BÖLÜM 1: SAVUNMA HARCAMALARI İLE SAVUNMA SANAYİİNİN
2.3. Savunma Harcamalarının Bütçelendirilmesinde Karşılaşılabilecek Sorunlar.… 32
As concentrações diárias dos poluentes estudados (material particulado - PM10, dióxido de enxofre - SO2, dióxido de nitrogênio - NO2,
ozônio - O3 e monóxido de carbono - CO) foram fornecidas pela Companhia
de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB, 2014). A rede das estações medidoras automáticas é ligada a uma central de computadores por via telefônica que registra ininterruptamente as concentrações dos poluentes na atmosfera. Todos os dados são processados com base nas médias estabelecidas por padrões legais e nas previsões meteorológicas, que indicam as condições para a dispersão dos poluentes.
As medidas diárias de cada poluente foram realizadas entre as 16 horas do dia anterior até às 15 horas do dia em referência, da seguinte maneira:
PM10: concentração média de 24 horas em µg/m3;
SO2: concentração média de 24 horas em µg/m3; NO2: concentração da maior média horária em µg/m3; O3: concentração da maior média horária em µg/m3;
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No período do estudo, entre 2005 e 2010 não havia medição do
PM 2,5 na RMSP. Este poluente passou a ser aferido apenas a partir
de 2011.
Os métodos de determinação para cada poluente estudado foram: Material Particulado – radiação beta
Dióxido de enxofre – fluorescência de pulso (ultravioleta)
Óxidos de nitrogênio – quimiluminescência
Monóxido de carbono – infravermelho não dispersivo (GFC)
Enxofre reduzido total – oxidação térmica e fluorescência de pulso (ultravioleta)
Ozônio – ultravioleta
Os poluentes do ar registrados em cada estação medidora são altamente correlacionados entre si, e as medidas de cada estação também apresentam alta correlação entre elas, portanto, a média dos valores de cada poluente aferida em todas as estações foi adotada como representativa da exposição em toda a região metropolitana (CETESB, 2014).
As informações sobre a temperatura mínima do dia em graus Celsius (°C) e a umidade média relativa do ar (%), foram obtidas do Instituto Astronômico e Geofísico da Universidade de São Paulo, que possui uma estação localizada dentro do Parque do Estado, na zona sul da cidade.
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3.6. Análise Estatística
A análise dos dados foi realizada pelo Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental do LPAE- FMUSP.
A correlação entre os poluentes foi realizada através da correlação de Pearson.
A análise descritiva incluiu as variáveis contínuas apresentadas em medidas de tendência central e dispersão (média ± desvio padrão ou mediana e variação), e as variáveis categóricas apresentadas em valores absolutos e relativos.
Com o intuito de avaliar a atividade da doença, as medidas de SLEDAI-2K foram divididas em dois grupos: com e sem atividade (SLEDAI- 2K > 8) e (SLEDAI-2K ≤ 8).
O modelo utilizado para avaliar a associação entre o efeito das concentrações diárias dos poluentes sobre o escore SLEDAI-2K foi o modelo de equação de estimativa generalizada (EEG) com distribuição binominal considerando os efeitos fixos para medidas repetidas.
A variável dependente foi SLEDAI-2K > 8 e o modelo foram ajustados
para as seguintes variáveis independentes: velocidade de
hemossedimentação uso de prednisona, uso de imunossupressores, presença de infecção 21 dias antes da consulta, sazonalidade, temperatura mínima, umidade relativa e concentração média diária dos poluentes. Os dados das concentrações médias diárias dos poluentes e os dados meteorológicos foram avaliados com estrutura de defasagem de 21 dias da data da consulta (lag 0= concentração média do poluente no dia da consulta, lag1 = concentração média do dia anterior à consulta, lag 21= concentração média do poluente no 21º dia antes da consulta). Também foram utilizados, nos modelos de regressão, médias móveis de quatro dias (média da concentração do poluente do dia do atendimento e dos três dias anteriores, por exemplo: la0 a lag3).
