Sağlık Kurumlarında Balanced Scorecard Üzerine Yapılan ÇalıĢmalar-

Zelman ve arkadaĢları BSC sisteminin kâr amacı gütmeyen kurumlarda ve sağlık kurumlarında nasıl uyarlanması gerektiği konusunda yaptıkları 2003 yılındaki araĢtırmalarında bu sistemin sağlık sektörüne uygun olduğunu ancak performans değerlendirmeleri esnasında yalnızca puanlara değil müdahalelerin gerekliliğine ve uygunluğuna da bakılması gerektiğinin önemini vurgulamıĢlardır (Zelman vd., 2003: 14-15).

2004 yılında MehveĢ Tarım tarafından yapılan bir çalıĢmada sağlık kurumlarında BSC uygulamalarına yer verilmiĢtir. Genel yargının üretim sektörlerinde BSC kullanılması gerektiği olduğunu belirten yazar, sağlık kurumlarında da stratejilerin geliĢtirilerek hasta ve çalıĢanlarının memnuniyet düzeylerinin arttırılacağını ve bu konuda performans yönetiminin uygulanmasının

akılcı olduğunu belirtmiĢtir. Diğer taraftan yazar özellikle iĢletme içindeki çalıĢan bilincinin yükseltilmesi ve mesleki eğitim düzeyinin geliĢtirilmesi için Balanced Scorecard sisteminin oldukça faydalı olduğu görüĢünü savunmuĢtur (Tarım, 2004: 233).

2009 yılında Özer tarafından performans yönetimi uygulamaları üzerine bir alan yazın araĢtırması yapılmıĢ ve kamu kurumlarındaki sistemler kıyaslanmıĢtır. Yazar ülkemiz içindeki kamu kurumlarının tamamında tek tip bir performans ölçüm sisteminin getirilmesi gerektiğini, bu sayede kurumlarda çalıĢan personelin hesap verme ve sorumluluk duygularının arttırılacağını belirtmiĢtir. BSC sisteminin performansı yükseltmesinin yanı sıra kurum içinde saydamlığı da arttırdığı araĢtırmacının diğer bulguları arasında yer almaktadır (Özer, 2009: 3).

Mousakhani vd. çalıĢmalarında bulanık analitik hiyerarĢi yöntemini kullanarak operasyonel bağlamda Balanced Scorecard‘ın bir eksikliği olarak görülen ölçüm sorununu çözmeyi amaçlamıĢlardır. Bulanık analitik hiyerarĢi yöntemi ile balanced scorecard‘ın 4 boyutuna iliĢkin hesaplamalar yapılmıĢ ve 5 hastane bu yönteme göre ölçülen performansları ile derecelendirilmiĢtir. ÇalıĢmada ilk olarak, sorular ve beyin fırtınası yöntemleri ile balanced scorecardın 4 boyutu ile ilgili göstergeler belirlenmiĢtir. Bu kapsamda finansal boyuta iliĢkin 2 gösterge (gelir ve maliyet yönetimi, verimlilik), müĢteri boyutuna iliĢkin 3 gösterge (dıĢ iliĢkiler, eğitim ve tıbbi bakım servislerinin geliĢimi, pay sahiplerinin memnuniyeti), iç süreçler boyutuna iliĢkin 5 gösterge (servis kalitesinin artırılması, servis hizmet sunum hızı, daha iyi güvenlik, müĢteri yönetim süreçleri, yenilik süreçleri), geliĢim ve büyüme boyutuna iliĢkin 6 gösterge (iĢe alım ve profesyonel yönetim, yetkilendirme, bilgi ve iletiĢim teknolojileri takviyesi, sistem desteği-yöntemler ve yenilik, kurum kültürü geliĢimi, biyo-çevre(çevrecilik) yönünü geliĢtirme) belirlenmiĢtir. Balanced scorecard boyutlarına dayanılarak belirlenen 16 gösterge yine beyin fırtınası ve anket yöntemleri ile değerlendirilmiĢ böylece elde edilen sonuçlar Chang‘in bulanık mantık yöntemiyle bulanıklaĢtırılarak analiz edilmiĢtir. Belirlenen göstergeler ıĢığında her bir hastanenin ağırlığı hesaplanmıĢ ve hastaneler buna göre derecelendirilmiĢtir. ÇalıĢmada elde edilen sonuçlara göre balanced scorecard yönteminin yanı sıra derecelendirme yöntemi de hastanelerde etkin yönetim için kullanılabilecek bir yöntemdir (Mousakhani vd., 2010).

