MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ YAKLAŞIMI

Turner Sendromu tanılı kadınların tedavisi yaşa bağlıdır, hormon replasman tedavisi ve eşlik eden komorbid durumların tedavisini kapsamaktadır. Çocukluk ve ergenlik döneminde tedavi yönetiminin odağı GH tedavisidir (36). Geçmişte TS’de boy kısalığı etyolojisinin spontan GH salgılanmasındaki bir sorundan kaynaklandığı düşünülmekteydi. Ancak çalışmalar, 9-20 yaş arasındaki kız olgularda spontan GH salınımında değil, 24 saatlik GH konsantrasyonlarında azalma olduğunu göstermiştir. Uzun süren bu çalışmalar östradiolün, normal pubertal kızlarda pulsatil GH salınımının nöroendokrin regülasyonunda büyük bir rol oynadığı tespit etmiştir (105).

Östrojen replasman tedavisi alan TS olgularında 24 saatlik GH konsantrasyonlarının normalleştiği gözlenmiştir, ancak olguların boy kısalığı buna rağmen devam etmektedir. Bu nedenle, TS olgularının boy kısalığı GH eksikliğinden kaynaklanmaz, olaydan sorumlu olan anormal karyotip yapısı ve SHOX eksikliğidir. Bu olguların çok az bir kısmı anormal karyotip nedeni ile boy kısalığı kliniği göstermesinin yanında, klasik tip GH eksikliği tanısı almaktadır (2).

Kısa boylu TS olguları sosyal izolasyon ve sosyal yetersizlik ile karşı karşıyadır. Bu nedene rekombinant insan GH tedavisi artık TS olgularında rutin olarak kullanılmaktadır. Olguların tedavi sonrası final boylarında önemli ölçüde artış saptanmaktadır. Klinik çalışmalar, GH tedavisinin boy uzamasındaki net etkisini göstermiştir, final boyda 15 cm artış olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur. 2018 yılında yapılan bir meta-analizde ise final boyda 7 cm’lik mütevazi bir artış olduğu belirtilmiştir (106). Ayrıca geç tanı alma, tedavinin geç başlaması, tedaviye uyum eksikliği veya uygunsuz doz kullanımı gibi nedenler ile hedeflenen boy artışı sağlanamamaktadır (36). Kanada’da yapılan çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmada, GH tedavisi alan grubun final ortalama boyu, GH tedavisi almayan hasta grubuna göre 7.2 cm daha yüksek saptanmıştır. Tedavinin etkinliği GH dozu, tedavi başlangıcındaki boy, anne-baba boyu, puberte başlangıcındaki boy gibi bir çok parametre ile ilişkili bulunmuştur (107).

Büyüme hormonu tedavisine başlama kararı, klinisyenler tarafından olgular boy persentil eğrilerinde 5 persentilin çok altına düştüğünde ve genellikle olgular 9 yaş civarında iken verilmekteydi (108). Ancak bu durum, olguların yaşıtlarından geri kalmalarına ve psikososyal izolasyonlarına neden oldu (109). 1999 ile 2003 yılları arasında yürütülen bir çalışmada 9 ay ve 4 yaş arasında olan 88 TS olgusu, 2 yıl boyunca GH replasman tedavisi ile izlendi, olguların 2 yıl sonra, tedavi edilmeyen yaş uyumlu kontrollerine göre, boylarında +1 SDS kazanım saptandı (110).