Cada poluente estudado foi avaliado nos modelos de regressão de forma individual (modelo com único poluente) para todos os dias de
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defasagem. Modelos multi-poluentes foram analisados quando foi observado efeito significativo sobre a variável dependente das concentrações diárias de mais de um poluente. Análises adicionais foram realizadas para os poluentes que apresentaram efeito mais robusto. Em vez de uma variável contínua, foram construídos dois indicadores de concentração para estes poluentes, sendo o primeiro, dividido em tercis de modo a explorar um possível comportamento de dose-resposta. E o segundo indicador, construído com base nos padrões de qualidade do ar definidos pela OMS.
Os resultados foram expressos em risco relativo (RR) e intervalo de confiança (IC) de 95%.
O programa empregado para análise estatística foi o Splus 2000 profissional versão quatro.
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Atualmente, a Unidade de Reumatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da FMUSP apresenta aproximadamente 100 pacientes com diagnóstico de LESJ em seguimento. Devido ao padrão de atendimento terciário da Unidade de Reumatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da FMUSP, muitos dos pacientes são moradores de outros estados do Brasil e como um dos nossos critérios de inclusão foi ser morador da RMSP, a população estudada foi composta de 22 pacientes com diagnóstico de LESJ que apresentaram 409 consultas consecutivas.
A idade dos pacientes com LESJ no momento da avaliação variou de 10 a 19 anos, sendo 91% do sexo feminino. A média da idade dos pacientes no momento do diagnóstico de LESJ foi de 10,3 anos (± 3,5) e o tempo médio de seguimento na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da FMUSP foi de 5,3 anos (± 3,4). O número médio de consultas por paciente foi de 11,01 (± 6,9) e a variação foi de quatro a 30 consultas no período estudado. A Tabela 2 apresenta as características demográficas dos pacientes, dados de medicação, laboratoriais e escore de atividade das consultas.
Os corticosteroides e as drogas antimaláricas (cloroquina e hidroxicloroquina) foram as medicações mais comumente utilizadas (95,6% e 98,0%, respectivamente) e azatioprina e micofenolato mofetil foram os agentes imunossupressores mais utilizados pelos pacientes estudados (47,9% e 10,3%, respectivamente). A dose média de prednisona no momento de cada avaliação foi de 19,4mg/dia (± 14,2) com uma variação de 0 a 60 mg/dia (Tabela 2).
O valor médio do SLEDAI-2K nas 409 consultas avaliadas foi 5,48 (± 4,2) com uma variação de 0 – 22 e em 17,6% das avaliações, o índice SLEDAI-2K foi maior que 8. Nefrite, presença de anti-dsDNA e hipocomplementenemia com redução de C3 e/ou C4 foram os itens mais frequentemente positivos do SLEDAI-2K. Por outro lado, febre, serosite, e acometimento do sistema nervoso central foram raramente observados (Tabela 2).
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Tabela 2 – Características demográficas dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ), medicações utilizadas e escore de atividade da doença (SLEDAI- 2K) das consultas no período estudado
Características N=22 Gênero Feminino Masculino 20 02
Idade em anos - Média (DP**) 15,3 (2,3)
Medicações % (409 consultas) Dapsona 0,98 Talidomida 4,15 Ciclosporina 6,11 Ciclofosfamida 6,11 Metotrexato 8,31 Micofenolato mofetil 10,26 Azatioprina 47,92 Prednisona 95,59 Anti-maláricos 98,04 SLEDAI-2K % (409 consultas) Febre 0 Serosite 0,12
Envolvimento do sistema nervoso central 0,17
Artrite 1,96 Envolvimento vascular 0,24 Miosite 0,25 Envolvimento hematológico 5,01 Úlceras orais 3,42 Alopecia 5,62 Eritema malar 15,89 Hipocomplementenemia (C3 e C4) 45,97
Anticorpo anti- dsDNA 47,68
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A média dos valores de VHS foi 25,7(± 16,8) mm/hora. Infecções foram evidenciadas em 53 (13%) avaliações, sendo as infecções mais comumente observadas o resfriado comum (32,1%), broncopneumonia (24,5%) e sinusite (10,9%).
