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As estratégias de coordenação intergovernamental têm sido implantadas desde a metade da década de 1990, em setores como da educação, saúde, assistência social, e, mais recentemente, na habitação e segurança pública. O paradigma predominante, nesses casos, é o conceito de sistema, que supõe uma articulação federativa nacional, com importante papel coordenador, indutor e financiador da União, mas com relevante autonomia nas mãos dos governos subnacionais. Ademais, o modelo envolve a criação de arenas intergovernamentais de discussão e deliberação, na forma de conselhos horizontais _{— entre os mesmos níveis de governo} — e verticais. Nessa linha, estão os fóruns bipartite e tripartite dentro do SUS e os Conselhos de Secretários Estaduais, que vêm se fortalecendo na produção de consensos e na interlocução com o governo federal (ABRUCIO; SANO 2009 apud ABRUCIO 2010, p. 50).

O conceito de sistema ganhou força no caso brasileiro, segundo Abrucio e Sano (2010), por conta da experiência do SUS. Estruturado sob a proposta de universalização, sua estrutura federativa pode ser resumida em três aspectos. O primeiro diz respeito à criação de um modelo organizador de descentralização aos municípios, com um papel importante da União na adoção de normas regulamentadoras e de controle. Nesse caso, tratou-se de uma combinação do princípio descentralizador, com prioridade para municipalização, com um sentido nacional de política, presente já nas ideias centrais do SUS de hierarquização e

regionalização da prestação de serviços, o que evitou uma visão meramente fragmentada e autonomista.

A ideia geral, segundo Abrucio e Sano (2009), foi organizada por normas federais em partes presentes na Constituição, e outras adotadas logo depois, como as Leis nº 8080/1990 e 8142/1990. Além destas, foram muito importantes a chamadas NOBs (Normas Operacionais Básicas), particularmente as promulgadas em 1991 e 1993. Elas foram importantes para estabelecer uma descentralização equilibrada por terem definidos critérios para ascensão das tarefas pelos municípios (inclusive com ajuda técnica da União) e porque começaram a tornar mais estável o repasse de recursos federais, embora isso só tivesse se normalizado por completo depois do Plano Real, com a estabilização monetária que daí derivou.

Mesmo com um projeto de descentralização mais equilibrado, foi necessário também criar outros incentivos federais para a adoção de políticas de cunho nacional, com o intuito de coordenar melhor o gasto público com a saúde pelo país afora. Isso começou a ocorrer a partir da NOB/96 e ficou mais claro com a criação do PAB (Piso Assistencial Básico) em 1997, que criou uma parte variável, buscando incentivar os municípios a adotar uma série de medidas consideradas fundamentais do ponto de vista da política nacional. Entre estes, estariam, por exemplo, ações de vigilância sanitária e o Programa de Saúde da Família. A parcela variável só seria dada a quem, por livre escolha, aceitasse adotar tais programas. Dessa forma, procurava-se induzir uma forma de municipalização que combatesse a desigualdade de situações e que fosse ainda pautada por padrões nacionais de qualidade da política (ABRUCIO; SANO 200953 _{apud ABRUCIO, 2010, p. 51).}

O modelo federativo do SUS tem como terceira característica básica a existência de arenas governamentais de participação, as quais devem atuar para fortalecer a construção do consenso sobre a política e o controle sobre o poder público. Elas são de dois tipos: as intergovernamentais, como a bipartite (estado- município), a tripartite (União-estados-municípios) e o Conselho de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS), e as presentes no plano local, como o Conselho Municipal de Saúde. Além dessas estruturas, ocorre ainda, a cada quatro anos, as Conferências Municipais de Saúde e Conferência Nacional de Saúde, que agrega

maiores atores sociais e dá um sentido nacional de longo prazo para a política (SANO; ABRUCIO, 2009).

O sucesso da engenharia institucional federativa da política de saúde é marcante quando comparada com outras áreas. Não obstante, persistem alguns problemas. Um deles é a dificuldade de montar um modelo regionalizado mais efetivo e eficiente. Embora essa área seja a que mais tenha consorciamentos intermunicipais no Brasil (ABRUCIO; SANO, 200954 _{apud ABRUCIO 2010, p. 52), a descoordenação}

e a competição ainda ocorrem entre as redes municipais. Isso se tornaria mais grave nas regiões metropolitanas, onde o fenômeno produz uma enorme desarticulação ente as cidades e o “efeito carona” é bastante presente. Outro problema é a indefinição do papel do governo estadual, tanto o de executor, principalmente, e o de coordenador da relação entre as municipalidades. A situação mal resolvida dos estados no arranjo federativo da saúde tem implicações inclusive financeiras, pois a maioria deles não gasta o percentual definido pela Emenda Constitucional 29 (EC-29), aprovada em 2002.

Os problemas federativos da saúde não impedem que outros setores crescentemente estejam adotando o seu paradigma de sistema, como o exemplo da assistência social, com o Sistema Único de Assistência Social (SUAS), o qual define arenas intergovernamentais de deliberação e formas de gestão municipal.

Abrucio e Sano (200955_{, apud ABRUCIO 2010) destacam os fatores que}

possibilitaram os êxitos do SUS. Em primeiro lugar, a opção por uma estratégia descentralizadora mais equilibrada teve a ver com um legado que facilitou isso, pois havia uma experiência preliminar de descentralização organizada na década anterior, ainda antes do SUS, sob a coordenação de uma estrutura administrativa federal com capacidade e capilaridade para fazer o papel de coordenador. Em segundo lugar, destaca-se o papel da coalizão sanitarista, que foi capaz de construir um consenso em torno de um modelo de federalismo que compatibilizava autonomia e independência, e de construir-se em um grupo com unidade e poder, influenciando a escolha das políticas pelos ministros. Por fim, a visão baseada no fortalecimento das arenas de discussão e deliberação no campo federativo favoreceu o processo de negociação e aprendizado constantes, uma vez que os conflitos são recorrentes,

54 _{Op. cit.} 55 _{Op. cit.}

como em toda federação democrática, e as soluções precisam ser construídas (ABRUCIO, 2010).