Turner Sendromu tanılı kadınlarda uzun süreli GH tedavisinin güvenilirliği ile ilgili tartışmalar ise devam etmektedir, 2017’de ortalama 5 yıldan fazla GH tedavisi alan 948 TS tanılı olgunun incelendiği bir çalışmada mortalite riskinde artış olmadığı belirtilmiştir (111). GH tedavisinin glukoz metabolizması üzerine etkileri bir çok çalışmada incelenmiştir. Rekombinant GH tedavisi sırasında olguların insülin düzeylerinin, normale göre arttığı saptanmış ancak tedavinin tamamlanmasından sonra olgularda glukoz intoleransı ortaya çıkmamış ve insülin seviyelerinin de normale döndüğü belirtilmiştir (112). GH tedavisinin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi de incelenmiş; yedi yıl boyunca GH tedavisi alan TS olgularında tedavi sonunda sol ventrikül boyutları ve kan basıncı değişimleri incelenmiş, tedavinin bu parametreler üzerine olumsuz etkisi olmadığı saptanmıştır . Ayrıca GH tedavisinin aort çapı ve kompliyansı üzerine de olumsuz bir etkisi olmadığı belirtilmiştir (113). GH replasman tedavisinin neoplazi riskini de arttırmadığı belirtilmiştir (2).

Seks steroidleri ile hormon replasman tedavisi TS olgularında; puberteyi indüklemek, erişkin yaşama geçişte fertiliteyi korumak, morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacı ile kullanılmaktadır. Ergenlik dönemine giren TS olgularının %80-90’ında artmış FSH ve LH seviyeleri ve primer over yetmezliğinin göstergesi olan düşük östradiol seviyeleri görülmektedir. Bu nedenle olgular, adet kanaması meydana gelene kadar östradiol tedavisine ihtiyaç duymaktadır. Adet kanamasının başlamasının ardından ise aylık periyotların düzenli devam edebilmesi için bir progesteron eklenmesine ihtiyaç duymaktadır. Klinisyenler arasındaki uzlaşma; uygun pubertal gelişimin sağlanması için ergenlik indüksiyonunun 11 ila 12 yaşlar arasında yapılması yönündedir (36). Östrojen tedavisi ve GH tedavisi birlikte kullanıldığında olguların final boylarının daha yüksek olduğu bir çok çalışmada vurgulanmıştır.

Pubertal indüksiyon tedavisi 2-2.5 yıl sürmeli ve ilk adet kanaması ardından tedaviye progesteron eklenerek düzenli hale getirilmelidir. Spontan menarş ve normal adet döngüsüne sahip olan TS olgularının çoğu bir kaç yıl içerisinde sekonder over yetmezliğine ya da erken menapoza girecektir. Her iki grupta da tedavi yaklaşık 40 yıl sürecek ardışık hormon replasman tedavisini içermelidir. Endojen hormon üretimi normal olan bir kadındaki gibi, maruz kalma süresi de tedavide taklit edilmelidir. Oral veya transdermal östrojen uygulamalarının benzer dozları çalışmalarda karşılaştırılmış; vücut kompozisyonu, lipit düzeyleri, HbA1c ve kemik mineralizasyonunda bir fark saptanmamıştır (114). TS tanılı 771 olgunun dahil olduğu meta- analiz çalışmasında östrojen tedavisinin uygulama yoluna bakılmaksızın, kemik mineral dansitesinde artış sağladığı bildirilmiştir. Ayrıca oral östrojen replasman tedavisinin transdermal tedaviye kıyasla HDL düzeylerinde artış sağladığı gösterilmiştir (115).

Turner Sendromu tanılı olguların uygun takibi ve tedavisi, olguların göstermiş olduğu fenotipik sunuma bağlı olan ve hastalar arasında farklılık gösterebilen, birçok uzmanlık alanının katılımını gerektiren bir durumdur. TS olgularında yetişkin yaşamda morbidite sıktır ve bu nedenle bu olguların takibini yapan klinisyen, eşlik eden hastalıkların klinik genişliği konusunda yeterli bilgi sahibi olmalıdır. Sürekli takibin devam edebilmesi için hastalara iyi eğitim verilmelidir. Birçok çalışma, bu olguların pediatrik takipten erişkin takibe geçişi sırasında takipten çıktığı, ya da uygun şekilde incelenmediğini ortaya koymuş bunun da morbiditeyi arttırdığı vurgulamıştır (76). Bu nedenle olguların pediatrik bakımdan yetişkin takibine aktarılması sırasında tüm paydaşların ortak katılımı ile uygun bir takip programı belirlenmelidir.