Os poluentes atmosféricos registrados em cada estação mostraram correlações positivas significativas entre eles (correlação de Pearson): PM10 e CO, 0,71 (p = 0,001), PM10 e SO2, 0,64 (p = 0,001), PM10 e NO2, 0,67 (p = 0,001), SO2 e CO, 0,68 (p = 0,001), SO2 e NO2, 0,63 (p = 0,001); NO2 e CO, 0,87 (p = 0,001). Também foi observado que os níveis dos poluentes registrados em cada estação medidora automática foram altamente correlacionados com os observados nas outras estações (Correlação de Pearson= 0,87 a 0,96 (p < 0,001)).
As concentrações dos poluentes, condições climáticas e suas respectivas variações interquartis, durante o estudo, estão apresentadas na Tabela 3.
Tabela 3- Dados descritivos dos poluentes atmosféricos avaliados: material particulado (PM10), monóxido de carbono (CO), dióxido de nitrogênio (NO2 ), dióxido de enxofre (SO2) e ozônio (O3), temperatura mínima e umidade relativa do ar no período estudado
N - Número de observações; Min - mínimo; Max - máximo; IIQ - Intervalo interquartil
N Min Max Média Desvio
padrão IIQ Quartis 25–75% PM10 (µg/m3) 409 23,13 70,71 38,02 10,96 13,37 30,10- 43,47 CO (p.p.m.) 409 0,62 3,31 1,41 0,47 0,54 1,08- 1,62 NO2 (µg/m3) 409 46,73 148,82 80,87 18,30 25,16 68,52- 93,68 SO2 (µg/m3) 409 4,80 14,44 8,72 1,95 2,92 7,20- 10,12 O3 (µg/m3) 409 43,85 121,66 80,85 14,64 18,84 71,93- 90,77 Temperatura minima (°C) 409 10,97 20,80 16,64 3,42 4,39 14,52- 18,91 Umidade relativa (%) 409 51,44 85,03 72,15 8,92 7,31 69,15- 76,46
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Em São Paulo, durante o período estudado, a temperatura e umidade exibiram dois padrões bem definidos: um padrão caracterizado pelo calor e umidade e outro padrão com frio e tempo seco. A média da concentração de PM10 e NO2, durante todo o período estudado, ultrapassaram os limites
anuais padronizados pela OMS (20 µg/m3 e 40 µg/m3 respectivamente).
Em relação à concentração diária, PM10 superou o padrão da OMS
(50 ug/m3) em 66 dias. As concentrações diárias de PM10 durante o nosso
estudo ficaram entre 50 e 100 ug/m3. A OMS considera esta variação de concentração como "insalubre para os grupos sensíveis" (crianças, idosos e pessoas com doenças respiratórias), cuja saúde pode, assim, sofrer efeitos ainda mais prejudiciais a essa exposição.
Nos modelos EEG individuais avaliando SLEDAI-2K > 8 como variável dependente e cada uma das variáveis independentes estudadas, apenas o uso de ciclofosfamida, VHS e a presença de infecção 21 dias antes das consultas apresentaram significância estatística e foram incluídas nos modelos com os poluentes.
No modelo EEG com um único poluente, observamos um aumento estatisticamente significante no risco de exacerbação da doença associado com a variação interquartil de três poluentes estudados (PM10, NO2 e CO) 13 dias após a exposição. Também notamos uma tendência de aumento no
risco após 12 dias da exposição a todos os poluentes, exceto o ozônio e SO2
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Figura 2: Risco relativo da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI-2K>8) associado com a variação interquartil do material particulado (PM10) nos 21 dias após a exposição
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Figura 3: Risco relativo da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI-2K >8) associado com a variação interquartil do monóxido de carbono (CO) nos 21 dias após a exposição
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Figura 4: Risco relativo da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI-2K >8) associado com a variação interquartil do dióxido de nitrogênio (NO2 ) nos 21 dias após a exposição
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Figura 5: Risco relativo da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI-2K>8) associado com a variação interquartil do ozônio (O3) nos 21 dias após a exposição
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Figura 6: Risco relativo da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI-2K >8) associado com a variação interquartil do dióxido de enxofre (SO2) nos 21 dias após a exposição
Do total de 409 de consultas, 72 avaliações apresentavam SLEDAI- 2K > 8. Dezenove consultas foram realizadas no outono, 17 no inverno; 23 na primavera e 13 no verão. Para avaliar a influência da sazonalidade sobre a atividade da doença, foi realizado um modelo de EEG com a variável estação do ano em modelos individuais para os cinco poluentes e não encontramos interferência da sazonalidade nos valores significativos encontrados.
