girdiği anda başlamaktadır. Hastanın fonksiyonel defisitleri ne kadar fazla ise plejik ekstremitelerdeki eklemlerin korunması ve yatakta pozisyonlama için o kadar dikkat etmek gerekmektedir.(162)
Rehabilitasyona kabul kriterleri arasında en önemlisi hastanın medikal açıdan stabil olmasıdır. Bu durum; hastanın tanısının kesin olması, sağaltımının başlaması ve kardiyopulmoner açıdan stabil olması anlamına gelir. İnmenin erken dönem rehabilitasyonunda rollerin üst üste çakışmasına sık rastlanır. Bu sebeple ekip çalışması ve kooperasyon oldukça önemlidir. Örneğin hastayı omuz subluksasyonundan korumak için hem hemşire, hem fizyoterapist, hem de hastayla ilgilenen diğer sağlık görevlilerin üstüne farklı roller düşmektedir. Yine hastanın postural ve hareket paternleri başlangıçtan itibaren ne kadar erken sürede eğitilirse, ileride normal hareket kalıplarının gelişmesi de o kadar kolay olacaktır. Hastanın problemleri ve yapılması gerekenler konusunda en kısa sürede hasta yakınları bilgilendirilmelidir.(162)
Erken dönem rehabilitasyon programı;
Erken dönemde hastanın bilinci yerinde olmayabilir veya hastayla koopere olunamayabilir. Hastanın iletişim durumuna göre zamanla aktif programa geçilir. İlk günlerden itibaren hastanın yatak başı, etraftaki kişi ve uyaranları görecek şekilde ayarlanmalıdır. Hastaya sık sık pozisyon değişimi yapılmalı ve eklemlerin kontraktürüne yatkınlık sağlayabilecek pozisyonlardan kaçınılmalıdır. Eklem hareket egzersizlerinin yanında solunum egzersizlerine de başlanılmalıdır. Hemiplejik
41
hastanın rehabilitasyonunda flask durumun hakim olduğu akut dönemde, pozisyonlama teknikleri, pasif eklem hareketleri, hafif germe egzersizleri uygulanarak kas tonusundaki olası artışların (spastisite veya rijidite) kontrollü bir şekilde oluşmasına çalışılmaktadır. Bu uygulamalar kas kısalıkları ve kontraktürlerin, eklemlerde limitasyonların gelişmesini engelleyeceği ve hastayı bir sonraki döneme hazırlayacağı için önem kazanmaktadır. Bu dönemde patolojik reflekslerden yararlanarak aktif hareketlerin elde edildiği nörofizyolojik yaklaşımlar da kullanılmaktadır.(163)
Tonus değişikliklerinin açığa çıkmasıyla birlikte başlayan subakut ve ardından kronik dönemde, agonist-antagonist kas kuvvetini dengede tutmak amacıyla yapılan uygulamalar önem kazanmaktadır. Aynı zamanda genel vücut imajının korunması veya yeniden geliştirilmesine yönelik egzersizlere de ağırlık verilmelidir.
Standart Rehabilitasyon Yöntemleri (Konvansiyonel Rehabilitasyon)
Temel anlamda ; Normal eklem hareketleri , kas kuvvetini arttırıcı egzersizler, denge ve mobilite egzersizleri, günlük yaşam aktiviteleri’ni geliştirici egzersizleri içermektedir.
Konvansiyonel rehabilitasyon yöntemlerinin temel amaçları;
a.İnaktivitenin etkilerini azaltmak amacıyla aktiviteye teşvik etmek
b. Spesifik kas veya kas gruplarının yetersizliğini düzeltmek ve etkili fonksiyonel
hareketi sağlamak üzere normal eklem hareket açıklığını yeniden kazandırmak.
c. Hastanın yeniden kazandığı yetenekleri normal fonksiyonel aktiviteleri sırasında
kullanması için cesaretlendirmek ve böylece rehabilitasyonu hızlandırmak. Bu yaklaşımda uygulanan temel terapötik egzersiz uygulamaları şunlardır; 1.Eklem hareket açıklığı egzersizleri; Pasif, Aktif yardımlı, Aktif, Aktif dirençli 2.Güçlendirici egzersizler; İzometrik, İzotonik, İzokinetik
3.Germe egzersizleri
4.Dayanıklılığı (enduransı) arttırıcı aerobik egzersizler 5.Koordinasyon ve denge egzersizleri
Pasif egzersizler; Hemipleji sonrası terapötik egzersizlerin ilk hedefi eklem kontraktürlerinin önlenmesidir. Hasta kendi vücut segmentlerini hareket ettiremeyecek durumda ise veya ettirilmek istenmiyorsa uygulanır. Amaç eklem ve yumuşak doku hareketliliğini sağlamak, kontraktür oluşumunu engellemek,
42
kasların elastisitesini korumak, dolaşıma yardımcı olmak ve tromboembolileri önlemektir. Genellikle proksimalden distale doğru uygulanır.
