Tuba Turunç - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Soner Solmaz - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hematoloji Kliniği, Adana
Y.Ziya Demiroğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Ebru Kurşun - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
H.Eda Alışkan - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Tıbbi Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Can Boğa - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hematoloji Kliniği, Adana
Amaç:
Viseral leyişmanyoz retiküloendotelyal sistemi tutan daha çok çocuklarda, nadiren erişkinlerde hastalık oluşturan, Akdeniz havzası ülkelerde sık rastlanan bir enfeksiyon hastalığıdır (1). Hayatı tehdit eden sistemik bir enfeksiyon olan viseral leyişmanyoz özellikle HIV/AIDS hastaları gibi immün sistem yetmezliği olan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlara yol açması nedeniyle son yıllarda tüm dünyada önemli bir sorun halini almıştır. Bu yazıda multiple myelom nedeni ile otolog kök hücre nakli uygulanmış ve nedeni bilinmeyen ateş ile izlenilen ve mortal seyreden bir viseral leyişmanyoz olgusu sunulmuş olup, literatürde benzer olgu sunumu oldukça sınırlı sayıdadır (2-4).
Gereç ve Yöntem:
OLGU
Öyküsünde dört ay önce multiple myelom nedeni ile otolog kök hücre nakli uygulanan 43 yaşında bayan hasta son 2 gündür süren üşüme, titreme, ateş ve halsizlik yakınmaları ile Acil Servis’e başvurduğu belirlendi. Başvurusunda, Ateş:38.2 C0 tansiyon:120/80 mmHg nabız:112/dak , akciğer seslerinin dinlemekle sol orta ve alt zonlarda krepitan ralleri dışında diğer sitemik muayene
bulgularının ise normal olduğu saptandı. Laboratuvar testlerinde; hemoglobin: 11.5 gr/dl (12-16) lökosit: 10.900 x103/µl (%33 nötrofil, %26.6 lenfosit, %32 eosinofil, %6.98 monosit), trombosit:
131.00 x103/µl, C-reaktif protein (CRP): 178 mg/L (0-6) diğer tüm biyokimyasal değerleri ile birlikte tam idrar tetkikinde patoloji izlenmedi.
71 Akciğerin direkt grafisinde sol orta ve alt zonlarda konzalidasyon artışı olduğu belirlendi. Hematoloji Kliniği tarafından yüksek ateş etiyolojisi ve pnömoni ön tanıları ile yatırılan hastaya kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra ampirik olarak levofloksasin 1x500 mg intravenöz (iv) olarak uygulandığı belirlenen olgunun ateşinin tedavisinin 5.günde sürmesi nedeni ile levoflaksasin tedavisinin
kesilerek yerine ampirik olarak meropenem 3x1 gr iv olarak başlandığı belirlendi. Aynı gün laboratuvar testlerinde hemoglobin: 9.2 gr/dl ve trombosit:88.700 x103/µl değerlerinde düşme olduğu saptandı. Hastanın ateşinin sürmesi ve akciğer grafisinde infiltasyonu olması nedeni ile CMV PCR ve galaktomannan antijen değerlerinin istendiği ve negatif tespit edildiği belirlenirken, batın ultrasonografik incelemesinde karaciğer parankiminde en büyüğü 28 mm olan çok sayıda hipoekoik, multiple myelom infiltrasyonuna ait lezyonlar ve her iki böbrek korteksinde sınırları net olarak ayırt edilemeyen hipoekoik multiple myelom infiltrasyonunu düşündüren alanlar izlendiği saptandı.