Nos modelos com média móvel de quatro dias, foi observado que o efeito cumulativo do PM10 (entre os dias 12 e 15 após a exposição) aumentou o risco de exacerbação do LESJ em 34% para uma variação interquartil de 13,4µg/m3 (RR= 1,34 IC 95% 1,07-1,68) (Figura 7).
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Figura 7: Efeito cumulativo da exposição às médias móveis (MV) de quatro dias do material particulado (PM10) sobre risco relativo de atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI-2K>8)
O risco relativo de exacerbação no LESJ relacionado aos poluentes está representado na Tabela 4. Nos modelos multi-poluentes (13 dias após a exposição) o efeito significativo não se manteve.
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Tabela 4 – Risco relativo da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (SLEDAI 2K) >8 associado com a variação do intervalo interquartil do
material particulado (PM10), monóxido de carbono (CO), dióxido de
nitrogênio (NO2), dióxido de enxofre (SO2) no período estudado
IC- intervalo de confiança; IIQ –intervalo interquartil
Como o PM10 foi o poluente que apresentou efeito mais robusto, uma
variável categórica representada pelos tercis deste poluente (Lag 13) foi incluída no modelo de regressão e o terceiro tercil do PM10 (> 43,92 µg/m3) representou um aumento de 72% (IC 95% 7,0-175,0) no risco de SLEDAI > 8 quando comparado com o primeiro tercil.
Nos dias em que os níveis de PM10 estiveram acima dos padrões da
OMS (50 µg/m3), o risco de atividade moderada/grave representada pelo escore de SLEDAI-2K > 8 foi de 79% (IC 95% 9,0- 192,0), que é maior comparativamente ao risco nos dias em que os níveis do PM10 estiveram dentro dos limites da OMS.
Risco Relativo (IC 95%) Poluente
(IIQ) Lag 12 Lag 13 Lag 14 Lag 15 4 dias (Lag12-15) Média móvel de PM10 (13,4 g/m3) (0,96-1,43) 1,17 (1,14-1,58) 1,34 (0,96-1,40) 1,16 (0,99-1,55) 1,24 (1,07-1,68) 1,34 CO (0,5 ppm) (0,93-1,32) 1,11 (1,10-1,51) 1,29 (0,98-1,50) 1,21 (0,95-1,40) 1,15 (0,99-1,70) 1,30 NO2 (25,2 g/m3) 1,05 (0,81-1,36) (1,06-1,57) 1,29 (0,91- 1,41) 1,13 (0,93-1,73) 1,27 (0,97-1,79) 1,32 SO2 (2,9 µg/m3) (0,98-1,43) 1,18 (0,94-1,35) 1,12 (1,00- 1,20) 1,10 (0,84-1,21) 1,01 (0,93-1.57) 1,21
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Até o momento, este é o primeiro estudo que avaliou uma potencial associação entre exposição à poluição atmosférica e atividade do lúpus eritematoso sistêmico juvenil em pacientes que vivem em um grande centro urbano. Um risco aumentado de atividade da doença foi observado, 13 dias após a exposição aos poluentes atmosféricos, controlando-se possíveis fatores de confusão. Também foi identificado que ocorreu um efeito cumulativo significativo entre os dias 12 e 15 após a exposição para o material particulado. Este estudo sugere que exposição à poluição pode ser um importante desencadeante de inflamação sistêmica e desta forma estimular reativações da doença.
Ao longo dos últimos vinte anos, a exposição à queima de combustíveis fósseis tem atraído interesse médico significativo. Muitos estudos têm demonstrado que os atuais níveis de poluentes atmosféricos contribuem para a morbimortalidade cardiovascular e respiratória em adultos e crianças.
