Antes mesmo de ingressar no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, fui convidado a participar no município de Sobral da pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará” durante os anos de 1999 e 2000.
Sobral é um município localizado na zona noroeste do Estado do Ceará, com população estimada pelo IBGE de 173 000 habitantes (2005), dividido em um núcleo urbano (sede do município) e onze vilas, apresentando o clima típico do sertão nordestino.
A política municipal de saúde de Sobral, estruturada a partir de 1997, baseou-se nos princípios do Sistema Único de Saúde, visando melhoras concretas na saúde da população em substituição a um modelo centrado no hospital, em ações curativas de caráter individual, que permitia pouco acesso às ações de atenção básica. As ações de saúde bucal acompanhavam esta mesma característica, reflexo da opção liberal adotada historicamente pela Odontologia. Para reverter esta situação, a Secretaria Municipal de Saúde de Sobral definiu como uma de suas áreas de atuação o desenvolvimento de pesquisas que identificassem o diagnóstico da situação de saúde e a situação do serviço como referenciais na construção de um sistema de saúde universal e de qualidade.
Neste contexto foi realizado o primeiro levantamento epidemiológico em saúde bucal do município que deu origem ao primeiro trabalho “Oral health status of five to nine years old children from Sobral – Ceará, Brasil” aceito pelo periódico Stoma (Qualis C Internacional), que traz informações sobre cárie dentária, sangramento gengival e maloclusão.
Para desenvolvimento deste trabalho houve um grande investimento da Secretaria Municipal de Saúde de Sobral uma vez que o mesmo enquadrava-se numa grande pesquisa com crianças nas idades de 5 a 9 anos, intitulada “Condições de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará” que, por sua vez, deu origem a vários trabalhos acadêmicos dos diversos profissionais envolvidos.
O grande objetivo do trabalho era, por meio da Epidemiologia, produzir informações para o sistema público de saúde que viessem viabilizar o planejamento das ações em saúde bucal a serem desenvolvidas. Buscou-se trabalhar a Epidemiologia como a ciência que busca prevenir doenças, prolongar a vida e promover a saúde por meio do esforço organizado e escolhas informadas da sociedade, organizações públicas e privadas.
Estas informações têm subsidiado o desenvolvimento das ações de saúde bucal realizadas pelo município, assim como servido de referencial em idades nas quais dificilmente se realizava este tipo de levantamento. Além disto, a grande maioria dos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal refere-se à cárie dentária. Neste estudo, foram pesquisados o sangramento gengival e a maloclusão. Outro grande diferencial desta pesquisa, pouco trabalhado à época, foi o desenvolvimento de estudos com referencial domiciliar, uma vez que a escola era o espaço privilegiado para este tipo de atividade.
No segundo estudo, ancorado neste levantamento epidemiológico inicial, procurou-se identificar fatores que limitavam o acesso da população ao serviço odontológico, entendendo ser este fator primordial para se atingir um dos princípios do Sistema Único de Saúde, qual seja, a universalidade. O manuscrito aceito pelo periódico Cadernos de Saúde Pública (Qualis C Internacional) com o título “A utilização
permitiu indicar a necessidade clara de uma nova postura por parte dos gestores, permitindo que a população pudesse, a partir do acesso aos serviços de saúde de qualidade, ter mais próxima de si a defesa da cidadania.
O grande diferencial deste trabalho, entretanto, foi ter desenvolvido, seis anos após o primeiro levantamento epidemiológico, um estudo de coorte no qual parte dos indivíduos examinados foi reexaminada visando construir um novo referencial em saúde bucal, uma vez que a quase totalidade de estudos desta natureza referem-se a estudos transversais. Estudos de incidência em cárie dentária são praticamente inexistentes no Brasil e, nesta faixa etária, não foi identificada uma publicação nacional sequer. Ao buscar identificar e relacionar a incidência de cárie com fatores relativos a questões sócio-econômicas, acesso aos serviços odontológicos e estilo de vida pôde, de forma inédita, produzir um conhecimento que até então não houvera sido estudado no Brasil. O manuscrito foi encaminhado para o periódico Cadernos de Saúde Pública (Qualis C Internacional) com o título “Incidência de cárie dentária em adolescentes em município do Nordeste brasileiro, 2006” e traz contribuição fundamental para entender que apenas ações específicas de saúde bucal não são suficientes para redução da incidência de cárie dentária.
O desenvolvimento da metodologia foi a parte mais complexa do trabalho uma vez que teve a colaboração de atores das mais diversas formações e com papéis bastante distintos. Além disto, o trabalho apresentou duas fases distintas compreendendo a primeira entre os anos 1999 e 2000, ancorada na pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará”, desenvolvida pela Secretaria Municipal de Saúde de Sobral e uma segunda fase desenvolvida a partir de 2005.
