Psikolojik Güçlendirme Boyutları

O registro gráfico da atividade elétrica do coração continua importante ferramenta na cardiologia pediátrica, desde sua introdução em 1925 por Sir Thomas Lewis. Em crianças, as orientações para o emprego de ECG incluem avaliação inicial de pacientes com suspeita de doença cardiovascular, seguimento de pacientes com doença cardiovascular confirmada, avaliação de pacientes com anormalidades de ritmo e de condução suspeita ou confirmada e avaliação de resposta a drogas antiarrítmicas e a drogas com potencial efeito cardíaco (VAN HARE; DUBIN, 2008). Ele deve ser analisado de modo sistemático, com medidas de eixos e intervalos, avaliação do ritmo e da forma das ondas.

por ação de drogas arritmogênicas ou por distúrbios eletrolíticos. O significado do intervalo QT prolongado em crianças assintomáticas é desconhecido e necessita de mais investigações (VAN HARE; DUBIN, 2008). A detecção do prolongamento do intervalo QT é importante na identificação de pessoas com risco de arritmias potencialmente fatais. Devido à relação entre a duração do intervalo QT e a frequência cardíaca, é necessário realizar a correção. Essa correção é unanimemente aceita e utiliza a fórmula de Bazett‟s (a medida do intervalo QT dividido pela raiz quadrada do intervalo R-R), que é o método mais comumente empregado (DICKINSON, 2005).

A dispersão do intervalo QT (∆ QT) e do intervalo QTc (∆ QTc) foi definida como a diferença entre os valores máximos e mínimos dos intervalos medidos no ECG de 12 derivações, expressa em milissegundos, por Day, McComb e Campbell (1990) no início da década de 1990. Foi inicialmente proposta como índice de instabilidade elétrica e, a partir de então, a análise da dispersão do QT passou a ser aceita como método não-invasivo para detecção da heterogeneidade da repolarização ventricular, sendo um marcador de arritmogênese.

Estudos avaliaram a dispersão do QT em cardiopatias isquêmicas (LOPES et al., 2006; TOMASSONI et al., 1998) e outros a utilizaram como índice prognóstico na insuficiência cardíaca (DAY; MCCOMB; CAMPBELL, 1990) e na cardiomiopatia hipertrófica (DRISTAS et al., 1992).

Em pacientes com a síndrome do QT longo congênito, a dispersão do QT maior que 100 ms foi a única variável do ECG basal que estava relacionada com alto risco de eventos cardíacos (CAMANHO et al., 2007). Os pacientes com cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito apresentam aumento significativo no grau de dispersão do intervalo QT quando comparados com a população normal. No entanto, não é possível identificar os pacientes com indução de taquicardia ventricular no estudo eletrofisiológico (FAGUNDES et al., 2000).

Em estudo na febre reumática aguda, as observações sugerem que a dispersão do QT aumentada está associada à cardite, sendo mais elevada nos pacientes com regurgitação valvar importante (POLAT et al., 2006). Esses autores enfatizaram que valores acima de 55 ms para a dispersão do QT tinham alta sensibilidade (85%) e baixa especificidade (70%) em predizer a ocorrência de

cardite reumática. E quando esses valores estavam iguais ou acima de 65 ms, havia sensibilidade de 81% e especificidade de 85% em predizer grave valvulopatia reumática. No Brasil, em Pernambuco, também foi avaliada a dispersão do intervalo QT em pacientes com cardite reumática comparados com controle, obtendo-se os mesmos achados, com dispersão do QT significativamente maior no grupo com cardite do que no grupo de comparação (SARAIVA; SANTOS; AGUIAR, 2006).

Das e Sharma (2004), estudando a repolarização ventricular em dois grupos de crianças com coração estruturalmente normal, apuraram aumento estatisticamente significativo na dispersão do intervalo QTc nas crianças que apresentavam extrassístoles ventriculares em relação àquelas sem arritmia. Eles compararam seus resultados com os de pesquisas em pacientes com tetralogia de Fallot corrigida, que também haviam referido associação de dispersão do intervalo QTc aumentada e arritmias ventriculares.

2.11.3 EcoDopplercardiograma

O ecocardiograma é técnica diagnóstica não-invasiva que utiliza ultrassom de alta frequência para avaliar anatomia, fisiologia e estado hemodinâmico do sistema cardiovascular. Apesar do desenvolvimento do Doppler ter ocorrido paralelamente ao ecocardiograma bidimensional e ao M-modo desde o início da década de 1950, somente foi utilizado clinicamente no final da década de 1970. A imagem com fluxo colorido foi desenvolvida em meados da década de 1980 e a utilização das técnicas de doppler tecidual no final da década de 1990.