Aktif egzersizler; Tamamen hastanın iradesi ile hastanın kendisi tarafından yapılan egzersizlerdir. Pasif egzersizlerle aynı amaçla uygulanır hasta katılımlıdır ve pasif egzersizlere göre daha yorucu olduğundan kaslarda yorgunluk meydana getirecek düzeyde uygulamamaya gayret edilmelidir.
Hastaların mümkün olan en kısa zamanda ayağa kaldırılması ve yatak dışına çıkarılması nörolojik reintegrasyonun oluşumuna yardımcıdır.(160) Konvansiyonel yaklaşımda yürüme eğitiminde amaç güçsüz olan ekstremitenin yerini güçlü olanın almasıdır.
Konvansiyonel bir rehabilitasyon protokolünde;
-Hastaya yatakta pozisyon verme. (Sağlam tarafa, hasta tarafa ve sırt üstü yatma) -Yatakta yapılacak temel pasif ve aktif egzersizler.
-Simetrik kol hareketleri -Köprü kurma
-Bir taraftan diğer tarafına dönme -Yataktan doğrulma
-Yatak kenarında hasta taraf üzerine ağırlık verme -Yatak kenarında yardımlı ve yardımsız oturma -Yataktan sandalyeye yardımlı ve yardımsız transfer -Sandalyede oturma ve sandalyede yapılacak egzersizler -Ayakta durma (önce hemibar ile)
-Hasta tarafa tam ağırlık verme ve ağırlık değiştirme
-Hemibarda, tripot bastonla ve bağımsız olarak ambulasyon ve merdiven inip çıkma -Gereğinde ortez ve splint kullanımı gibi uygulamalar bulunmaktadır. (163)
Nörofizyolojik Tedavi Yöntemleri
Nörofizyolojik tedavi yöntemlerinde amaç kaybedilmiş motor yeteneklerin yeniden kazanılmasıdır. Bu amaçla nöromüskuler reedukasyon teknikleri ve terapötik egzersizler kullanılır. Nörofasilitör veya nöroinhibitör yaklaşımlar ile kaybolan motor yeteneklerin tekrar geri kazanılmasına odaklanılır (164)
Brunnstrom Yöntemi
İnmeli hastaların iyileşmelerini geliştirmek amacıyla Signe Brunnstrom tarafından geliştirilmiş bir hareket tedavisidir. Normal fonksiyonun yeniden
43
başlamasını geliştiren yapılandırılmış aktiviteler aracılığıyla hastalar hareket kontrolünü tekrar öğrenirler .
Serebrovasküler olay geçiren kişide yüksek serebral merkezlerin kontrolü ortadan kalkar. Böylece insanın gelişim süreci boyunca korunan ancak yüksek merkezlerin etkisiyle inhibe olan hareket paternleri ortaya çıkar. Bunlar kaba, iyi kontrol edilemeyen, stereotipik hareketlerdir ve sinerji paterni adını alırlar. Sinerji paternine bağlı olan kaslar nörofizyolojik olarak organizasyonel bir ünite oluşturular ve tek başlarına hareket edemezler. Brunnstrom’a göre sinerjiler, refleksler ve anormal hareket paternleri istemli hareketin ortaya çıkması için gerekli aşamalardır. Brunnstrom yönteminde önce çeşitli refleksler ve anormal hareket paternleri ile sinerjiler ortaya çıkarılır, hasta tarafından sinerji kontrolünü takiben sinerji paternleri kırılarak kombine hareket paternleri ve takiben izole hareketler üzerinde çalışılır. Brunnstrom yöntemi kaba sinerjistik hareketleri fasilite etmek ve kas tonusunu geri döndürmek için direnç, assosiye reaksiyonlar ve primitif postüral reaksiyonlar kullanır . Hemiplejik hastalarda ilk üç evrede yapılan egzersizler temel ekstremite sinerjilerinin gelişmesine yöneliktir. Bu dönemde refleks eğitimle kas reedukasyonu sağlanmaya çalışılır (164).