Na primeira fase da pesquisa (1999/2000) foram realizados exames bucais para identificação da prevalência de cárie dentária e necessidade de tratamento, alterações gengivais e maloclusão na população de cinco a nove anos de idade do Município de Sobral - Ceará no qual foram envolvidos cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário, vinculados à Secretaria Municipal de Saúde.
As unidades amostrais do trabalho foram os domicílios. Para composição da amostra foi realizado sorteio aleatório, estratificado por ano de nascimento, com base no cadastro elaborado pelos técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de Sobral. A amostra inicial foi composta por 3245 crianças de cinco a nove anos de idade. A partir desta amostra inicial, foi composta uma sub-amostra de 1021 crianças, também de forma aleatória, estratificada por ano de nascimento e por Área Descentralizada de Saúde. Nesta fase participaram dez investigadores (cirurgiões-dentistas) e dez anotadoras (auxiliares de consultório dentário) que consistiu na realização de exames bucais nas crianças previamente definidas, através de uma Ficha de Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal (Apêndice A). Previamente ao levantamento, os pesquisadores e as anotadoras participaram de capacitação técnica para definição dos padrões estabelecidos quando da realização dos exames, assim como conhecimento de todos os passos no desenvolvimento da pesquisa, o papel de cada um no trabalho, as condições adequadas para realização dos exames, preenchimento das fichas, por meio do Manual de orientações para preenchimento das fichas clínicas (Apêndice B), discussão sobre os índices utilizados e elaboração de relatório. Após a capacitação, foi realizada calibração através da técnica do consenso entre os pesquisadores para verificar a concordância adequada entre as anotações, garantindo-se a fidelidade dos resultados.
Os dados dos exames bucais foram preliminarmente consolidados na base eletrônica SB DADOS, utilizado pelo Ministério da Saúde para o Projeto SB Brasil e a análise estatística pelo EPI INFO 6.04.
Nesta fase da pesquisa, algo que mereceu destaque foi a grande dificuldade de realização das visitas domiciliares, em especial quando não acompanhadas ou introduzidas pelo agente comunitário de saúde. O deslocamento das equipes deve ser muito bem planejado e previsto no orçamento, pois não há homogeneidade da distribuição populacional, o que acarreta dificuldades distintas no mesmo processo. Quanto a participação dos agentes comunitários de saúde, sem dúvida, a possibilidade da participação deste profissional em pesquisas que têm a base domiciliar/familiar em muito facilita o desenvolvimento do trabalho e, em algumas situações, é a única forma de efetivamente viabilizar o exame, pela confiança que a população tem neste profissional.
Quanto ao mérito deste trabalho, entendo que a possibilidade de ter produzido resultados relativos a problemas bucais que à época eram pouco estudados em levantamentos epidemiológicos permitiu o direcionamento de ações de saúde a estes problemas. Outra questão importante é o desenvolvimento de um trabalho com diferentes participantes, que proporciona um enriquecimento na troca de experiências e informações.
Ainda na primeira fase da pesquisa (1999/2000) estudantes de cursos da área de Ciências Humanas, capacitados pelos supervisores de campo fizeram a aplicação de questionário estruturado (Anexo A) por meio de entrevistas domiciliares abordando aspectos relativos às características sócio-demográficas, características da migração condições de moradia, escolaridade da criança, trabalho infantil, nutrição, situação vacinal e consumo de serviços de saúde, durante o segundo semestre do ano de 1999
e primeiro semestre do ano 2000. O desfecho analisado no estudo foi a utilização de serviços odontológicos pela população infantil de 5 a 9 anos de idade.
Na segunda fase do trabalho (2006), a pesquisa esteve mais centrada na equipe de saúde bucal e nos agentes comunitários do Programa Saúde da Família disponibilizados pela Secretaria de Saúde de Sobral. Isto facilitou o planejamento e acompanhamento do trabalho uma vez que todos os dados foram gerenciados por esta equipe.
Para a composição da amostra foram examinados 688 adolescentes (51,2% do sexo masculino e 48,8% do sexo feminino) a partir da busca ativa dos 1021 indivíduos residentes na zona urbana do município de Sobral que haviam sido examinados no ano de 2000, na época nas idades de cinco a nove anos. Os examinadores realizaram visitas a todos os domicílios a partir da ficha de exame clínico realizado preliminarmente e os critérios de exclusão para participação na pesquisa foram mudança de endereço ou negativas por parte dos responsáveis em participarem da pesquisa.