A ecocardiografia com Doppler é parte integrante da cardiologia clínica, com importantes aplicações no diagnóstico, no gerenciamento clínico e na tomada de decisão em relação a pacientes com doenças cardiovasculares dos mais diversos tipos. O constante aprimoramento e desenvolvimento de novas técnicas fornecem precisas e detalhadas informações anatômicas e fisiológicas, que podem ser obtidas com mínimo risco ao paciente, expandindo as aplicações ecocardiográficas (LANG et al., 2005; OTTO, 2005; ZOGHBI et al., 2003). Recentes avanços na avaliação das funções sistólica e diastólica biventricular, em crianças, pela imagem de doppler tecidual, tem se mostrado útil como preditor da

função cardíaca global (CUI et al., 2008; CUI; ROBERSON, 2006; EIDEM et al., 2004; HARADA et al., 2001; ROBERSON; CUI, 2007).

2.11.4 Holter

É o registro contínuo do eletrocardiograma, normalmente gravado em dois canais de ECG por 24 horas. O nome do exame veio de Norman Holter, que, em 1949, transmitiu o registro pela primeira vez e foi adotado como método propedêutico a partir de 1960. É exame não-invasivo e detecta arritmias, inclusive assintomáticas, e quantifica essas anormalidades (RIBEIRO, 2006).

O monitoramento eletrocardiográfico ambulatorial em crianças é importante arma no arsenal propedêutico de investigação de eventos incomuns e mostra-se ser o método mais efetivo no diagnóstico de eventos transitórios. É relativamente comum uma variedade de mudanças de ritmo cardíaco na infância, sendo as mais prevalentes arritmia sinusal pronunciada, pequenas pausas sinusais <1,8 segundo, bloqueio átrio-ventricular de primeiro grau, bloqueio átrio-ventricular de segundo grau Mobitz tipo 1, ritmo juncional e extrassístoles supraventriculares ou ventriculares, que podem potencialmente ser consideradas anormais. Mas essas alterações devem ser interpretadas considerando-se a existência de sintomas associados. A maioria dessas mudanças do ritmo cardíaco parece ser totalmente benigna, mas até o momento isto não foi confirmado por nenhum estudo prospectivo em longo prazo (DICKINSON, 2005).

As extrassístoles ventriculares isoladas podem ser observadas no ECG de repouso em 0,2 a 2,2% das crianças normais. Na monitorização ambulatorial, essas extrassístoles também são comuns, ocorrendo em 20 a 30% das crianças mais jovens, chegando a 40% nos adolescentes masculinos e 50% em adolescentes atletas, sendo considerado normal até cinco por hora (DICKINSON, 2005). Garson Jr. (1990) relata a ocorrência dessas extrassístoles de maneira isolada, sem significado adverso em 27 a 50% das crianças e, para serem consideradas frequentes, o número de extrassístoles ventriculares ao Holter deve ser de pelo menos 60 por hora.

As extrassístoles supraventriculares isoladas são frequentes em todas as idades, ocorrendo em 14% dos recém-nascidos até 15 a 40% das crianças

maiores, sendo registradas na monitorização ambulatorial até 10 por hora em crianças normais (DICKINSON, 2005).

Extrassístoles supraventriculares e ventriculares frequentes e complexas são menos comumente observadas em pacientes normais (MILLER; ZIPES, 2008).

2.11.5 Radiografia de tórax

A história da avaliação por imagem do coração é tão antiga quanto a própria radiologia, iniciada com os estudos de Francis Williams, em 1899. Durante as décadas que se seguiram, houve dramático desenvolvimento das técnicas por imagem, entretanto, a radiografia de tórax não perdeu sua importância na avaliação do parênquima pulmonar, do contorno cardíaco e de doenças vasculares.

No Brasil, a importância da leishmaniose visceral reside não somente na sua alta incidência e ampla distribuição, mas também na possibilidade de a doença assumir formas graves e letais quando associada ao quadro de má- nutrição e infecções concomitantes.

Nos estados brasileiros, a LV comportava-se como uma antropozoonose rural até recentemente, mas nos últimos 20 anos observou-se sua expansão também para as regiões periurbanas das grandes cidades (BRASIL, 2006b). No norte de Minas Gerais e, em especial, no município de Montes Claros, a situação não tem sido diferente. Em estudo recente, 78% dos pacientes eram provenientes de área urbana (CARVALHO, 2005).

No período de 1990 a 2008, foram notificados 48.149 casos de LV, 4.236 dos quais no estado de Minas Gerais. O número de casos cresceu ano após ano, culminando, em 2004, com o total de 581, tornando Minas Gerais o estado com o mais elevado número de casos notificados da doença naquele ano.