Bu yöntemde temel egzersiz prosedürleri olarak kombine hareket kalıplarını içeren pasif hareketlerle, izotonik ve izometrik egzersizler kullanılmaktadır. Bunun dışında bazı reaksiyonlardan da faydalanılmaktadır;
-Resiprokal inhibisyon: Sağlam tarafta bir harekete direnç verildigi zaman, hasta tarafta bunun antagonisti ortaya çıkar.
-Strümpel içareti: Uyluk fleksiyonuna verilen dirençle ayakta dorsifleksiyon ortaya çıkar.
-Hemilateral ekstremite sinkinezisi: Üst ekstermitedeki fleksiyon sinerjisine direnç uygulandığında aynı taraf alt ekstremitede fleksiyon sinerjisi ortaya çıkar. Aynı sonuç ekstansiyon sinerjisi için de geçerlidir. Alt ekstremite sinerjilerine uygulanan dirençler de üst ekstremitelere aynı şekilde yayılır.
-Reimste fenomeni: Sağlam taraf alt ekstremitelerin abduksiyonuna verilen direnç hasta tarafta abduksiyona neden olmaktadır. Aynı sonuç adduksiyon için de geçerlidir.
-Plantar refleks (Babinski refleksi): Ayak tabanı sivri bir cisimle çizilirse parmaklar yelpaze gibi açılır.
44
hasta tarafta fleksiyon sinerjisi ortaya çıkar.
-Yerçekimine karşı kuvvet yayılımı (Soques fenomeni): Hasta taraf kolun elevasyonuyla parmaklarda ekstansiyon ortaya çıkmaktadır.
-Derin tendon refleksleri: Çalıştırılmak istenen kasın tendonuna hafif darbeler halinde vurulması kasın verimini artırır.
-Tonik boyun refleksleri -Labirent refleksi (165).
Bobath Yöntemi
Bu teknik, bir fizyoterapist olan Bertha Bobath tarafından serebral palsili çocukların rehabilitasyonu için tanımlanmıştır. Ancak zaman içinde üst motor nöron lezyonlu hastalara tedavi yaklaşımı olarak geliştirilmiştir. Teknik ‘Sinir Sisteminin Gelişimine Yönelik Tedavi’ (Nörogelişimsel Tedavi) adını alır. Bobath’a göre üst motor nöron lezyonlu hastalarda temel problem anormal postüral tonusla birlikte hareket paternlerindeki koordinasyon bozukluğudur. Kas ya da kas gruplarının gücündeki degişimler ikincil problemlerdir. Bu hastalarda anormal postüral tonus ve primitif postüral reaksiyonlar normal motor davranışın ortaya çıkmasını engeller. Tedavi metodunun temeli kas tonusunun normalleştirilmesi ve primitif postüral reaksiyonların inhibisyonuna dayanmaktadır. Akut dönem boyunca tedavi etkilenen tarafın fonksiyonel potansiyelini geliştirmeye odaklanır .(166)
Bobath teknigi normal otonomik postüral refleks mekanizmanın normal hareket paternleri için temel oluşturduğu fikrine dayanmaktadır. Yani her hareketin kendi postüral adaptasyonu vardır. Bobath egzersizlerinde önce anormal refleksler inhibe edilmeye çalışılır. Bunun için refleks inhibitör paternler denen aktiviteler kullanılır. Vücut kısımları bulundukları pozisyonun tam aksi pozisyonuna getirilir. Bu paternler sadece anormal postüral reaksiyonları inhibe etmez, aynı zamanda aktif, otomatik ve istemli hareketleri kolaylaştırır. Bu şekilde anormal refleksler inhibe edilir ve tonus azaltılabilirse normal postür ve refleksler fasilite edilmeye çalışılır. Bunun için denge ve postür reflekslerinden faydalanılır ve postürle ilgili kaslarda tonus artırılarak antagonist kaslarla arasındaki ilişki ve koordinasyon regüle edilmeye çalışılır (167).