A capacitação técnica dos pesquisadores teve como objetivo definir os padrões a serem estabelecidos quando da realização dos exames e aplicação dos questionários sendo realizada previamente a calibração das equipes. Na calibração foi utilizada a técnica do consenso entre os examinadores alcançando-se, após duas sessões de simulação dos exames com 14 participantes em cada, uma concordância geral inter- examinadores de 0,92 a 0,97% com coeficiente Kappa variando de 0,86 a 0,96%, o que demonstra bom grau de reprodutibilidade.
Depois de desenvolvida a calibração, foram identificadas sete equipes compostas por cirurgiões-dentistas (examinadores) e auxiliares de consultório dentário
realização da coleta de dados. Definiu-se que as sete equipes fariam a coleta de dados na mesma área, até esgotá-la. Para tanto, os Agentes Comunitários de Saúde responsáveis pela área específica agendavam a visita da equipe, evitando-se deslocamentos desnecessários assim como explicando aos participantes da pesquisa os aspectos operacionais da mesma.
Para cada participante do estudo foi entregue uma escova de dente para realização da higiene bucal, uma vez que resultados de estudos desta natureza mostraram que, geralmente, a escovação preliminarmente ao desenvolvimento do exame propicia uma maior eficiência no diagnóstico. Após o levantamento epidemiológico, realizado a partir da ficha clínica para levantamento de incidência de cárie dentária (Apêndices C e D) foi aplicado questionário estruturado sobre avaliação sócio-econômica e autopercepção em saúde bucal (Apêndices E e F) para os responsáveis pelo adolescente examinado, que também assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice G) .
A variável dependente do estudo foi a incidência de cárie identificada pela média e desvio padrão, sendo dicotomizada em alta ou baixa, considerando a mediana. As variáveis independentes foram as relativas à condição sócio-econômica, acesso a serviços de saúde e estilo de vida.
Para construção do banco de dados utilizou-se o programa Epiinfo versão 6.04 e a análise estatística foi feita a partir do software SPSS for Windows, versão 13.0. Para avaliar a relação entre as variáveis independentes e a incidência de cárie realizou-se teste de associação pelo qui-quadrado assim como se estimou as razões de chance (OR) e seu respectivo intervalo de confiança. As variáveis independentes foram dicotomizadas para análise univariada e, aquelas com nível de significância p<0,20, entraram na análise de regressão logística múltipla. Para definição do modelo de
análise final, iniciou-se a regressão logística múltipla com a variável independente com maior significância estatística na análise univariada, acrescentando-se as demais em ordem crescente a partir do procedimento “enter” do software SPSS for Windows 13.0.
A segunda fase foi mais difícil de ser executada, pois os sujeitos da pesquisa tinham que ser localizados em seus domicílios seis anos após o levantamento inicial, o que provocou perdas na amostra inicial. Apesar das perdas não serem significativas, os pesquisadores sempre se cobravam em não achar a pessoa a ser examinada, o que os deixava bastante preocupados em relação ao tamanho da amostra proposta. Tal ansiedade foi possível de ser contornada pelo entendimento cada vez mais consciente dos objetivos que se pretendia alcançar.
O grande mérito deste trabalho foi trazer um referencial pouco explorado na área de Epidemiologia em saúde bucal, qual seja, um estudo de coorte de base populacional. A quase totalidade dos levantamentos de saúde bucal é direcionada para a prevalência. Outro grande diferencial refere-se aos estágios relativos à criança (no início do estudo) e ao adolescente. É interesse de o pesquisador continuar acompanhando esta coorte e realizar um novo levantamento na fase adulta, tentando identificar fatores que venham a contribuir nesta fase para manutenção da saúde bucal de forma adequada, identificando o papel da Estratégia Saúde da Família implantada no município de forma praticamente universal.
Entendo que o trabalho colaborou de forma significativa em meu crescimento científico e intelectual uma vez que pude descobrir vários estudos que têm sido realizados pelo Brasil, que tenta criar uma cultura de epidemiologia em saúde bucal, numa fase fundamental para consolidação da saúde bucal como direito de todos, assim como um melhor entendimento da análise estatística, elemento pouco desenvolvido
previamente a esta experiência no Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Realizar um trabalho como este, na realidade, requereu um esforço, empenho e dedicação muito maior que o expressado pelas publicações científicas. Sem dúvida, uma série de barreiras e limitações teve que ser vencida para o alcance dos objetivos propostos. Entre as dificuldades pode-se identificar o desafio de desenvolver pesquisa em condições adversas uma vez que não me afastei de minhas atividades de coordenador do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza para execução da presente tese. Tal situação me obrigou a viajar para o município de Sobral aos finais de semana, tanto para capacitação e calibração da equipe de cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário que coletaram os dados, assim como articular com a Secretaria Municipal de Saúde a estratégia para viabilizar a participação dos agentes comunitários de saúde nas visitas domiciliares.