Toraksın bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde patoloji izlenmez iken hastanın batın BT incelemesinde Hepatosplenomegali, karaciğer 6. segmentte daha az kontrastlanma gösteren milimetrik izodens alan izlenmesi ve olgunun ateşinin sürmesi nedeni ile olası mantar
enfeksiyonunun organ tutulumu ve stafilokok apsesine yönelik olarak almakta olduğu meropenem tedavisine teikoplanin 2x400 mg iv ve kaspofungin ilk gün 1x70 mg iv ve ikinci günden itibaren 1x50 mg iv olacak şekilde tedavi başlandığı saptandı. Hastanın ateş ile birlikte pansitopenisinin olması nedeni ile salmonella ve brusella aglütinasyonu ile parvovirüs B19 IGM tetkiklerinin istendiği ve bu tetkiklerinin negatif olduğu tespit edildi. Yatışının 10.gününde yapılan kemik iliği aspirasyonun progresif hastalık düşündürmesi nedeni ile deksametazon 40 mg 24 saatte infüzyon şeklinde tedavi başlanırken solunum sıkıntısı gelişen ve oksijen saturasyonu %89 saptanan olguya olası pulmoner emboli açısından toraks BT ve anjiografi tetkiki yapıldığı ve pulmoner arter kalibrasyonunda artış, her iki parankim alanlarında birleşme eyiliminde olan buzlucam manzarası, sol üst lob anteriorda fibroatelektazi, her iki tarafta 1 cm'yi geçmeyen plevral effüzyon. Ilımlı splenomegali, kemik yapılarda yer yer hipodens alanlar (multiple myelom) olarak rapor edildiği belirlendi. Olası enfektif endokardit dışlamak amacı ile yapılan trans torasik ekokardiyografisinde patoloji izlenmedi. Takipleri sırasında yatışının 15.gününde galaktomannan antijen pozitifliği:0.57 (0,10 indeks) olması nedeni ile kaspofungin tedavisinin kesilerek yerine vorikonazol ilk gün 2x6 mg/kg/gün iv ve 2.günden itibaren 2x4 mg/kg/gün iv olacak şekilde tedavisinin başlandığı belirlendi. Yatışının 13. gününde kemik iliği biyopsisi uygulandığı ve myeloma lambda hafif zincir proteini pozitif saptandığı belirlendi. Takipleri sırasında olguya taze donmuş plazma ve eritrosit süspansiyon destek tedavilerinin uygulandığı saptandı. Olgunun yatışının 22.gününde yapılan batın manyetikrezonans incelemesinde
hepatosplenomegali, karaciğerde multipl hipointens ve hiperintens fokal lezyonlar, zayıf derecede diffüzyon kısıtlılığı içeren geç dönemde zayıf derecede kontrast tutulumu gösteren lezyonların aktif multipl myelom odaklarını düşündürdüğüne dair raporlandığı belirlendi. Ateşi süren ve genel
durumu bozulan, solunum sıkıntısı gelişen olgu yatışının 25. gününde yoğun bakım ünitesine alındığı
72 ve 26.gününde eks olduğu saptandı. Eks olduktan sonra olgunun ateş nedeni ile kemik iliği biyopsisi sırasında alınan NNN (Novy-MacNeal-Nicole) besiyerinde promastigot formlarının ürediği belirlendi.
Bulgular ve Sonuçlar:
Viseral leyişmanyoz, her yıl 500.000 yeni insan olgusunun eklendiği, retiküloendoteliyal sistem organlarını tutan, tedavi edilmediği takdirde komplikasyonları nedeniyle fatal seyredebilen zoonotik bir hastalıktır. Türkiye’de kütanöz leyişmanyoz daha sık görülmekte olup, viseral leyişmanyoz
çocukluk yaş grubunda daha sık, erişkin grupta ise nadir olmak üzere daha ziyade olgu bildirimleri şeklinde rapor edilmektedir (5). Klasik yakınma ve bulguları yüksek ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, hepatosplenomegali ve pansitopeni olan viseral leyişmanyoz; miliyer tüberküloz, bruselloz, tifo, salmonelloz, enfektif endokardit, enfeksiyöz mononükleoz, kollajen doku hastalıkları ve lenfoma başta olmak üzere birçok hastalıkla karışabilmekte ve bu nedenle hastaların tanısı gecikmektedir.
Viseral leyişmanyoz özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen fırsatçı bir enfeksiyondur (6). Zira immün süpresyon, intraselüler mikroorganizmalara karşı savunma mekanizmalarını, T hücre aktivasyonunu ve proliferasyonunu değiştirir. Son 20 yılda organ
transplantasyonu uygulamalarındaki artışa paralel olarak viseral leyişmanyoz olgularının da arttığı ifade edilmektedir (7). Transplantlı hastalarda viseral leyişmanyoz primer enfeksiyon şeklinde
olabileceği gibi immün süpresif tedaviyle sessiz enfeksiyonun reaktivasyonu sonucunda da gelişebilir (8). Olgumuz kemik iliği nakli yapılan bir hastadır ve viseral leyişmanyoz tanısı konulduktan sonra tedaviye başlanamadan kaybedilmiştir.
Sonuç: İmmünsüpresif hastalarda mortalitesi yüksek olan viseral leyişmanyozun erken tanısının konulmasında klinik şüphenin önemini vurgulamaktadır. Dolayısıyla endemik bölgelerde yaşayan ve yukarıda belirtilen klinik ve laboratuvar bulguları tespit edilen transplantlı veya immün süpresif hastalarda ayırıcı tanıda viseral leyişmanyoz mutlaka akılda tutulmalıdır.
73