Apesar dos primeiros relatos da leishmaniose visceral no Brasil terem ocorrido no início do século passado, há poucos estudos analisando a repercussão cardiovascular da doença e enfatizando a cardiotoxicidade dos tratamentos. Paralelamente, houve acentuado avanço tecnológico na propedêutica cardiológica, com mais alcance diagnóstico e mais sofisticação no detalhamento, propiciando investigação mais acurada. Desde os primeiros tratamentos com compostos antimoniais, que ainda são os agentes de primeira escolha para todas as formas de leishmaniose, há constante busca por medicamentos e esquemas terapêuticos menos tóxicos e mais eficazes.

Este estudo pretende avaliar comparativamente três esquemas terapêuticos para leishmaniose visceral, em crianças e adolescentes, enfatizando os efeitos cardiovasculares à luz dos avanços propedêuticos cardiológicos, na esperança de se encontrar tratamento com boa eficácia terapêutica, poucos efeitos colaterais, baixo custo e fácil administração.

4.1 Objetivo geral

Investigar as repercussões cardíacas da leishmaniose visceral, a eficácia de três esquemas terapêuticos e seus efeitos colaterais cardiovasculares em crianças e adolescentes.

4.2 Objetivos específicos

 Descrever os aspectos clínicos e as complicações da leishmaniose visceral.

 Comparar a eficácia dos três esquemas terapêuticos da leishmaniose visceral.

 Descrever as repercussões cardíacas da leishmaniose visceral.

 Investigar os efeitos colaterais no aparelho cardiovascular dos três esquemas terapêuticos.

5.1 Delineamento do estudo

Este trabalho é um ensaio clínico aberto, randomizado, no qual se avaliou a eficácia terapêutica e os efeitos sobre o aparelho cardiovascular do tratamento de leishmaniose visceral em três esquemas terapêuticos: GRUPO I: antimoniato N-metil glucamina (20 mg/kg/dia por 20 dias), GRUPO II: associação (por sete dias) de antimoniato N-metil glucamina (20 mg/kg/dia) e desoxicolato de anfotericina B (1 mg/kg/dia) e GRUPO III: anfotericina B (1,0 mg/kg por 14 dias). Este estudo teve seu início quando o Hospital Universitário Clemente de Faria (Universidade Estadual de Montes Claros) foi convidado a participar do protocolo do Estudo Clínico Multicêntrico no Brasil, patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e Zentaris GmbH. Este protocolo incluiu a avaliação da miltefosina no tratamento da LV e foi coordenado, no Brasil, pela Universidade Federal do Espírito Santo. Nesta ocasião, no Hospital Universitário Clemente de Faria finalizava um estudo intitulado Associação de antimonial pentavalente e desoxicolato de anfotericina B no tratamento da leishmaniose visceral em

crianças e adolescentes e isto nos estimulou a melhor avaliar os efeitos

cardiovasculares desta inédita associação.

Participantes do protocolo do Estudo Clínico Multicêntrico no Brasil, patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e Zentaris GmbH, para avaliação da miltefosina no tratamento da LV, com a dose de 2,5 mg/kg/dia por 28 dias, realizado no Hospital Universitário Clemente de Faria ( Universidade Estadual de Montes Claros) iriam constituir o GRUPO IV de pacientes no delineamento desta pesquisa.

Após o início do estudo com miltefosina nesse hospital foi observado um elevado índice de recidiva. A partir de então, por motivos éticos, foi interrompido este grupo de tratamento, não formando o GRUPO IV na investigação dos pacientes desta pesquisa, restando portanto três grupos terapêuticos (GRUPO I, GRUPO II e GRUPO III).

A população do estudo foi constituída por crianças e adolescentes de ambos os gêneros, com idades até 19 anos e 11 meses, independentemente de cor, classe e grupo social em tratamento de leishmaniose visceral, no Hospital Universitário Clemente de Faria – UNIMONTES, referência na região norte de Minas Gerais para tratamento de leishmaniose. Os pacientes foram incluídos no momento do diagnóstico e acompanhados até dois meses após o término do tratamento, para avaliação dos efeitos sobre o aparelho cardiovascular e até 12 meses após o término do tratamento, para avaliação da eficácia do tratamento. A pesquisa iniciou-se em novembro de 2007 e terminou em março de 2010.

Todos os pacientes permaneceram internados durante o tratamento. Nesse hospital existe infraestrutura laboratorial e hospitalar para diagnóstico e tratamento e para atendimento de intercorrências (Unidade de Tratamento Intensivo) que porventura surgissem no decorrer do estudo. O controle após o tratamento foi realizado no ambulatório desse hospital. As crianças foram encaminhadas pelas Unidades Básicas de Saúde de Montes Claros, assim como das cidades e localidades próximas e existe estrutura com boa logística para captação de pacientes com leishmaniose visceral.