Normal postüral refleks mekanizma yer çekimine karşı hareket etmemizi sağlayan, bizi düşmekten koruyan, birbirlerini etkileyen çok sayıda dinamik postüral reaksiyonları içerir. Bobath tekniğinde değerlendirme ve tedavinin temelini oluşturan
45
otomatik postüral reaksiyonlar şunlardır(167):
-Doğrulma reaksiyonları: Başın uzaydaki normal konumunu ve gövde ve ekstremitelerle normal ilişkisinin sürdürülmesine ve yeniden kazanılmasına yardımcı olan otomatik reaksiyonlardır. Bebeklik çagında gelişirler. Bu hareket paternleri en erken aktivitelerimizdir ve yatar pozisyondan kalkma, dönme, dik oturma, ayak durma vb için gereklidirler. Bu aktiviteler için gövde rotasyonu oldukça önemlidir. Bebeklik çağında gelişen bu reaksiyonlar zamanla modifiye olur ve daha komplike aktiviteler ile birleşerek erişkin motor paternlerinin oluşmasına temel teşkil eder. -Denge reaksiyonları: Tüm aktivitelerde ve özellikle düşme tehlikesi olduğunda dengeyi korumak veya yeniden kazanmak için gerekli olan otomatik reaksiyonlardır. Bununla yakından ilişkili bir başka otomatik reaksiyon ‘Kolların koruyucu ekstansiyonu (Paraşüt reaksiyonu)’dur. Bu reaksiyon denge reaksiyonu yetersiz olduğunda ikincil koruma mekanizmasını oluşturur. Hemiplejik hastada spastisite etkilenen tarafta bu otomatik reaksiyonların ortaya çıkmasına engel olur.
-Kasların postür değişikliğine otomatik adaptasyonu: Bunlar gövde ve ekstremitelerde bulunan ve denge reaksiyonları ile üst üste binen reaksiyonlardır. Normal bir kişide postüral refleks mekanizma hareketler esnasında hem yer çekimine yönelik hem de yer çekimine karşı ekstremitenin ağırlığını kontrol eder. Böylece yer çekimi gücüne karşı yumuşak ve kontrollü hareket sağlanır ki bu mekanizma ‘yer çekimine postüral adaptasyon’ olarak adlandırılır. Hemiplejik bir hastada ise normal postüral kontrol mekanizma bozulmuş, postüral tonusun yerini spastisite, denge ve koruyucu reaksiyonların yerini statik ve stereotipik postüral patern almış ve anormal postüral refleks paternler ortaya çıkmıştır.
Bobath konsepti diger nörofasilitasyon tekniklerinden her tür normal hareket için normal postüral tonusun temel olması göz önüne alınarak ayrılır. Tonus ayarlanmalıdır. Bobath; duyu eğitimi için, buz, fırçalama, vibrasyon veya gevşeme gibi modalitelerle, özel duyusal uyarım tekniklerini kullanmaz. Hemipleji tedavisinde unilaterale göre, bilateral yada simetrik yaklaşımın daha yararlı sonuçlar vereceğini savunur. Eğitime proksimalden başlanır, ancak distallerin tutuluş şekli çok önemlidir ve spastik paterni inhibe edecek şekilde manüple edilmelidir. Anormal tonus her zaman engellenir, normal tonus elde edilmeye çalışılır, istenilen bir kas yanıtı açığa çıkarıldıktan sonra sık tekrarlar yaptırılarak bu hareket daha sonra fonksiyonel olarak da kullandırılmaya çalışılır(168).
46 Rood Teknigi
1950’li yıllarda fizyoterapist Margeret Rood tarafından geliştirilmiştir. Normal gelişim sürecini izleyecek şekilde sıcak, soğuk vb teknikleri kullanarak kas kasılması ve gevşemesine yardımcı olmayı amaçlar.(169) Rood iyileşmeyi dört evrede tanımlamıştır. Hangi kas grubunun fasilite edileceğinin seçimi hastanın eriştiği iyileşme evresine göre değişir. Bu nörofizyolojik mobilite evreleri:
-Fonksiyonel mobilitenin gelişimi; dönme gibi aktiviteler
-Stabilitenin gelişimi; yük taşımaya hazırlık için stabilitenin gelişmesi
-Stabilite ve mobilitenin gelişimi; dört ayak üzerinde durma, ayakta durma -Beceri gerektiren hareketlerin gelişimi; yürüme gibi hareketler(164)
Bu modele göre daha yüksek seviyede motor fonksiyon için bu dört evre boyunca progresyon şarttır. Rood bir motor cevabın duyusal bir geribildirim sistemi oluşturduğunu veya bir üst motor kontrol seviyenin inşa edilmesine yardımcı olduğunu vurgulamıştır(164).
