Tuba Turunç - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Çiğdem Gereklioğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana
Y.Ziya Demiroğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Mahmut Yeral - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana
Aslı Korur - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana H.Eda Alışkan - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Tıbbi Mikrobiyoloji, Adana
Amaç:
Hemorajik sistit; mesane mukozasının hemorajik enflamasyonunun neden olduğu ağrılı hematüri ile karaterizedir (1). Trombositopeni, ürolitiyazis, atipik hemolitik üremik sendrom, mesanenin
sekonder malign neoplazmaları ve üriner sistemin lösemik infiltrasyonu literatürde yer alan nadir nedenler arasındadır. Bununla birlikte hematopoietik kök hücre nakli yapılmış hastalarda ise
hazırlama rejiminde kullanılan kemoterapi ve radyoterapi toksisitesi, viral enfeksiyonlar (özellikle JK ve polyoma virüs BK , sitomegalovirus ve adenovirüs 1 ve 2) ve alloimmün reaksiyonlar aracılı hemorajik sistit hematürinin başlıca nedenlerindendir (1,2). Salmonella infeksiyonlarının hematüri ile prezente olması nadir olarak rapor edilmişken allojeneik kök hücre nakli yapılmış akut lösemi olgusunun salmonella enfeksiyonu ilişkili hematüri ile prezente olması şimdiye kadar rapor
edilmemiştir. Bu nedenle allojeneik kök hücre nakli uygulanmış akut lösemili bir hastada hematüri nedeni olarak salmonella enfeksiyonu olgusu sunulmuştur.
Gereç ve Yöntem:
OLGU
Başvurusundan 3 yıl önce akut lenfoblastik lösemi nedeni ile TBI 13.2, siklofosfamid 120,
siklosporin/methotreksat hazırlama rejimi ile 1-uyumsuz akraba dışı donörden allojeneik periferik kök hücre nakli uygulanmış olan 32 yaşında erkek olgunun 2 gündür süren ateş (38-39°C), iştahsızlık,
52 idrar renginde koyulaşma, kas ve karın ağrısı yakınmaları ile Acil Servis’e başvurduğu belirlendi. Fizik muayenesinde; ateş:37.6 0C, tansiyon:130/80 mmHg, nabız:112/dakika iken suprapubik
hassasiyetinin olduğu, diğer fizik muayene bulgularının ise doğal olduğu saptandı. Laboratuvar testleri sonucunda hemoglobin14.5 gr/dl (13.5-18.0 gr/dl),lökosit:11.79 x103/µl (%71 nötrofil,%23.9 lenfosit), trombosit: 120,00 x103/µl, eritrosit sedimantasyon hızı:19 mm/saat, C-reaktif protein: 104 mg/L(0-6 mg/L), AST:120 IU/L 40), ALT:236 IU/L 49), ALP:119 IU/L (25-100), GGT:276 IU/L (7-60), LDH: 303 IU/L (120-246) olduğu, diğer biyokimyasal kan değerlerinin normal sınırlarda
bulunduğu tespit edildi. Tam idrar tetkikinde ise idrar dansitesinin 1013, idrar pH:6.5 (5-8.5) kan:+++, lökosit esteraz:+++ ve idrarın manuel mikroskobik incelemesinde çok sayıda eritrosit, çok sayıda lökosit olduğu belirlendi. Olgunun Hematoloji Kliniği tarafından ateş etiyolojisi nedeni ile yatırıldığı, kan ve idrar kültürü alındıktan sonra ampirik olarak meropenem 3 gr/gün intravenöz yoldan tedavi başlandığı tespit edildi. Olgunun Salmonella ve Brusella agglütinasyon testleri, Anti-HIV, hepatit markırları ve CMV, BK virüs PCR değerleri ile adenovirüs antijeninin negatif olduğu saptandı. Batın ultrasonografik incelemesinde; mesane duvar kalınlığında diffüz artış, mesane içerisinde debri olduğu belirlendi. Olgunun idrar kültüründe >100.000 cfu/ml Salmonella
schottmuelleri ve iki vasat kan kültüründe de aynı izolatın ürediğinin belirlenmesi üzerine yatışının 4.
gününde meropenem tedavisinin kesilerek yerine siprofloksasin 2x400 mg/gün intravenöz yoldan başlandığı saptandı. Hastanın ateşinin yatışından sonra 3.günden itibaren olmadığı antibiyoterapi başlandıktan 7 gün sonra alınan tam idrar tetkikinde hematüri ve piyürisinin düzeldiği, kontrol idrar kültüründe ise üreme olmadığı tespit edildi.
