F.3.5- Hattori Sınıflaması
Şekşl 9: Omurilikteki tutulum çeşitleri:
Tip I: Santral tutuluş. (Üst ekstremite segmental omurilik bulguları),
Tip II: Tip I + Alt ekstremite pramidal traktus bulguları (posterolateral kolon tutulumu), Tip III: Tip II + Alt ekstremite spinotalamik traktus bulguları (anterolateral kolon tutulumu)
G- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ Radyolojik olarak;
1- Düz grafi, 2- Miyelografi, 3- BT,
4- MRG tetkikleri yapılmaktadır.
G.4.1- Düz Grafi:
Her hastaya AP, lateral ve oblik filimler çekilmelidir. Lateral grafinin ekstansiyonda çekilmesi özellikle önemli olmakla birlikte hiperfleksiyonda da çekilmelidir. Tüm grafilerde mümkünse doğal ve fonksiyonel sagittal çaplar ölçülmelidir. Bunlar rutin yapılan klasik tetkiklerdir. Dinamik MRG bu tetkiklerden elde edilen verilerden daha fazlasını daha erken dönemde vermektedir.
Şekil 10 :
Şekil 11:
Düz filmde;
1- Osteofit 2- Çap ölçümü 3- Foramenler
4- Deformite’ye bakılır.
Osteofitik mahmuzlar: Orta hat ve paramedian mahmuzlar myelopatiden sorumludur. Lateral osteofitlerise radikülopatiden sorumludur.
Şekil 10 ve 11 deki direkt grafilerde ölçülen diagonal çap ve BT aksiyel transvers çap
Çap ölçümü: Doğal sagittal çap: korpusun arka yüzünün orta noktası ile arkusun en yakın noktası arasındaki mesafedir. C3-C7 arasında bu mesafe 17± 5mm, Japonlarda 2.25 mm daha azdır.
Direkt Grafi: Yan servikal grafide, kanalın anterior-posterior (AP) çapının 10 mm veya daha az olmasına mutlak dar kanal denir. AP çapının 10-13 mm arasında olması relatif dar kanaldır. C3 ten C7 ye kadar normal kanal çapı ortalama 17 mm dir. Bu ölçümler hastadan 180 cm uzaktan çekilen direkt radyogramlar üzerinde yapılır.
PLLO’ nun direkt grafi ile gösterilmesi için iyi çekilmiş bir grafiye gereksinim vardır. Buna rağmen belirli bir boyuta erişmeden görüntülenmesi zordur. Miyelopatisi olmayan asemptomatik Japonlarda direkt grafiler, hastaların %2.2 sinde PLLO ‘yu göstermektedir. Oysa asemptomatik Kuzey Amerikalı hastalarda PLLO %0.12 den az olguda gösterilebilmiştir.
Kanalın AP çapı 17 mm civarındayken omuriliğin AP çapı 8.5-11.5 mm arasındadır. İki tip ölçüm şekli vardır. 1-Tarnsvers çap: Vertebra korpusunun posterior orta noktasından laminanın anterior kenarına uzanan çizgidir. 2- Diagonal çap: Disk kenarından laminanın anterioruna uzanan çaptır. Transvers çapa göre daha kısadır.
Fonksiyonel Çap: Retrolistetik bir korpustan en yakın kemik noktaya olan mesafenin ekstansiyonda ölçülmesidir. Ekstansiyonda fonksiyonel çap 10mm veya daha az ise omurilikte kıskaç sıkışma (pinching) mutlaka olmaktadır. 10-12 mm ise olası, 13mm’den fazla ise kıskaç sıkışma olmaz.
Foramenler: Oblik filmler usulüne uygun çekilmez ise yanlış yorumlara yol açar. Foramen daralması ancak unkovertebral veya artrotik osteofitlerle reddedilemeyecek bir bası olduğunda söylenmelidir.
Deformite: Düz grafideki deformite tipi çok önemlidir. Ayrıca dinamik filmdeki instabilite de önemlidir. İnstabilite ve deformite cerrahi girişim şekline karara vermede çok yardımcı bulgulardır. Örneğin direk grafide instabil ve kifotik deformasyonlu hastalara posterior laminektomi yapılmamalıdır. Posterior laminektomi ancak lordozu korumuş olgularda olur.