Feili vd. çalıĢmalarında bilgi teknolojilerinin birçok alanda kolaylıkla ölçülemeyen fonksiyonları olmasından hareketle bilgi teknolojisini balanced scorecard ve bulanık analitik hiyerarĢi yöntemlerine dayanarak değerlendirmiĢlerdir. Bulanık analitik hiyerarĢi süreci balanced scorecardın 4 boyutu ile ilgili bilgilerdeki belirsizlikleri açıklamak için kullanılmıĢtır. ÇalıĢma kapsamında bilgi teknolojileri uzmanları ile yapılan görüĢmeler neticesinde balanced scorecardın 4 boyutunu ilgilendiren 14 temel performans göstergesi belirlenmiĢtir. Daha sonra bu göstergelerin bulanık kriterlere göre derecelendirilmesi yolu ile daha etkin bir bilgi teknolojileri sisteminin kurulabilmesi için yöneticilere bulanık bilgi teknolojileri modeli önerisinde bulunulmuĢtur (Feili vd., 2011).

Grigoroudis vd. çalıĢmalarında balanced scorecard metodolojisini kullanarak kamu sağlık kuruluĢlarında sağlık sektörünün karakteristik özelliklerine uygun bir performans ölçüm sistemi geliĢtirmeyi amaçlamıĢlardır. Önerdikleri sistem sektör kalitesi için önemli finansal, finansal olmayan göstergeleri, iç ve dıĢ müĢteri memnuniyetini, organizasyonun kiĢisel geliĢimini ve organizasyonun adaptasyonu ile teminin kullanıldığı, belirlenen stratejik hedeflerin baĢarısı ile ilgili organizasyon yönetiminin tercihlerini dikkate alan MCDA yaklaĢımına dayanmaktadır. ÇalıĢmada elde edilen sonuçlar önerilen yaklaĢımın balanced scorecardın her bir boyutu ile ilgili genel puan değerlendirmesinin yanında performansın değerlendirilebileceğini ve organizasyonun günlük faaliyetlerinde modern yaklaĢımlarla etkili bir yönetim yapabileceklerini göstermektedir. Finansal boyut ile iliĢkili olarak en önemli anahtar performans göstergeleri cari oran ve stok devri, göreceli olarak daha önemsiz anahtar performans göstergeleri borç oranı ve faaliyet giderlerinin faaliyet gelirlerine oranıdır. MüĢteri boyutu ile iliĢkili olarak en önemli anahtar performans göstergeleri hasta memnuniyet indeksi ve ortalama hastanede kalıĢ süresi, göreceli olarak daha önemsiz anahtar performans göstergeleri hasta Ģikâyetleri, diğer hastanelere sevk etme yüzdesi ve yeniden hastaneye kabul yüzdesidir. Ġçsel iĢletme süreçleri boyutu ile iliĢkili olarak en önemli anahtar performans göstergeleri fazla envanter ve yatak doluluk oranı, göreceli olarak daha önemsiz anahtar performans göstergeleri çalıĢan memnuniyeti indeksi, çalıĢan sadakati/elde tutma indeksi ve iĢe gelmeme indeksidir. Öğrenme ve büyüme boyutu ile iliĢkili olarak en önemli anahtar performans göstergesi bilgi teknolojisi/sermayeye kaynak dağılımı, göreceli olarak daha önemsiz

anahtar performans göstergesi konferanslara katılan sağlık personeli yüzdesidir. (Grigoroudis vd., 2012).

