RETROSTERNAL GUATRDA CERRAHİ ÖNCESİ GÖRÜNTÜLEMEDE KRİTİK KARAR: TORAKS BT Mİ?

BOYUN BT Mİ?

Critical Decision About Imaging Before Surgery of Retrosternal Goitre: Thorax CT? or Neck CT?

Yeliz AKTÜRK Giriş

Büyük guatrlı olgularda ve diğer tiroid kitlelerinde preoperatif görüntüleme önemlidir. Radyolojinin retrosternal guatr değerlendirmesindeki rolü, girişim öncesinde cerraha anatomik bir yol haritası oluşturma konusunda yardımcı olmaktır. Sternotomi yada torakotomi planlanan olgularda operasyon öncesi görüntüleme yöntemleri ile tiroid bezinin boyutu, retrosternal uzanımı, çevre vasküler yapılar ile ilişkisi değerlendirilir [1,2]. Büyük guatrlı olgularda cerrahi öncesi değerlendirme; boyun bilgisayarlı tomografisi (BT) ve retrosternal uzanımın görülebilmesi amacıyla toraks BT ile yapılabilmektedir.

Bu çalışmada amacımız; guatrlı olgularda boyun BT ile toraks BT'nin, büyümüş tiroid bezinin retrosternal uzanımını değerlendirmedeki etkinliğini karşılaştırmak ve bulgularda çekim pozisyonuna bağlı farklılıklar oluşup oluşmadığını araştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Gerekli etik kurul onayı alındıktan sonra, Temmuz 2016 ile Mart 2017 tarihleri arasında, kliniğimizde aynı gün boyun ve toraks BT incelemesi yapılan olgular tarandı ve tomografik bulguları retrospektif olarak yeniden değerlendirildi. Tüm BT incelemeleri aynı cihazda 128 kesitli BT ile (Optima CT660, GE Medical Healthcare Systems, Milwakee, USA) intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası yapılmıştı. Boyun BT'ler standart olarak kollar aşağı supin pozisyonda, toraks BT'ler standart olarak omuzların yol açabileceği ışın sertleşmesi artefaktını önleyebilmek amacıyla kollar baş üstü seviyesine kaldırılmış supin pozisyonda elde edilmişti. Bu standart pozisyonlar dışında yapılmış incelemeler, hareket artefaktı olan ve asimetrik çekim pozisyonunda yapılmış incelemeler çalışma dışı bırakıldı.

Tüm BT’ler tomografi konusunda deneyimli radyoloji uzmanı tarafından iş istasyonunda değerlendirildi.

Tiroid bezinin boyutu her iki lob için kraniokaudal, anteroposterior ve transvers olarak 3 eksende milimetre cinsinden ölçüldü ve hacim hesaplaması yapıldı. Parankim dansitesi, homojen ve nonhomojen olarak

_{Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi,} Radyoloji Kliniği, Ankara

sınıflandırıldı. Manibrium sterni, retrosternal uzanım miktarını ölçmek için anatomik belirteç olarak kabul edildi ve manibriumun üst ucu seviyesinden transvers bir çizgi çizildi. Tiroid bezinin alt ucunun, bu transvers çizginin kaç milimetre inferioruna uzandığı ölçüldü (resim 1).

Resim 1. Sagital toraks BT görüntüsü. Manibrium sterni, tiroidin (T)

retrosternal uzanım miktarını ölçmek için anatomik belirteç olarak kabul edildi ve manibriumun üst ucu seviyesinden transvers bir çizgi çizildi (beyaz çizgi). Tiroid bezinin alt ucunun, bu transvers çizginin kaç milimetre inferioruna uzandığı ölçüldü (siyah çizgi).

Olguların toraks BT’leri, boyun BT sonuçlarına kör olarak değerlendirildi. Retrosternal uzanım miktarı reformat görüntüler üzerinden her 3 planda (aksial, koronal, sagital) milimetre cinsinden ölçülerek aritmetik ortalamaları alındı.

Aynı olguların boyun BT’leri, toraks BT sonuçlarına kör olarak radyoloji uzmanı tarafından benzer şekilde değerlendirildi. Retrosternal uzanım miktarı 3 ayrı planda ölçüldü ve aritmetik ortalamaları alındı.

Olguların toraks ve boyun BT sonuçları; tiroid bezinin boyutu, parankim dansitesi ve retrosternal uzanım miktarı açısından karşılaştırıldı. İstatistiksel değerlendirmeler için Wilcoxon T testi kullanıldı.

Bulgular

Arşiv görüntüler taranarak; Temmuz 2016 ile Mart 2017 tarihleri arasında kliniğimizde aynı gün boyun BT ve toraks BT incelemesi yapılmış 56 olgunun BT görüntüsüne ulaşıldı. Bu olguların 20 tanesinde büyümüş tiroid bezinin retrosternal uzanımı tespit edildi.

Olguların yaşları 43 ile 73 arasında değişmekteydi (ortalama 55 yaş). Olguların 12 tanesi kadın, 8 tanesi erkekti.