Dejeneratif kifozda olmaz
G.4.2- Miyelografi:
SSM daha çok kemik yapılardan köken alırsada yumuşak dokularda bundan sorumlu olabilmektedir. Bu nedenle miyelografide düz grafilerde görülen osteofitlerden daha büyük kontrast defektleri elde edilmektedir. Dinamik MRG kullanımı ile noninvaziv olarak yumuşak dokularla ilgili en kesin bilgiler elde edilmektedir.
G.4.3-BT:
Hipertrofik ligamanın kanalın ne kadarını işgal ettiğinin ölçülmesi
BT: Avantajı, PLL’nın hipertrofisini, ve noktasal kalsifikasyonlarını direkt olarak göstermesi, PLL’nın belirgin hiperdensitesi ile ossifikasyonun net olarak ortaya konması ve PLLO tanısının konmasıdır. Kemik kanal çapını gerçek boyutları ile belirtir. Multislice BT çekimlerindeki, özellikle aksiyel ve sagittal görüntüler ve üç boyutlu rekonstruksiyonlar, patolojiyi net olarak görüntüler ve PLLO için altın standarttır. Özellikle sagittal BT görüntüleri, PLLO’nun segmental, sürekli, mikst ve fokal tiplerini ayırmakta kesin tanı koydurucudur (30,31,98,116).
Ayrıca daha önce uygulanmış anterior füzyona komşu düzeylerdeki dejeneratif değişiklikleri göstermede de yararlıdır. Bu da tekrar semptomatik olan hastaların tedavi yönlendirmelerinde kritik bilgiler verebilir (4).
Uygun hastalarda yapılan miyelo-BT’nin avantajı ise, disk aralığını, spondilotik kıyıları, hipertrofik PLL’nı veya PLLO’unu, stenozu, kifozu veya sinir kökü ve omuriliği sıkıştıran diğer patolojileri direkt göstermesidir. Gerçekte omuriliğin boyutunu ve konfigirasyonunu açıkça gösteren bu inceleme, cerrahi dekompresyonun başarısını tahmin etmekte kullanılmıştır..
Ancak şiddetli omurilik basısı olan hastalarda omurilik atrofik değil ve normal boyutta ise, bu hastalar miyelografiden sonra akut olarak kötüleşebilirler. Bu tip hastalarda, MRG de artmış T2 ağırlıklı omurilik sinyalleri vardır ve çok şiddetli dar kanalı ve PLLO’nu bulunmaktadır (30,32,63,99).
Şekil 12: BT bulguları ile PLLO sınıflaması (100). Dikdörtgen tipi : Ossifiye kitlenin yan
sınırlarından çizilen çizgiler birbirine paraleldir, Mantar tipi: Kenarlarından çizilen çizgilerin çaprazının ventralindedir, Tepe tipi: Kenarlarından çizilen çizgilerin çaprazının
dorsalindedir.
Şekil 13: Mikst tip PLLO örneği. 50 yaşında kadın hasta. MR ile BT rekonstrüksiyonu
Şekil 14: Segmental ve square tip PLLO örneği. 43 yaşında erkek. MR ve BT kesitleri
MRG SSM’deki en ileri detaylı tetkik olmakla birlikte PLL ossifikasyonu en doğru olarak BT ile gösterilebilmektedir. AP kanal çap ölçümünde aksiyel BT en doğru sonucu vermektedir.
SSM’de en önemli prognoz göstergelerinden biri olan transvers omurilik alan ölçümü miyelo-BT ile yapılabilmektedir.
Ayrıca BT postop dekompresyon miktarını değerlendirme de çok değerlidir.
Şekil 15 : Posterior Longitudinal ligaman ossifikasyonun dağılıma göre tipleri G.4.4-Manyetik Rezonans Görüntüleme:
MRG: Servikal omurganın yumuşak doku değerlendirmesini en iyi yapan incelemedir. Fokal veya diffüz omurilik ve sinir kökü basısını gösterir. Ayrıca omuriliğin içindeki değişikliklerin gösterilmesine de yardımcı olur. Hiperintens T2 ağırlıklı görüntüler intrensek omurilik ödemi veya miyelomalaziyi ayırt eder. Belirgin omurilik basısı olan yerde T2 ağırlıklı MRG incelemesinde artmış sinyallerin bulunuşu PLLO’lu hastalarda nörolojik iyileşmeyle negatif korelasyon gösterir. Özellikle lineer nitelikteki yaygın omurilik sinyal değişiklikleri ve aksial kanal çapının 30 mm2’ nin altında olması kötü prognoza işaret eder. Takahashi, PLLO’lu hastaların %22 sinde miyelomalazik sinyal bulmuştur (98). PLLO olmayan, servikal spondiloz ve stenozlu hastaların çok daha azında bu anormal sinyaller gözlenmiştir. Spondilostenozu olan hastalardaki hiperintens omurilik sinyalleri, irreversibl miyelomalazi veya gliozisi göstermektedir. Bu nedenle stenozlu hastalarda kötü prognoz belirtisi olmuştur. Oysa PLLO hastalarında, spinal stenozlu hastalara göre daha iyi sonuçlar elde edilmiş, omurilik sinyal değişikliklerinin daha reversibl değişiklikler olduğu (ödem gibi) bildirilmiştir.