McDonald tarafından 2012 yılında yapılan bir çalıĢmada sağlık kurumları üzerinde BSC uygulamalarının geçerliliği araĢtırılmıĢtır. 1991 yılından 2011 yılına dek sağlık kurumlarının verimlilik performansının nasıl geliĢtiğinin incelendiği çalıĢmada, her organizasyonun kendisine has özelliklerinin bulunduğunu, buna uygun olarak öncelik ve amaçlarının dıĢında, çalıĢanların motivasyon ve verimlilik düzeylerinin değiĢtiği vurgulanmaktadır. Yazar, sağlık kurumlarında öncelik ve amacın sağlık olmasına rağmen ülkenin, onun bulunduğu yerin yapısına göre yönetim stratejilerinin değiĢtiğini belirtmektedir (McDonald, 2012: 27-28).

Çınaroğlu ve ġahin çalıĢmalarında özel ve kamu hastanelerinin kalite, maliyet ve finansal performanslarını hastane yöneticilerinin görüĢlerine göre karĢılaĢtırmıĢlardır. ÇalıĢmada maliyet performansı (yatan hasta maliyetleri, çalıĢan verimliliği ve kapasite kullanımı) ve kalite performansı (klinik kalite, hasta memnuniyeti, hasta taleplerinin karĢılanması, hasta Ģikâyetlerinin yanıtlanması) üçer soru ile ve finansal performans (pazar payı büyüklüğü ve dönem net karı) iki soru ile ölçülmüĢtür. Bu kapsamda anket yöntemiyle 90 hastane üst yöntecisinin görüĢleri toplanmıĢ ve özel hastanelerin kamu hastanelerine göre daha yüksek performans gösterdiği sonucuna ulaĢılmıĢtır. AraĢtırma sonuçlarına göre özel ve kamu hastaneleri yöneticilerine göre en fazla farklılık görülen performans alt boyutunun finansal performansın alt boyutlarından dönem net kârı olduğu görülmüĢtür. (Çınaroğlu ve ġahin, 2012)

Lin vd. ameliyathaneler için performans değerlendirme sistemi oluĢturmak ve yöneticilerin sübjektif yargılarını iĢletme için yararlı bilgiye dönüĢtürebilmek amacıyla yaptıkları çalıĢmalarında ameliyathane performansını değerlendirebilmek için çoklu stratejik amaçlara ulaĢmayı kolaylaĢtıran Balanced Scorecard modeli ve bulanık dilsel metodu kullanmıĢlardır. Önerilen performans değerlendirme metodu için çalıĢmada ilk olarak Balanced Scorecardın finansal (6 gösterge), müĢteri (9 gösterge), içsel iĢletme süreçleri (9 gösterge) ve öğrenme-büyüme (8 gösterge) boyutları çerçevesinde ameliyathane uzmanları, hastane yöneticileri ve araĢtırmacıların görüĢlerine dayanarak ameliyathanelerin kabul edilebilir performanslarını ölçmek için bir Balanced Scorecard modeli geliĢtirilmiĢtir. Daha sonra geliĢtirilen model yapısı performans ölçümü ve geliĢtirme için bulanık dilsel

sistem ile entegre edilmiĢtir. Yapı bulanık dilsel sisteme entegre edilirken ameliyathane uzmanları (2 kiĢi), hastane yöneticileri (3 kiĢi) ve araĢtırmacılar/akademisyenler (2 kiĢi) hastaneyi her bir gösterge için 5‘li likert (çok kötü, kötü, adil/makul, iyi çok iyi) ölçeğiyle değerlendirmiĢlerdir. Bulanık ağırlıklar belirlendikten sonra göstergeler bazında ve toplam olarak ameliyathanenin performansı hesaplanmıĢtır. Önerilen model yöneticilere her günkü uygulamalarda modern yönetim yaklaĢımlarını benimsemeleri ve stratejilerini değerlendirip yeniden düzenlemeleri için imkân tanımaktadır. Geleneksel performans değerlendirme yöntemleri ile karĢılaĢtırıldığında bulanık dilsel yöntemin pek çok avantajı vardır: Performans gösterge sistemi ve performans değerleri pek çok uzmanın görüĢü dikkate alınarak belirlenir. HiyerarĢik BSC performans sistemi sayesinde amaçlar, yönetim ve personel arasında güçlü bir iletiĢim haritası oluĢturulur. Bulanık dilseller sayesinde çok kesin olmayan görüĢlerin bildirilmesi imkânına kavuĢulur. (Lin vd., 2013).