O LPAE-FMUSP tem analisado as medições de poluentes atmosféricos na Região Metropolitana de São Paulo ao longo dos últimos 30 anos, e foi observado que os níveis de poluentes registrados em cada estação foram altamente correlacionados entre si. A área metropolitana de São Paulo tem uma população de 20 milhões de habitantes e mais de sete milhões de veículos. Esta frota de automóveis é a principal fonte de poluição do ar (CETESB, 2014). O material particulado contém uma mistura de substâncias perigosas e vários produtos químicos originados pelas emissões veiculares adsorvidos nas partículas finas e ultrafinas. Nas grandes cidades, estas pequenas partículas são as mais prejudiciais para a saúde humana, pois podem induzir a inflamação pulmonar e estresse oxidativo pulmonar, que por sua vez, podem estimular fatores de transcrição específicos, como o fator-K nuclear B, ativador da proteína-1, quimiocinas e outros mediadores pró-inflamatórios no soro (Brook et al., 2010). Alguns estudos demonstraram que a exposição a concentrações elevadas de material particulado fino foi associada com um aumento do nível de marcadores inflamatórios séricos
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em crianças (Calderón-Garciduenas et al., 2008 e Calderón-Garciduenas et al., 2009).
Estudos experimentais evidenciaram que a inalação de substâncias como a sílica e o amianto podem exacerbar a resposta autoimune após dois a três meses da exposição, ao expor epítopos antigênicos ao sistema imune (Pfau et al., 2004, Pfau et al., 2008, Brown et al., 2003). Brown et al., 2003, em um estudo de exposição animal, utilizaram ratos geneticamente predispostos a desenvolverem LES no primeiro ano de vida (New Zealand mixed mice - NZM). Esses animais foram expostos à sílica inalada, soro fisiológico ou a uma partícula de controle equivalente a sílica existente sobre a superfície. Os autores observaram que a exposição à sílica pode acelerar o desenvolvimento de LES e exacerbar a doença caracterizada pelo aumento de proteinúria, níveis de auto-anticorpos, complexos imunes circulantes, fibrose pulmonar, deposição de complexo imune, depósito renal de C3 e aumento da mortalidade. Os ratos expostos à sílica morreram significativamente mais cedo do que os expostos ao soro fisiológico ou à partícula controle, além de desenvolveram níveis de proteinúria superior a 500 mg/dL (Brown et al., 2003).
Recentemente, a exposição à poluição atmosférica tem sido associada com um aumento da incidência de doenças inflamatórias crônicas, incluindo doenças autoimunes (Farhat et al., 2011; Ritz, 2010). Bernatsky et al.,2011, avaliaram a associação entre os níveis de material particulado fino e atividade da doença em adultos com LES. A pontuação anual do SLEDAI-2K não foi associada a níveis de PM2,5 No entanto, os anticorpos anti-dsDNA e cilindros renais foram significativamente associados com os níveis de PM2,5 24-48 horas antes das consultas médicas, o que sugere que as variações de curto prazo nos níveis de material particulado fino podem desencadear exacerbação aguda em adultos com LES. Em nosso estudo, diferentemente, mostramos um efeito cumulativo sobre SLEDAI-2K > 8 de pacientes com LESJ após 12-15 dias de exposição ao material particulado. Este resultado é compatível com um possível período de tempo necessário para as partículas finas e ultrafinas inaladas
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desencadearem a liberação de moléculas vasoativas e mediadores pró- inflamatórios na circulação sanguínea, provocando, assim, um processo inflamatório sistêmico.
A maioria das publicações tem avaliado exposição de curto prazo (até sete dias) a poluentes sobre parâmetros sistêmicos, ou exposição de longo prazo (mais de 14 semanas até anos), mas são raros estudos que avaliaram os efeitos da exposição de médio prazo, sendo necessários estudos futuros para melhor compreensão deste fato. Ganguly et al., 2009, avaliando uma espécie de ratos (C3H / HeJ-C3) expostos a uma nanopartícula de carbono moderadamente tóxica, observaram níveis elevados de várias quimiocinas inflamatórias no pulmão e/ou em lavado broncoalveolar no sétimo dia após exposição, mesmo após a resolução completa do influxo de polimorfonucleares. Estes achados sugerem a possibilidade de que tais marcadores pró-inflamatórios possam causar efeitos sistêmicos nas semanas subsequentes à exposição.