Kontrastsız MRG’de sürekli PLLO su olan hastaların %50 ye kadarının aktif kemik iliği üretimi olduğu gösterilebilmiştir. Erken dönem, gelişim halindeki PLLO karakteristiği olan hipertrofik PLL’nı, normal PLL olan disk patolojisinden daha koyu boyanmasıyla ayırt ettirir.
Ayırıcı tanıda yer alan diğer patolojilerin tanınmasına da yardımcı olur. Dinamik MRG
incelemeleri, fleksiyon veya ekstansiyon manevraları kullanarak ventral ve/veya dorsal omurilik basısının önemini saptamada yararlı olabilir (67).
MRG’nin PLLO görüntülemedeki dezavantajları;
PLLO 5.4 mm lik ossifiye kitle haline ulaşıncaya kadar gözükmez PLLO’nun genişliğini, yaygınlığını çok iyi gösteremez.
Dokuların hipointensitesinin etyolojisini ayırmakta yetersiz kalır. Kemik dansitesi ile omuriliğin ventral veya dorsalinde yeralan, yumuşak doku anormalliklerini, birbirinden ayırt etmek olanaksız olabilir.
Spinal MRG kemik yapılara ek olarak yumuşak dokuların, özellikle spinal kordun doğrudan görüntülenmesini sağlayarak SSM tanısında en önemli teknik konumunu almıştır. Bu özellikleri ile kendine en yakın alternatif görüntüleme yöntemi olabilecek BT myelografiye kord patolojilerini doğrudan gösterebilmesi, noninvazif oluşu, allerji riski olmaması ve radyasyon kullanmaması ile belirgin üstünlük sağlamaktadır.
Tetkikler içinde SSM’de en önemli tanı ve prognoz göstergesi MRG olmuştur. SSM’de prognozun en önemli göstergesi transvers omurilik alan ölçümüdür. Bu alan en iyi MRG veya myelo-BT’de ölçülebilmektedir. Genelde 60 mm2 altında bir transvers alan vardır. Eğer 30 mm’ altında ise düzelme olması zordur. T1 ağırlıklı MRG kesitlerinde omurilik içindeki sinyal yoğunluğu artışı omurilikte hasar olup olmadığını gösterir. Bu parankimal değişiklikler kötü prognoz belirtisidir. Ancak bu durum postop MRG’de daha iyi anlaşılır. Bu T2 AMRG kesitlerinde fokal intansite artışları genellikle gri cevher nekrozuna bağlıdır. Bu fokal intansite artışının prognozla ilişkisi omurilik transvers alan ölçümleri kadar iyi değildir. Genelde SSM olgularının 1/3’ünde fokal ; 1/3’ünde ise lineer artışlar vardır. Lineer yoğunluk artışı olanların prognozu kötüdür. Çünkü bunlarda belirgin beyaz cevher tutulumu vardır. Korpektomi sınırlarını ve yeterliliğini en iyi gösteren postop BT’dir. Postop MRG ise omuriliğe yeterince alan sağlanıp sağlanmadığını gösterir.
Servikal spinal incelemelerde en yaygın olarak T2 ve T1 ağırlıklı sagittal kesitler ve T2 ağırlıklı aksiyal kesitler alınır. T2 ağırlıklı sagittal kesitler hemen her merkezde fast spin echo (turbo spin echo) yöntemi ile elde edilmektedir. Kesit kalınlığı 3-4 mm, kesit aralığı 0.3-0.5 mm olabilir. Görüntü alanı ve çözünürlük tercihe ve kullanılan cihazın teknik özelliklerine bağlı olarak seçilir. Tipik değerler 25-28 cm görüntü alanında 256 x 192 matriks çözünürlük olmakla birlikte, yeni cihazlarda frekans matriksinin 384, ya da 512 gibi değerleri ile yüksek çözünürlük taşıyan görüntüler makul süreler içinde elde edilebilmektedir. BOS hareket artefaktlarını giderecek yöntemlerin sekans parametrelerine eklenmesi genellikle gereklidir.