Além disto, o tempo utilizado para digitação das fichas da pesquisa, análise dos dados, pesquisa bibliográfica, enfim, da produção científica foi em especial à noite e nas madrugadas uma vez que as tarefas do dia-a-dia não permitiam um envolvimento maior com a pesquisa. Os períodos de férias também foram bem-vindos, quando possível, no aprofundamento destas atividades. Não diria que é impossível produzir ciência sem uma condição ideal para tal, entretanto, é bastante difícil.
Outro ponto que merece destaque é que na primeira fase do trabalho houve uma série de agentes facilitadores uma vez que a própria Secretaria Municipal de Saúde tinha na pesquisa um referencial para desenvolvimento de suas ações. Além disto, a natureza das visitas domiciliares permitia uma eventual substituição do elemento amostral de forma a compor satisfatoriamente a amostra do estudo. Um dos poucos elementos que dificultou a pesquisa foi a obtenção dos dados primários, relativos a
condições gerais da população pesquisada como situação sócio-econômica, acesso aos serviços, inserção na escola, entre outros. Como vários projetos estavam ancorados nesta pesquisa, muitos pesquisadores necessitavam das mesmas informações, o que foi brilhantemente conduzido pela coordenação geral do projeto.
Algo que merece destaque é que o desenvolvimento da pesquisa só foi possível pela parceria estabelecida entre o pesquisador e a Secretaria de Saúde, apesar de todas suas dificuldades, viabilizando a liberação dos cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário na coleta de dados. Vale lembrar que a única cobrança feita pelos gestores foi a de dar um retorno dos resultados, o que será prontamente atendido, entendendo que os mesmos são de extrema importância para o serviço público que ora coordenam.
Ainda no campo das dificuldades, foi um impacto bastante grande a necessidade da substituição do professor orientador no meio do processo. A grande satisfação foi poder ter contado com pessoas extremamente competentes na arte das relações humanas, o que viabilizou total harmonia entre o orientado e os dois professores orientadores.
Apesar de todas estas dificuldades, entendo que minha participação no Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte foi fundamental para meu crescimento científico, relacional e humano.
No campo científico, a necessidade de produzir um artigo foi fundamental para melhora da minha capacidade de articulação de idéias, relação entre os resultados e concisão na forma de escrita. Apesar de mais de dez anos de prática docente, a produção acadêmica sempre esteve mais direcionada ao desenvolvimento de atividades relacionadas ao ensino, em detrimento da pesquisa. O Programa permitiu,
No campo relacional, a articulação com gestores públicos, profissionais da rede de serviços públicos de saúde, funcionários e população permitiu compreender que um processo de pesquisa depende da articulação de vários elementos, sem os quais é impossível alcançar os resultados desejados. Ou seja, é fundamental perfeita harmonia entre os vários participantes do projeto, independente de sua formação e do papel que cumprem neste processo.
E, por fim no campo humano, entendo que o desenvolvimento do aluno somente é possível quando o mestre percebe suas dificuldades e habilidades, podendo orientá- lo no melhor percurso para alcance das metas estabelecidas. Poder ter trabalhado com dois orientadores, tão diferentes em suas formas de expressão, comportamento e campos de conhecimento, foi fundamental para entender que a afetividade é o melhor estímulo para que o conhecimento científico possa ser transformado em algo positivo para o bem da sociedade, compreendendo o outro e respeitando-o.
Entre os vários desafios propostos por este trabalho, espero poder participar de grupos de pesquisa tanto na Universidade de Fortaleza, onde desenvolvo minha atividade docente, assim como em outras instituições de ensino superior, em especial a Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Vale lembrar que atualmente estou envolvido, juntamente aos meus orientadores desta tese e outros pesquisadores, em uma pesquisa sobre o impacto das ações de saúde bucal no Programa Saúde da Família, articulada ao Programa de Pós-graduação de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Além disto, já realizo orientações na graduação do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza, em especial em Trabalhos de Conclusão de Curso de Graduação, o que permite uma aproximação bastante favorável com o aluno nesta fase de aprendizado. Quanto à pós-graduação, minha pequena experiência está ligada a
cursos de especialização em Saúde Bucal Coletiva e Saúde da Família. Espero poder me inserir em Grupo de Pesquisa relacionado à Saúde Coletiva em outros programas de pós-graduação.
Com relação a futuras publicações, entendo haver uma boa perspectiva pois a base de dados construída nesta tese ainda tem vários elementos que podem ser melhor trabalhados e encaminhados para publicação. Quanto aos trabalhos desenvolvidos em relação a esta tese, vale citar os seguintes:
1. Levantamento epidemiológico em saúde bucal
Congresso Internacional de Ciências da Saúde – Natal (abril/2005)
Luiz Roberto Augusto Noro, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira, Francisco