Yıldız vd. çalıĢmalarında stratejik yöntem ve performans değerlendirme amacıyla özel hastanelerde kullanılacak BSC‘nin boyutlarını ve boyutlar altındaki amaçları örnek olay üzerinden belirlemiĢlerdir. Hem orta kademe yöneticilerden toplanan veriler hem de Hastane Hizmet Kalite Standartları ile ilgili raporlardan elde edilen veriler değerlendirilmiĢtir. Ġçerik analiziyle elde edilen veriler yorumlanarak hastaneler için BSC boyutları, boyutlar arasındaki iliĢkiler ve amaçlar belirlenmiĢtir. Analizler sonucunda özel hastaneler için geliĢtirilen BSC modeline göre finansal boyut için 8 amaç, iĢ gören boyutu için 7 amaç, müĢteri boyutu için 7 amaç, iç süreçler boyutu için 8 amaç ve geliĢim ayrıca yenilik boyutu için de 5 amaç belirlenmiĢtir (Yıldız vd., 2013).

Santos vd. çalıĢmalarında Brezilya‘nın orta ölçekli bir Güneydoğu kasabasında halk sağlığı sisteminin 3 tane ana sağlık biriminin performans değerlendirmesinde BSC ve analitik ağ sürecini uygulamıĢlardır. ÇalıĢmada müĢteri, finansal ve iç süreçler olmak üzere üç boyut dikkate alınmıĢtır. Finansal boyut altında faaliyet giderleri ile doktor ve çalıĢan sayıları, müĢteri boyutu altında tıbbi yardımın kalitesi, idari yardımın kalitesi, iç süreçler boyutu altında ise çalıĢma koĢulları ve kariyer fırsatları kriterleri değerlendirilmiĢtir. Belirlenen kriterler bağlamında hem halk sağlığı biriminin BSC boyutları, hem de 3 ana sağlık biriminin birbirlerine göre değerlendirilmesi için ANP süreci uygulanmıĢtır. Elde edilen sonuçlara göre tüm

kriterler bağlamında üçüncü ana sağlık birimi en yüksek performansa sahip bulunmuĢtur. Bu birimin en iyi performansı ise finansal performans olarak görülmektedir. Çünkü birimde az sayıda doktor ve iĢçi çalıĢmakta, ayrıca ameliyatlar için daha az harcama yapılmaktadır. Sonuçların hiyerarĢik olarak verilmesi ve BSC sisteminin uygunluğu Ģehir yönetimi için daha reel sonuçları ortaya çıkarmıĢtır (Santos vd., 2014).

Koncitikova, Culik ve Stankova 2014 yılında yaptıkları çalıĢmalarında sağlık kurumlarında Balanced Scorecard uygulamaları hakkında araĢtırma yapmıĢlardır. Sağlık sistemleri üzerindeki iyileĢtirmelerin tüm dünyada önemli bir yere sahip olduğunu belirten yazarlar, yalnızca hastaneler değil sağlık alanında hizmet veren pek çok kurum üzerinde Tomas Bata Üniversitesi tarafından geliĢtirilen BSC uygulama metodunun geçerliliğini araĢtırmıĢlardır. ÇalıĢmanın sonucunda BSC sisteminin sağlık sektörüne uygun, strateji geliĢtirme konusunda onların görüĢ açılarını geniĢleten bir sistem olduğu sonucuna varmıĢlardır (Koncitikova vd., 2014: 197).