uyumlu satürasyon bandları uygulanır. T1 ağırlıklı sagittal kesitler spin echo, ya da fast spin echo teknikleri ile, T2 ağırlıklı sagittal kesitlere benzer görüntü alanı ve matriks parametreleri ile elde edilebilir. Aksiyel T2 ağırlıklı kesitler yaygın olarak gradient echo yöntemi ile alınır.
Bu yöntemin avantajları BOS hareket artefaktları olmaması nedeni ile kord konturlarının net izlenmesi ve sert-yumuşak disk ayrımına bir ölçüye kadar izin vermesidir. Buna karşın kortikal kemikteki yoğun kalsiyumdan kaynaklanan manyetik duyarlılık (susceptibility) etkisi foramen darlıklarının abartılı algılanmasına neden olabilir. Rutin incelemeye eklenebilecek T2 ağırlıklı koronal kesitler lateralde yer alan patolojileri değerlendirmeyi kolaylaştırırken, hasta semptomlarını açıklayabilecek spinal dışı (pancoast tümörü gibi) patolojileri saptamayı mümkün kılabilir.
Disk konturlarında spinal kanal, ya da nöral foramenler yönünde taşma sagittal ve aksiyal planlarda bir arada değerlendirilir. BOS`un parlak olarak izlendiği T2 ağırlıklı görüntüler düşük sinyal içeren disk-osteofit ile kontrast oluşturduğundan taşmanın miktarı ve genel-fokal natürü bu sekanslarda en kolay saptanır. Disk-osteofitin kordla ilişkisi, varsa basının derecesi ve kordda myelopati-myelomalaziye ait sinyal değişiklikleri de T2 ağırlıklı görüntülerde saptanır. T1 ağırlıklı görüntüler disk ile osteofitin ayrımına ek olarak anulus-posterior longitudinal ligaman bütünlüklerinin değerlendirilmesi ile protrüzyon-ekstrüzyon ayrımında yardımcı olur.
G.5- ELEKTROFİZYOLOJİ
Elektrofizyoloji: Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SSEP) ve motor uyarılmış potansiyeller (MEP), belirgin servikal miyelopatiyi dökümante etmek için değerlendirme aracı olarak kullanılabilir. Dinamik olarak, nötral, fleksiyon ve ekstansiyonda yapılan, uyarılmış potansiyeller BT veya MRG sinde şiddetli omurilik basısı olan, nörolojik olarak sağlam genç erişkinlerin belirgin omurilik etkilenmelerinin olup olmadığını ve profilaktik cerrahi gereksinimini araştırmak için de kullanılabilir. Belirgin miyelopatiyi araştırmak için tibial sinir yanıtları, median yada ulnar sinir potansiyellerinden daha değerlidir. PLLO olgularında hem üst hem alt ekstremite mönitörlenmesinin aynı anda yapılması gereklidir (32,99).
SSM’de uyarılmış potansiyellerin (EP) pratik yararı çok azdır. Radyolojiye katkısı çok değildir. Ancak radyoloji pozitif iken klinik bulgular şaşırtıcı ise uyarılmış potansiyeller tanı koydurucu olabilir. Seçilmiş olgularda ayırıcı tanıya yardımcı olabilir. Ancak nörolojik bulgulara üstünlükleri yoktur. Aşırı patolojik uyarılmış potansiyeller prognozun kötü olacağının bir işaretidir. EMG, motor nöron hastalığını ayırdetmek için ve radiks patolojisinin yaygınlığını anlamak için yararlı olabilir.
G.6- LOMBER PONKSİYON
LP ile fonksiyonel monometri yapılması önerilmiştir. Ekstansiyon sırasında blok olursa laminektomi düşünülebilir. Bu arada BOS analizide yapılabilir. Monomöetrik testte boynun değişik pozisyonlarında kompresyonun varlığı gösterilebilir. Genellikle bazı pozisyonlarda basınç değişir. Monometride blok saptanan olguların laminektomiye iyi yanıt verdiği bildirilmiştir. SSM’li olgularda BOS proteini genellikle normaldir veya hafif artmıştır. ( < % 100mgr )