1.4. Sağlık Kurumları Yönetimi
2.1.4. Sağlık Kurumlarında Kullanılan Performans Ölçme, Değerlendirme ve
2006 tarihinde yayımlanan 5471 sayılı kanun ve 1961 tarihinde yayımlanan 209 sayılı kanunda yapılan değiĢiklikler ile yeni bir sağlık yönetim sistemine geçilmiĢtir. Bu kanunlara eklenen fıkralar, performansın nasıl ölçüleceği ve ödüllendirmelerin nasıl yapılacağı hakkında kesin veriler içerirken, aynı zamanda kullanılan modeli de anlamayı sağlamaktadır. Kanunun en önemli noktalarından biri, sağlık kurumlarında sözleĢmeli olarak çalıĢan personelin bile performans sistemi içinde değerlendirilecek ve buna göre ödeme yapılacak olmasıdır3
.
Sağlık kurumlarında çeĢitli iyileĢtirmelerin yapılarak yönetimin konu hakkında isteklendirilmesi, hasta, hasta yakını ve sağlık çalıĢanlarının memnuniyetlerinin arttırılması için ―görevli personele döner sermaye gelirlerinden ek ödeme yapılmasına dair yönerge‖ oluĢturulmuĢ ve performansın ölçülebilmesi ve değerlendirilebilmesi için modeller geliĢtirilmiĢtir. Bunlar;
1. Birinci basamak sağlık kuruluĢlarına yönelik uygulama
2. Devlet hastaneleri ile eğitim ve araĢtırma hastanelerine yönelik uygulama Ģeklindedir (Erkan, 2011: 428).
Sistemin Ana Unsuru
Sistemin ana unsuru sağlık kurumlarında yapılmakta olan 5120 tıbbi işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek, puanlandırılmasıdır.
Hekimler tarafından bire bir yapılan ve bizzat sonuçlandırılan işlemler puanlandırılmaktadır.
Hekim kontrolünde olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler puanlandırılmamaktadır (Örnek: Enjeksiyon).
313/12/1983 tarihli ve 181 sayılı Sağlık Bakanlığının TeĢkilat ve Görevleri Hakkında Kanun
Tablo 2-1. Sağlık Kurumlarında Puanlanan Uygulama Örnekleri ve Puanları
Uygulama Puan
1 Koroner arter by-pass 2500 puan
2 Anestezi A1 grubu 1200 puan
3 Sezaryen 143 puan
4 Doğum 143 puan
5 Ebe eĢliğinde yapılan doğum 36 puan
6 Psikiyatri muayenesi 30 puan
7 Servislerde yapılan hasta baĢı vizit 21 puan
8 MR (Beyin) 20 puan
9 Muayene 21 puan
10 Sevki yapılan muayene 5 puan
11 Akciğer grafisi 4 puan
12 IV Enjeksiyon 0 puan
Kaynak: Erkan, 2011: 428.
AğırbaĢ ve arkadaĢları, sağlık kurumlarında verimliliğin arttırılması ve performansın yükseltilmesi için puanlama sisteminin yanı sıra, personelin motive edilmesi gerektiğini, bunun da hastanelerde yöneticilerin üstleneceği bir görev olduğunu vurgulamaktadırlar. AraĢtırmacılar, sağlık kurumları yöneticilerinin nasıl motivasyon sağladıkları ve performansı nasıl yükselttikleri sorusuna yanıt aramıĢlardır. AraĢtırmanın sonucunda, özellikle hekimlerin iĢlerini çok sevmesine rağmen iĢlerinden memnun olmadıkları görülmüĢtür (AğırbaĢ ve ark., 2005: 348). AraĢtırmanın bu çalıĢma için en önemli sonucu performansı arttırmak için ödüllendirmeye dayalı modellerin geliĢtirilmesine rağmen, bunun motivasyona yeterince etki etmediğidir. AraĢtırmada, ihtiyaçlar hiyerarĢisine göre motivasyon unsurları belirlenmiĢ, performans sisteminin ve maddi ödüllendirmenin önemli olduğu ancak diğer unsurların olmaması halinde sağlık personelinin yeterli isteklilik düzeyine eriĢilemeyeceği sonucuna ulaĢılmıĢtır (AğırbaĢ ve ark., 2005: 348).
Sağlık Bakanlığı hem personelin istekliliğini arttırmak hem de sağlık kurumlarındaki hizmet standartlarını yükseltmek için puanlama sistemini getirmiĢtir.
Ancak bu sistem, yukarıdaki (Tablo 2-1) uygulamaların yanı sıra kurumların da performansının değerlendirilmesini içermektedir. Puanlama sisteminde, 4 temel puanlama mevcuttur. Bunlar (Erkan, 2011: 429):
i. Bireysel Performans Puanı4
ii. Kurumsal Performans Puan Ortalaması iii. Dolaylı Bireysel Performans Puanı iv. Net Performans Puanı Ģeklindedir.