Lin vd. çalıĢmalarında BSC uygulamalarının mevcut durumu ve Çin‘deki kamu hastanelerinin performansları üzerine etkilerini incelemeyi amaçlamıĢlardır. AraĢtırmacılar çalıĢmada BSC uygulamalarının Çin‘deki kamu hastanelerinin performansı ve sağlık hizmeti uygulayıcılarının memnuniyeti üzerine etkisi konulu iki temel hipotez belirlemiĢlerdir. ÇalıĢmada anket yöntemiyle elde edilen veriler tek ve çok değiĢkenli regresyon analizi yöntemleriyle değerlendirilmiĢtir. Literatürdeki benzer çalıĢmalar dikkate alınarak hastanelerdeki mevcut BSC uygulamaları düzeyi 4 temel baĢlık altında (BSC‘yi benimseme(me), kabul etme(me) BSC1; BSC performans ölçütlerinin kullanımı BSC2; BSC performansının teĢvik veya ödüllerle bağlantısı BSC3; BSC uygulamalarının kapsamı BSC4), BSC uygulamalarının çıktıları ise 2 temel baĢlık (Organizasyonel performans ve KiĢisel/fiziksel performans) altında incelenmiĢtir. Analizler sonucunda katılımcıların %83‘ü BSC‘nin hastanelerinde kabul edildiğini belirtmiĢlerdir. BSC‘nin organizasyonel ve kiĢisel performansı artırmaya katkıda bulunduğu, operasyonel faktörlerden, teknolojik kaliteden ve tıbbi kaynaklardan etkilenen hastane performansı üzerine pozitif etkisi olduğu bulunmuĢtur (Lin vd., 2014).

Yılmaz ve Erden çalıĢmalarında sağlık hizmetlerinde balanced scorecardın uygulanabilirliğini incelemiĢlerdir. ÇalıĢmada ulusal ve yabancı hastanelerin

balanced scorecard yapıları örneklendirilmiĢ ayrıca sağlık hizmeti sunumunda balanced scorecardın boyutları literatür bağlamında incelenmiĢtir (Yılmaz ve Erden, 2015).

Nazaripour çalıĢmasında balanced scorecard kullanan hastanelerin performans ölçüm kriterlerini tanımlayıp derecelendirmeyi amaçlamıĢtır. Anket yöntemiyle elde edilen veriler çeĢitli istatistiksel testlerle değerlendirilmiĢtir. ÇalıĢmada balanced scorecardın 4 boyutu için toplam 38 kriter yöneticiler, birim sorumluları vb. uzman kiĢilerce 5‘li likert ölçeğine göre değerlendirilmiĢtir. AraĢtırma sonuçlarına göre finansal boyut için sağlık hizmetleri maliyetlerini azaltmak ve daha fazla müĢteri çekmek; iç süreçler boyutu için düzenli bir organizasyon Ģemasına sahip olmak, personel güvenlik standartlarının iyileĢtirilmesi ve yeterli imkânlara sahip olmak; öğrenme ve geliĢme boyutu için çalıĢanların motivasyonunu sağlamak; müĢteri boyutu için de müĢteri memnuniyeti ve hastalara saygılı muamele kriterlerinin diğer kriterlere göre yüksek derecede öncelik ve öneme sahip olduğu bulunmuĢtur. Balanced scorecard boyutlarının derecelendirilmesi sonucunda ise 4 boyutun sağlık hizmetlerindeki önemi sırasıyla iç süreçler, finansal göstergeler, öğrenme ve geliĢme, müĢteri boyutu Ģeklinde bulunmuĢtur (Nazaripour, 2015).

Muyeshi balanced scorecard uygulamalarında karĢılaĢılan zorlukları belirlemek amacıyla yaptığı çalıĢmasında hem yöneticilerle yapılan görüĢmeler sonucunda elde ettiği birincil verileri, hem de finansal göstergeler, stratejik plan gibi kaynakların incelenmesi sonucu elde ettiği ikincil verileri tanımlayıcı istatistikler ve içerik analizi kullanarak değerlendirmiĢtir. AraĢtırma sonuçlarına göre mevcut organizasyon yapısı yöneticiler arasında zayıf iletiĢim ve geç karar verme yönüyle, kaynak dağılımı finans, insan kaynakları ve malzeme faktörlerinin önem sıralamasının belirlenememesi yönüyle, iĢletme kültürü değiĢime direnç gösterme, bilinmeyenden korkma ve çalıĢanların kamu çalıĢanı gibi iĢlerini müĢteri anlayıĢıyla değil duygusal olarak yürütmeleri yönüyle, paydaĢlar farklı paydaĢların farklı beklentilerinin olması yönüyle, balanced scorecardın derecelendirilmesi kurumsal hedefleri genelden bireysel hedeflere dönüĢtürebilmek yönüyle balanced scorecard uygulamalarında karĢılaĢılan zorluklar olarak bulunmuĢtur (Muyeshi, 2015).