Tedavide dört tip uyarı kullanılır: Taktil uyarılar; soğuk, sıcak; kasa germe ve basınç uygulama; eklem retraksiyonu. Bu uyarılar ile motor cevaplar uyarılır veya inhibe edilir. Bu tedavi stratejisi motor gelişimde hasta ve çevresi arasındaki etkileşimi ele alan ilk yaklaşımdır. Hastalar bol ve tekrarlayan aktiviteler yapmalı, böylece öğrenme içini hızlandırmalı yani bol duyusal uyarı almalıdırlar. Duyusal uyarıların başında pozisyonlama (propriyoseptif duyu) gelmektedir. Ayrıca hafif vuruşlar ve fırçalama, sıcak, soğuk, eklem kompresyonu, germeler, kasa basınç uygulama şeklinde uyarılar da kullanılmaktadır (170)
Proprioseptif Nöromuskuler Fasilitasyon (PNF)
Kabat tarafından, Kaiser Enstitiüsünde 1946–1951 yılları arasında ortaya konulmuş, Maragret Knott ve Dorothy Voss tarafından nöromotor bozuklugu olan çocuk ve erişkinler için geliştirilmiş bir terapötik egzersiz yaklaşımıdır. Kabat, topografik olarak birbirleriyle uyumlu olan bir grup kas gerildiği zaman sonuçta diagonal bir hareket çıkardıklarını gözlemlemiştir. Fonksiyonel hareketlerin de benzer şekilde spiral veya diyagonal oldugunu fark etmiştir . Varsayımı; fonksiyonel hareketlerin birden fazla eklemi katederek meydana geldiği ve hareketin üç planını birleştirdiğidir. PNF tekniğinin temel hedefi ayrı ayrı kas gruplarını kuvvetlendiren klasik yaklaşımlar yerine fonksiyonel önemi daha fazla olan hareket paternlerinin ortaya çıkarılmasının kolaylaştırılmasıdır. Bobath ve Rood yaklaşımlarında oldugu
47
gibi PNF’de kullanılan hareket paternleri de gelişimsel sırayı izlemektedir.(171). (172)
Tedavi sırasında gerilme ile birlikte uygulanan direnç, hareketin kuvvetli kas gruplarından zayıf kaslara iletilmesine yol açmaktadır. Kuvvetli antagonist kasa direnç verilerek zayıf agonistler aktive edilemeye çalışılır. Bu tedavinin bir sakıncası zayıf ve kuvvetli kas grupları arasındaki imbalansı artırabilmesidir. Normalde agonist kas dirence karşı kasılırken antagonist kas gevşeyip uzamakta böylece hareketin yumuşaklıgı sağlanmaktadır. Bu fizyolojik prensip tedavide yavaş geri dönüşlü tut-gevşe tekniği ile spastik antagonistlerde gevşeme elde etmek amacıyla kullanılmaktadır (173).
PNF teknikleri motor öğrenmenin istemli motor kontrol ve istemli çaba olmaksızın ortaya çıkan hareket paternlerinin kombinasyonu olduğu gözlemlerine dayanmaktadır. Verilen bir stimulusa sadece reaksiyon olarak ortaya çıkan gelişimsel refleksler ve postüral reaksiyonların aksine PNF teknikleri fonksiyonel hareketlerin fasilitasyonuna izin verir. Kaba motor becerilerin öğrenilmesinde PNF tekrar ve pratik uygulama, duyusal geribildirim ve motivasyon gerektirir (174).
PNF tekniğinde maksimum sayıda motor birimi aktive etmek ve sağlam kalan kas liflerinin kuvvetinin artmasını sağlamak amaçlanır. Kas-gevşe, tut-gevşe, yavaş geri dönme-tutma-gevşeme, ritmik stabilizasyon, tekrarlı kontraksiyonlar gibi teknikler kullanılır. Hareketin kolaylaşması için propriyosepsiyon, dokunma, germe, basınç, görme ve işitme gibi duyusal uyarılar kullanılır (171).