Çekim ön tanısı 14 olguda malignite, 4 olguda retrosternal guatr, 2 olguda ise travmaydı.

Tiroid bezinin boyutu ve hesaplanan hacmi açısından boyun ve toraks BT ölçümleri arasında anlamlı fark yoktu.

Tiroid bezinin parankimi 17 olguda heterojen olarak bulundu. Bu açıdan boyun ve toraks BT değerlendirmesi arasında fark yoktu.

Retrosternal uzanım miktarı açısından karşılaştırma yapıldığında; tiroid bezinin alt ucu, tüm toraks BT'lerde boyun BT'ye göre daha fazla inferiora uzanmaktaydı. Fark; 8 olguda 10 mm'den az, 8 olguda 10 mm- 15 mm arası (resim 2a, 2b), 4 olguda 15 mm'den fazla idi (resim 3a, 3b).

Resim 2a, 2b. Aynı hastaya ait sagital toraks (2a) ve boyun (2b) BT

kesitleri. Toraks BT'de tiroid bezinin retrosternal uzanımı izlenirken, boyun BT'de tiroid bezi inferior sınırı (ok) sternum süperiorunda görülmektedir.

Resim 3a, 3b. Aksial toraks BT kesitinde (3a); özefagus (E) sol

komşuluğunda retrosternal uzanım gösteren tiroid nodülü (N) izleniyor. Aynı hastanın aynı seviyeden (sternum düzeyi) geçen boyun BT kesitlerinde (3b) nodül daha süperiorda izlenmiş olup görüntü alanında yoktur.

Bulgular tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen olguların tiroid bezine ait BT ölçümleri

Olgu numa Tiroid parankim Boyun BT ile Boyun BT ile Torak s BT Toraks BT ile Boyun BT ile Toraks BT ile

rası dansitesi sağ lob hacmi (cm3) sol lob hacmi (cm3) ile sağ lob hacmi (cm3) sol lob hacmi (cm3) retrosternal uzanım miktarı (mm) retrosternal uzanım miktarı (mm) 1 Heterojen 57,44 26,48 58,02 26,40 12 17 2 Heterojen 8,25 45,76 9.01 45.10 0 2 3 Heterojen 93.80 13.66 93.72 13.63 9 19 4 Heterojen 47,20 55.0 47,00 55,03 24 31.5 5 Homojen 80,60 83.12 81,03 84.47 13 23 6 Homojen 62,26 13,14 61,23 13,05 8 28 7 Heterojen 41,89 63,20 42,00 62,49 0 3 8 Homojen 61,35 50,21 61,03 51,30 9 18 9 Heterojen 45,89 36,25 46,02 35,25 7 23 10 Heterojen 89,56 54,21 90,25 55,47 5,8 17.1 11 Heterojen 74,02 80,25 72,98 79,25 5 11 12 Heterojen 45,02 50,42 45,25 51,05 10 27 13 Heterojen 65,25 70,65 66,25 72,08 5,6 8,1 14 Heterojen 98,25 25,46 97,27 26,00 0 3,5 15 Heterojen 74,25 45,58 73,98 46,00 5 17 16 Heterojen 44,25 36,25 41,95 39,25 9 23 17 Heterojen 69,78 59,25 68,25 63,47 9 25 18 Heterojen 78,58 70,25 80,09 71,42 10 22 19 Heterojen 65,21 56,25 66,02 58,74 7,5 18,5 20 Heterojen 36,78 70,00 36,80 68,03 5 15 Tartışma

Büyük multinodüler guatrın mediastinal uzanımı görece olarak sık karşılaşılan bir durumdur. Klinik olarak retrosternal guatrdan şüphelenilen olgularda görüntüleme yönteminin amacı tedavinin planlanması için maksimum bilgi edinebilmektir [3].

Çoğu retrosternal guatr olgusunda tedavi seçeneği cerrahidir. Hastaların kozmetik sorunlarının yanı sıra dispne, disfaji, hava yolu obstrüksiyonu yada nörovasküler yapılara bası oluşturması riski vardır [4]. Ayrıca retrosternal guatrın rölatif olarak daha yüksek malignite riski mevcuttur [5].

Ultrasonografi ile tiroid bezinin yapısı, boyutları ve retrosternal uzanımın varlığı hakkında bilgi edinilebilir. Ancak torasik girimin altındaki yapıları değerlendirmede ultrasonun sınırlılıkları mevcuttur. Standart bir toraks BT incelemesi, öncelikle mediastinal kitleleri, trakea ve vasküler yapılara bası etkisini ortaya koyabilir. Literatürde BT'yi, guatrın aortik ark inferioruna veya posterior mediastene uzanımını göstermede ve sternotominin olası risklerini ortaya koymada altın standart olarak gösteren çalışmalar mevcuttur [6].