Broccardo sağlık hizmetlerinde kalite ve maliyetleri stratejik olarak yönetmede balanced scorecard‘ın öneminden hareketle yaptığı çalıĢmasında 1992-2012 yılları arasında Ġtalyan sağlık hizmetlerinde BSC ile yapılan çalıĢmaların literatür

bağlamında derinlemesine değerlendirilmesini ve bir vaka çalıĢmasıyla BSC uygulamasının benimsenmesine bağlı konuları anlamayı amaçlamıĢtır. ÇalıĢma kapsamında ulaĢılan yayınlar incelenmiĢ ve ―Ġtalyan hastanelerinde BSC uygulamalarında hangi boyutlar kullanılıyor?‖, ―Ġtalyan hastanelerinde BSC uygulamalarında hangi göstergeler kullanılıyor?‖ ve ―Ġtalyan hastanelerinde BSC uygulamalarında BSC‘nin hangi nesli kullanılıyor?‖ soruları araĢtırılmıĢtır. ÇalıĢma sonunda elde edilen bulgulara göre Ġtalyan hastanelerinde BSC‘nin 4 temel boyutu da kullanılmakta ve bunlar içerisinde ekonomik ve finansal boyut çıktıları açısından en önemli olarak görülmektedir. Uygulamalarda tüm hastaneler genelinde finansal boyut için toplam 28 gösterge, müĢteri boyutu için toplam 49 gösterge, iç süreçler boyutu için toplam 42 gösterge, çevre iliĢkileri boyutunda toplam 7 gösterge ve öğrenme ve geliĢme boyutunda ise toplam 27 gösterge olduğu görülmüĢtür. Buna göre her ne kadar finansal boyut önemli görülse de incelenen hastanelerde memnuniyet bağlamında müĢteri boyutu ile kalite ve zaman bağlamında iç süreçler boyutunun öncelikli olarak dikkate alındığı söylenebilir. Bununla birlikte Ġtalyan hastanelerinde BSC araçlarının strateji uygulamaları ve sonuçların değerlendirilmesi için bir yönetim aracından ziyade hastane faaliyetlerini kontrol amacıyla kullanıldığı ve birinci nesil BSC uygulamalarının aktif olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır. ÇalıĢmanın ikinci bölümünde vaka karmaĢıklığı açısından Ġtalya‘da üçüncü sırada bulunan ve BSC‘yi uygulamaya çalıĢan bir hastanenin stratejik haritası ile uygulama süreci görüĢme yöntemiyle incelenmiĢtir. Ġncelemeler sonunda hastanenin önem sıralamasına göre sırasıyla ekonomik ve finansal boyut, organizasyonel ve süreçler boyutu ile uygunluk ve kalite boyutu olmak üzere BSC‘nin 3 boyutunu dikkate aldığı görülmüĢtür. Hastane BSC‘yi süreçleri kontrol amacıyla kullanmaktadır. Finansal boyut altında maliyet kısıtlama, faaliyetler seviyesinin değerlendirme, faaliyetlerin değerini koruma anahtar faktörleri için 6 kritik performans göstergesi, süreçler boyutu altında süreç etkinliği, taburcu etme kalitesi, personel varlığı derecesi anahtar faktörleri için 6 kritik performans göstergesi, kalite boyutu altında yapının uygun kullanımı, tedavi edilen vakaların karmaĢıklığı, faaliyet düzeyini koruma anahtar faktörleri için 4 kritik performans göstergesi belirlenmiĢtir. Ġncelenen hastanenin BSC uygulamalarının Ġtalya‘nın geneli ile paralel olduğu sonucuna ulaĢılmıĢtır (Broccardo, 2015)

Uçkun ve ġahin çalıĢmalarında Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu (TKHK)‘nda performans değerlendirme, ek ödeme ve görevden alma /yeniden atanma sürecinde esas alınan Verimlilik Karnesi yaklaĢımı ile Balanced Scorecard