Bireysel performans puanları, hekimlerin yaptıkları uygulamalara göre hesaplanmaktadır. Kurumsal performans ise tüm hekimlerin topladığı puanların aritmetik ortalaması ile hesaplanmaktadır. Hastanelerdeki sağlık personelinin çalıĢtığı pozisyonun belirlenmiĢ katsayısı ile kurumsal performans puan ortalamasının çarpılmasından elde edilen puandır. Net performans puanı için ilgili yönetmeliklerde belirlenen katsayılar ile bireysel puanlar çarpılmakta ve buna göre hesaplama yapılmaktadır (Erkan, 2011: 429).
Sağlık kurumlarının performansını ölçmek için Sağlık Bakanlığı tarafından kullanılan tek model puanlama sistemi değildir. Sağlık kurumlarının finansal açıdan değerlendirmeleri de yapılmakta ve bakanlık tarafından ekonomik alt yapıyı verimli kullanıp kullanmadıkları konusunda denetim ve gözetimler de gerçekleĢtirilmektedir. Hastaneler ve sağlık kuruluĢlarının, kendilerine verilen bütçeyi nasıl kullandıklarının hesaplaması, girdi ve çıktı kayıtlarından ve bu kayıtlar üzerinde veri madenciliği tekniği ile yapılan hesaplamalar ile anlaĢılmaktadır (ÖzgülbaĢ ve Koyuncugil, 2007: 18).
Can ve Ġbicioğlu, sağlık kurumlarında performansın ölçümlenmesi ve tüm yönetim fonksiyonlarının devamlılığının sağlanması için en önemli ve ilk idare merkezinin hastane yönetim kurulları olduğunu vurgulamaktadır (Can ve Ġbicioğlu, 2008: 259). Buradan hastanelerin yönetimlerinde uygulanan modelin mevzuata uygun olmak Ģartı ile hastane yönetimleri tarafından belirlenebileceği, verilerin doğru tutularak denetleyici kuruma teslim edilmesi gerekliliği olduğu yorumunu yapmak mümkün olabilmektedir. Yine Can ve Ġbicioğlu da bu düĢünceyi desteklemekte ve özellikle yakın gelecekte hastane yönetimlerinin özerkleĢeceğini savunmaktadırlar (Can ve Ġbicioğlu, 2008: 265).
4 Bu puanlama GiriĢimsel ĠĢlemler Yönergesi‘ne göre yapılmaktadır
https://kalite.saglik.gov.tr/content/files/duyurular_2011/2011/5_ekim_2011/0510girisimliste.pdf EriĢim: 18.11.2015
Can, Toplam Kalite Yönetimi biçiminin bir model ve aynı zamanda bir felsefe olduğunu, bunun performans ölçümlerinde de faydalı sonuçlar doğuracağını belirtmektedir. Yazar, toplam kalite yönetim sisteminin oluĢturulmasıyla kurumsal bir yönetim anlayıĢına geçileceği, doğal olarak departmanların yönetimlerinin ve örgüt kültürünün oluĢacağından bahsetmektedir (Can, 2008: 294). Buradan hareketle, toplam kalite yönetimi sayesinde, sağlıkta dönüĢüm programı ile hedeflenen kalite artırımının da mümkün olacağı ve performans ölçümü için doğru bir yönetim modeli olacağı çıkarımını yapmak mümkündür.
Sağlık kurumlarının performanslarının ölçümünde günümüzde Sağlık Bakanlığı tarafından kullanılan ölçüm teknikleri ise Ģu Ģekilde sıralanabilir (Erkan, 2011: 430):
i. Muayeneye EriĢim
Muayeneye eriĢimin hesaplanması için poliklinik sayısı ve hekim sayısının oranlarından faydalanılmaktadır.
ii. Altyapı ve Süreç Değerlendirme
Ġl performans ve kalite koordinatörlüğü tarafından alt yapı ve süreçler gözlemlenerek her hastane için ayrı değerlendirme yapılmaktadır. iii. Hasta ve Hasta Yakını Memnuniyeti
Sağlık kurumlarına baĢvuran ve kaydı tutulan hastalar üzerinde yapılan anket sonuçları değerlendirilmektedir.
iv. Kurum Verimliliği
Kurumların çeĢitli oranlar ile finansal kaynak kullanımları değerlendirilmektedir. Burada en önemli unsurlar personel gideri, dolu yatak sayısı, baĢvuran ve tedavi edilen hasta sayısı ve bunun gibi oranlardır.
v. Kurum Hedef Katsayısı
Sağlık bakanlığı tarafından belirlenen hedeflere ulaĢma durumunun incelenmesidir. Örneğin yapılan ameliyatların ameliyathanelere oranı, hekim/hasta oranı gibi oranlamalar ile kurum hedef katsayısı belirlenmektedir.