İstmusdan veya inferior loblardan orijin alan retrosternal yerleşimli guatrlı olgularda, tiroid bezi ön mediastene uzanır. Bu durumda cerrahi prosedür daha kolaydır ve transservikal yaklaşım tercih edilir. Bezin posterior ve lateral kesiminden orijin alan guatrlı olgularda ise; rekürren

laringeal sinirin, vasküler ve venöz yapıların arkasından posterior mediastene uzanım mevcuttur. Bu durumda cerrahi eksizyon daha güçtür [7,8]. Boyun diseksiyonu yetersiz kalabilecek olgularda cerrah; üst sternotomiyi, klavikula başı rezeksiyonunu yada mini torakotomiyi tercih edebilir [1].

Preoperatif BT incelemesi; guatrın retrosternal komponenti, torasik komponentin şekli ve pozisyonu hakkında bilgi verir. Bazı olgularda preoperatif BT, cerraha torasik yaklaşımın şeklini seçme konusunda yol gösterici olabilir. BT ile guatrın retrosternal komponentinin kantitatif ölçümü ve belki de daha önemlisi torasik komponentin şekli ve pozisyonu değerlendirilebilir.

Operasyon öncesi BT, tüm vakalarda torasik yaklaşımın gerekli olup olmadığını kesin biçimde belirleyemese de, guatrın aortik arkın altına veya posterior mediastene uzanması, halter biçimi alması (dumbel işareti) ve torasik komponentin torasik girişten geniş olması gibi belirli bazı radyolojik özelliklerin varlığı ile torasik yaklaşım ihtiyacı ilişkili olabilir. Bazı durumlarda operasyon öncesi BT sadece torasik yaklaşımın zorunlu Rutin toraks BT incelemesi hastanın kol ve omuzlarının yol açabileceği ışın sertleşmesi artefaktından korunabilmek için kollar yukarı kaldırılarak elde edilir. olduğunu belirlemekle kalmaz, cerraha torasik yaklaşımın tipi konusunda da kılavuzluk eder [9].

Ancak bu pozisyon; guatrın boyun BT’de görüldüğünden daha inferiorda izlenmesi gibi farklı bir sonuca yol açabilir. Pollard ve arkadaşlarının 15 hastalık serisinde de bizim çalışmamıza benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır [1]. Bu potansiyel yanılgı ihtimalinin bilinmesi ile operatif yaklaşım daha doğru olarak seçilebilir.

Çalışmamıza farklı nedenlerle tetkik yapılan hastalar dahil edilmiş olup olgulardan bazılarına guatr operasyonu uygulanmamıştır. Bu nedenle intraoperatif bulgular ile korelasyon yapılamamıştır. Ayrıca hasta sayısının az olması nedeniyle çalışmamızın sınırlılıkları mevcuttur. Ancak sonuçlarımız retrosternal guatr değerlendirmesinde toraks ve boyun BT’ler arasında farklılık olabileceğini göstermektedir.

Radyolog büyümüş tiroid bezi veya kitlesinin substernal uzanımını doğru tanımlamalı ve trakea, özefagus, vasküler yapılar ile ilişkisini değerlendirmelidir. Retrosternal guatr olgularının preoperatif süreçte, cerrahi sırasındaki yatış pozisyonuna benzer şekilde yapılan boyun BT ile değerlendirilmesi, operasyonun planlanması açısından daha faydalı ve yol gösterici olabilir.

Maddi destek ve çıkar ilişkisi

Çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi/kuruluş yoktur ve yazarların herhangi bir çıkar dayalı ilişkisi yoktur

1. Pollard DB, Weber CW, Hudgins PA. Preoperative Imaging of Thyroid Goiter: How Imaging Technique Can Influence Anatomic Appearance and Create a Potential for Inaccurate Interpretation. Am J Neuroradiol 2005;26:1215-17.

2. Sakkary MA, Abdelrahman AM, Mostafa AM, Abbas AA, Zedan MH. Retrosternal goiter: The need for thoracic approach based on CT findings: Surgeon’s view. J Egypt Natl Canc Inst 2012;24:85-90.

3. Buckley JA, Stark P. Intrathoracic mediastinal thyroid goiter: imaging manifestation. Am J Roentgenol 1999;173:471–75.

4. Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995;75:377–94.

5. Neterville JL, Coleman SC, Smith JC, Smith MM, Day TA, Burkey BB. Management of substernal goiter. Laryngoscope 1998;108:1611–17.

6. Mercante G, Gabrielli E, Pedroni C, Formisano D, Bertolini L, Nicoli F, et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head and Neck 2011;33:792-99.

7. Moschetta M, Ianora AAS, Testini M, Vacca M, Scardapane A, Angelelli G. Multidetector Computed Tomography in the Preoperative Evaluation of Retrosternal Goiters: A Useful Procedure for Patients for Whom Magnetic Resonance Imaging Is Contraindicated. 2010;20:181- 87.

8. Latteri S, Saita S, Potenza E. Intrathoracic goiter: experience with 61 surgically treated cases. Chir Ital 2000; 2:139–45.

9. Qureishi A, Garas G, Tolley N, Palazzo F, Athanasiou T, Zacharakis E. Can pre-operative computed tomography predict the need for a thoracic approach for removal of retrosternal goitre? Int J Surg 2013;11:203-8.

ALGILANAN STRES DÜZEYİ, FİZİKSEL AKTİVİTE VE BEDEN