Vücudun her bir esas parçası için (baş-boyun, ekstremiteler, gövdenin yukarı ve aşağı kısımları) üç diagonal hareket kalıbı, her bir diagonal hareketin de birbirinin antagonisti iki komponenti vardır: Fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon, internal rotasyon-eksternal rotasyon (ya da eversiyon-inversiyon veya pronasyon- supinasyon). Major diagonal hareket kalıbı fleksiyon-ekstansiyondur. Birbirinin antagonisti olan diger diagonallerle kombine edilmiş iki fleksiyon ve iki ekstansiyon, fasilitasyon paternini oluşturmaktadır. Baş, boyun ve üst gövdenin hareket kalıpları, başın sağa ve sola rotasyonlarıyla kombine edilmiş fleksiyon ve ekstansiyonlarıdır. Boyunda başlayan hareket gövdeye doğru devam eder. Alt gövdenin hareket kalıpları ise alt ekstremite paternlerine bağlıdır. Burada da fleksiyon ve ekstansiyon, sağa ve sola rotasyonla beraberdir. Ekstremitelerin hareket kalıpları ise hareket eksenine göre degişmektedir. Bunlar proksimal eklem hareketlerine (kalça, omuz) göre adlandırılmaktadırlar. Üstte supinasyon ve radyal deviasyon, omuz fleksiyonu ve
48
eksternal rotasyonuyla; pronasyon ve ulnar deviasyon ise ekstansiyon ve internal rotasyonla birliktedir. Altta inversiyon kalça adduksiyon ve eksternal rotasyonuyla; eversiyon abduksiyon ve internal rotasyonla birlikte yapılır. Bu hareket kalıplarında izometrik ve izotonik kontraksiyonlar bir arada veya ayrı ayrı, bütün EHA boyunca veya paternin küçük bir kısmında uygulanabilir. Amaç paternlerin bütün EHA boyunca ve koordineli olarak yapılması, diagonalin komponentlerinde bir kuvvet dengesinin elde edilmesidir (175).
Vojta Teknigi
Bir nörolog olan Vaclav Vojta tarafından geliştirilmiştir. Vojta’nın nörokineziyolojik tanısına postüral ontogenez, motor ontogenez ve primitif reflekslerin dinamiği temel teşkil eder. Vojta; Temple-Fay, Rood ve Kabat tekniklerinden etkilenmiştir.Bu teknikte tedavinin amacı:
-Özellikle erken dönemde tedavi ile anormal postüral refleksleri düzeltmek.
-Tetik alanlara manuel basınç uygulayarak lokomotor fonksiyonları saglayan refleks paternleri uyarmaktır.
-Hastanın yakınlarına tedavi yöntemi öğretilir. Eğer bir yıl içinde gelişme gözlenmezse tedavi sonlandırılır.
Fay Tekniği
Beyin cerrahi olan Temple Fay tarafından geliştirilmiştir. Fay’a göre beynin yeniden programlanması için filogenetik gelişime paralel olarak hareketler öğretilebilir. Bunun için beş gelişimsel hareket paterni vardır: yüzme, kıvrılma, sürünme, emekleme ve yürüme. Hareketlere yüzme pozisyonunda başlanır. Daha sonra sürünme, emekleme, yürüme olarak devam edilir. Pasif hareketleri takiben aktif hareketler kazanılmaya çalışılır (176).
Margaret Johnstone Teknigi
M. Johnstone 1980’li yıllarda hemipleji tedavisine yönelik geliştirmiş olduğu teknigi kitabında yayınlamıştır. Bu teknikte refleks inhibisyon sağlayıcı pozisyonlar kullanılmaktadır. Simetrik hareket ve hasta tarafa ağırlık aktarma üzerinde durulur. Bu tekniğin en önemli özelliği; diğer nörofizyolojik yaklaşımlardan farklı olarak spastisite tedavisi için, spastisite üzerinde inhibitör etki sağlayan basınç splintleri kullanmasıdır. Anormal kas tonusu ve duyu kaybı, rehabilitasyonun başarısında major engellerdir. (177)
49
Burada ki ana prensipler: Normal kas tonusu ile duyuyu açığa çıkartmak ve normal postural kontrolü restore etmektir.(178)
Motor Yeniden Öğrenme Programı
Birer fizyoterapist olan Janet Carr ve Roberta Shepherd inme için geliştirmişlerdir Bu teknikte Motor yeniden öğrenme stratejilerinin lehine fasilitasyon tekniklerinin önemi azalmıştır. Hareketlerin kontrolünü tekarar öğrenmek için hasta tam bir bilinç ve konsantrasyon göstermelidir.(179)
Bilişsel motor öğrenme varsayımına dayanır. Bobath'ın nörogelişimsel tekniğinden etkilenmiştir. Hastaya fonksiyonel hareketler ve yeni bir iş sırasında problem çözmesi öğretilir. Motor kontrol üst ekstremite fonksiyonu, orofasiyal fonksiyon, yatak kenarında oturma, dengeli oturma, ayağa kalkma ve oturma, dengeli