Erdoğan ve Yıldız, sağlık kurumlarındaki finansal verilerin oranlarına bakılarak da performansın ölçülebileceğini belirtmektedirler. Yazarlara göre sağlık kurumlarının finansal tablolarından yararlanılarak onların birbiri ile performans
kıyaslamasını yapmak mümkündür. Bu sistemde veri zarflama modeli öneren yazarlar, kendi yaptıkları örnek uygulamada VZA (Veri Zarflama Analizi)‘nın girdi yönelimli CCR5
(Toplam Etkinlik - Charnes, Cooper, Rhodes) ve BCC6 (Teknik Etkinlik - Banker, Charnes, Cooper) modellerini kullanmıĢ ve özel hastanelerin yüzde 50‘sinin, devlet hastanelerinin ise yüzde 25‘inin performans bakımından etkin olduğu sonucuna varmıĢlardır (Erdoğan ve Yıldız, 2015: 129).
Roberts ve arkadaĢları, sağlık kurumlarında daha etkin yönetim, performans değerlendirme ve sonuçları görerek yeni politikalar belirlemek için ―5 kontrol düğmesi‖ modelinden bahsetmektedirler. Yazarlara göre bu düğmeler, performansların iyileĢtirilmesi için gereken temel mekanizmaları iĢaret etmekte ve yönetim esnasında izlenmesi gereken stratejilerin geliĢtirilmesini sağlamaktadır. Yazarlar, sağlık sistemini, finansman, ödeme, organizasyon, düzenleme ve davranıĢ bileĢenleri ile ele almaktadırlar. Bu beĢ kontrol düğmesi ile bir sağlık kurumunda maksimum eriĢim, ortalama ve/ya yüksek bir kalite ve verimlilik hedeflenmektedir. Yazarlara göre sağlık sisteminin en önemli çıktısı yüksek düzeyde bir sağlıklı olma durumunun oluĢturulması, ikinci olarak memnuniyet durumu ve son olarak da riskten korunma olmalıdır (Roberts ve ark., 2004: 26-28)7
.
5 Charnes, Cooper ve Rhodes tarafından 1978 yılında ortaya konulan bir araĢtırma tekniğidir ve
araĢtırmacıların isimlerinin baĢ harfleri ile anılmaktadır.
6 Banker, Charnes, Cooper tarafından 1984 yılında ortaya konulan bir araĢtırma tekniğidir ve
araĢtırmacıların isimlerinin baĢ harfleri ile anılmaktadır (Behdioğlu ve Özcan, 2009: 305-306)
7 Yazarlara göre sistemin kontrol düğmeleri finansman, ödeme, organizasyon, düzenleme ve
davranıĢtır. Ara performans ölçümleri olan verimlilik, kalite eriĢim ve performans hedefleri olan sağlık durumu, kullanıcı memnuniyeti ve riskten korunma, modeldeki önem sırasına göre yazılmıĢtır.
Tablo 2-2. BeĢ Kontrol Düğmesi Model BileĢenleri
BĠLEġEN AÇIKLAMA
1 Finansman
Sağlık sektöründeki faaliyetler için ödenilen paranın toplanmasını sağlayan tüm mekanizmaları ifade etmektedir. Bu mekanizmalar vergileri, sigorta primlerini ve hastaların yaptığı doğrudan ödemeleri içermektedir. Para toplayan kurumların tasarımı -örneğin, sigorta Ģirketleri, sosyal sigorta fonları- bu kontrol düğmesinin bir parçası olduğu gibi, kaynakların farklı önceliklere tahsisini teĢkil etmektedir
2 Ödeme
Ücretler, kiĢi baĢı ödeme ve bütçeler gibi paraların, sağlık hizmetleri sağlayıcılarına -doktorlar, hastaneler ve kamu sağlık çalıĢanları- transfer edilmesi için kullanılan yöntemleri ifade etmektedir. Bu yöntemler karĢılığında, sağlayıcıların nasıl davranacağını etkileyen teĢvikleri oluĢturmaktadır. Doğrudan hastalar tarafından ödenen para da bu kontrol düğmesine dâhil edilmektedir
3 Organizasyon
Sağlık hizmetleri piyasalarında sağlayıcıların, rollerinin ve iĢlevlerinin karıĢımını ve dâhili olarak sağlayıcıların nasıl çalıĢtığını belirlemek için kullandıkları mekanizmaları ifade etmektedir. Bu mekanizmalar tipik olarak, hükümet hizmet sunumunu oluĢturan sağlayıcıların rekabetini, desantralizasyonunu ve doğrudan kontrolünü etkileyen ölçüleri içermektedir. Bu, kimin ne yaptığı ve kimin kimle rekabet ettiğini ve bunun yanında müdürlerin nasıl seçildiği ve çalıĢanların nasıl ödüllendirildiği gibi sağlayıcıların yönetsel iç çalıĢma biçimlerini içermektedir
4 Düzenleme
Devlet tarafından, sağlık sisteminde bulunan sağlayıcılar, sigorta Ģirketleri ve hastalar gibi aktörlerin davranıĢlarını değiĢtirmek için kuvvetin kullanılmasını ifade etmektedir. 5 DavranıĢ
Hem hastalar hem de sağlayıcılar dâhil olmak üzere sağlık ve sağlık hizmetlerine iliĢkin olarak bireylerin nasıl hareket ettiğini etkilemeye yönelik çabaları içermektedir.
Kaynak: Roberts ve ark., 2004: s.27-28.