Nós não observamos efeitos em modelos multi-poluentes. Este achado pode ser uma consequência da alta correlação entre poluentes primários. Dessa forma, é possível supor que os efeitos que levaram a exacerbação do LESJ foram devido à ação de todos os poluentes do ar, e
que PM10 pode ser um possível marcador da mistura complexa da poluição
do ar na RMSP.
Existem poucos estudos que avaliaram a associação entre a exposição à poluição do ar e início ou agudizações de doenças autoimunes em crianças e adolescentes. Zeft et al., 2009, mostraram um maior risco de início sintomas de AIJ, em crianças menores de cinco anos de idade,
associado com maiores concentrações de PM2,5 e condições do ar
estagnado nos últimos 14 dias (RR = 1,60, 95% CI 1,00 - 2,54). Um estudo recente de série temporal avaliou a influência da exposição à poluição do ar sobre o número diário de internações por exacerbação de sete doenças reumáticas pediátricas (incluindo LESJ) de janeiro de 2000 a dezembro de 2007. Os autores encontraram, para uma variação de um intervalo
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internações hospitalares devido a exacerbações agudas das doenças estudadas, após 14 dias de exposição (Vidotto et al., 2012). Observou-se que havia um efeito desfasado de duas semanas após a exposição que se manteve por quatro dias (lag14 a lag17). O nosso estudo, com um desenho e metodologia diferente, mostrou efeito na atividade do LESJ com SLEDAI- 2K > 8 cerca de 14 dias após a exposição à poluição atmosférica e este efeito permaneceu por quatro dias (lag12 a lag15).
Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, as estações de monitoramento são fixas, portanto, elas não refletem totalmente a variação da exposição individual, porque as pessoas provavelmente passam a maior parte do seu tempo dentro de casa. Portanto, mais estudos com monitores individuais capazes de medir a exposição em tempo real devem ser realizados no futuro. Em segundo lugar, os dados individuais sobre possíveis fatores de confusão, como a área de superfície corporal, idade, exposição à luz solar, e da exposição à fumaça do cigarro não estavam disponíveis, embora o efeito do tabagismo sobre a atividade do LES seja controverso (Ghaussy et al., 2003, Ekblom-Kullberg et al., 2014). Além disso, a possibilidade de resultados casuais não pode ser completamente excluída. No entanto, a potência do efeito observado na análise não mostra nenhuma recorrência, o que poderia ser atribuída a outro fator de periodicidade com efeito semelhante ao encontrado. Também, os efeitos das partículas atmosféricas sobre medicamentos utilizados ou sobre aspectos clínicos específicos da atividade da doença (como nefrite) não foram avaliados nesse estudo e serão analisados no futuro, incluindo um banco de dados específico com poluentes do ar para as datas dos exames laboratoriais coletados.
Notadamente, esta análise mostrou que, é possível assumir que
existe um nível de concentração média de PM10 onde o risco de agudização
da doença é mínimo (abaixo 43,9μg/m3) e que níveis superiores a esse funcionariam como um gatilho para a exacerbação. Além disso, com base em nossos resultados, as Diretrizes de Qualidade do Ar da OMS poderiam
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ser reduzidas em pelo menos 15%, a fim de minimizar os riscos de exacerbações dos pacientes com LESJ.
Nosso estudo demonstrou que, mesmo quando os poluentes atmosféricos estão dentro dos limites legalmente estabelecidos, eles podem ser prejudiciais para a saúde das crianças com LES; esses pacientes podem ser considerados de alto risco e sua saúde pode sofrer efeitos ainda mais prejudiciais. Estudos epidemiológicos devem ser analisados e utilizados como base para a definição de políticas públicas com o objetivo de melhorar a qualidade de vida da população-alvo. Educação e conscientização devem também contribuir para implementação de políticas públicas adequadas, a fim de melhorar a qualidade do ar nos grandes centros urbanos.