Bulgular ve Sonuçlar:
Hemorajik sistit allojeneik kök hücre naklinin sık görülebilen ve ölüm ile sonuçlanma potansiyeli olan bir komplikasyonu olmakla birlikte henüz optimal bir tedavisi bulunmamaktadır. Hematopoietik kök hücre nakli yapılmış bir olgu hematüri ile başvurduğunda ilk akla gelmesi gereken etiyolojik faktörler viral ajanlar, graft-versus host hastalığı (GvHH), kemoterapi ve radyoterapi toksisitesidir.(1,2).
Hazırlama rejimlerinde sıklıkla kullanılan kemoterapi ya da radyoterapi ilişkili hematüri genellikle engraftman öncesinde, kemoterapi, radyoterapi, viral enfeksiyonlar ve alloimmune reaksiyonlar ise engraftman sonrası dönemde hematüriye neden olmaktadır (2).Ancak bu etkenlere bağlı hemorajik sistit genellikle nakilden sonraki ilk birkaç ay içerisinde oluşmaktadır. Trotman ve arkadaşları 1987-1997 yılları arasında allojeneik kök hücre nakli uygulanmış olan toplam 483 olgudan 117' sinde (%24.2) hemorajik sistitin transplantasyon döneminde -7 ve +180.günlerde ortaya çıktığını belirlemişlerdir. Aynı çalışmada hazırlama rejiminde methotreksat ve siklosporin kullanımı, interstisyel pnömoni ve GVHH varlığı hemorajik sistit açısından risk faktörü olarak belirlenmiştir.
Olgumuzda ise transplantasyondan 3 yıl gibi uzun bir süreden sonra hemorajik sistit gelişmiş ve benzer olarak hazırlama rejiminde methotreksat ve siklosporin tedavileri aldığı belirlenmiştir.
Salmonella spp., insanlarda, sıcak ve soğuk kanlı hayvanlarda, yiyeceklerde ve çevrede bulunabilen
53 gram negatif enterik bakterilerden biridir. İnsanlar ve bir çok hayvan türü için patojendir. Salmonella serotipleri insanlarda tifo, septisemi ile seyreden genel enfeksiyonlar, lokal enfeksiyonlar,
gastroenterit ve portörlüğe neden olabilirler (4 ). Tifo dışı salmonella, özellikle immündüşkün bireylerde barsak dışı enfeksiyonlara (ör: bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları veya
osteomiyelite ) neden olmaktadır. Salmonelloz hayvanlarla direkt temas, hayvansal olmayan gıdalar, sular ve ara sıra insan teması ile de bulaşmaktadır. Tifo dışı salmonelloz, her yıl ABD’de tahminen 1.4 milyon hastalık vakası ve 600 ölüme neden olmaktadır (5). Olgumuzda tifo dışı bir salmonella türü olan Salmonella schottmuelleri kan ve idrar kültürlerinde izole edilmiş olmakla birlikte öyküsünde hayvan temasının olmadığı ancak çeşme suyu kullandığı belirlenmiştir. Boyle ve arkadaşlarının 2001-2011 yılları arasında kemik iliği nakli uygulanmış toplam 4069 olguyu yiyecek kaynaklı bakteriyel enfeksiyonlar açısından değerlendirdikleri çalışmalarında toplam 12 olguda (%0.3) nakilden bir yıl sonrasında kan kültürlerinde bakteri izole ettikleri bildirdikleri ve bu olgulardan yalnızca iki tanesinde Salmonella spp. tespit ettikleri bildirmişlerdir (6).
Salmonella enfeksiyonlarının hematüriye neden oldukları ile ilgili sınırlı sayıda literatürde yayın olmakla birlikte şu ana kadar olgumuza benzer şekilde allojenik kök hücre nakli uygulanmış ve hematüriye neden olan salmonella enfeksiyonu bildirilmemiştir.
Sonuç: Kök hücre nakli uygulanan hastalarda görülen hemaorajik sistitin en sık nedenleri arasında uygulanan kemoterapi ve viral enfeksiyonlar olmakla birlikte bulunduğumuz bölge gibi salmonella enfeksiyonları açısından endemik olan yerlerde hematürili olgularda bu etkenin göz ardı edilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz.
54