Mamografi, meme kanserinin erken saptanmasında taramalarda kullanılan etkin yöntemlerden birisidir. Meme kanserini belirlemede bazı önemli göstergeler vardır. En önemli semptomlardan birisi de kalsiyum kümecikleri olarak adlandırılan mikrokalsifikasyonlardır. Mikrokalsifikasyonlar genellikle 0.1 mm – 2 mm aralığında, küçük parlak noktacıklar olarak görülürler. Mikrokalsifikasyonlar 1cm2
alandan daha küçük, üç ya da daha fazla görülen kalsiyum kümecikleridir(Hernández-Cisneros ve Yerashima-Marin, 2006) .
Mikrokalsifikasyonlar genellikle mamografilerde rastlanan bir bulgu olup, radyologları karar vermede yönlendiren kalsiyum kümecikleridir. Meme kanseri olgularının %30-40’ında mikrokalsifikasyon görülmesi erken tanıda mamografinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir (Heywang ve ark., 1997).Şekil 3.1.’de grup oluşturan, ince çizgisel dallanma gösteren kalsifikasyonlar görülmektedir.
Meme kanserleri, kalsiyum kümeciklerinin oluşumuna neden olan malign tipte neoplazmlardır. Kalsiyumun meydana gelme nedeni açık değildir. Bazı tümörlerde kalsiyum nekroz bölgesinde yer alırken, bazılarında canlı tümör hücreleri tarafından üretilir. Çoğunlukla kalsifikasyon kitlenin içerisinde görülürler (Liberman ve ark., 1994). Özellikle lobüler karsinoma insitularda görüldüğü gibi çevre dokuda da bulunabilirler (Colbassani ve ark., 1982). Homer ve arkadaşlarının mamografik kitleye rastlanmaksızın mikrokalsifikasyon bulunan 40 histopatolojik tanılı olguda yaptıkları çalışmada, mikrokalsifikasyonların %63’ü tümör içi, %32’si tümör ve çevre doku içinde, %5’i 13 mm uzaklık içindeki tümör dışı çevre dokuda bulunmuştur (Homer ve ark., 1989).
Mikrokalsifikasyonlar, karsinomları da içeren çeşitli meme lezyonlarının önemli bir özelliğidir. Mamografik olarak belirlenen lezyonun benign veya malign olduğunu saptamak için, mikrokalsifikasyonların görünümü (boyut ve şekil), sayısı ve dağılım özellikleri radyologlar için son derece değerlidir. Ancak kesin tanı için lezyonun histopatolojik incelemesi gerekir.
Kalsifikasyonlar granüler ve nekroz alanlarının içinde görülen (Tip 1) ya da granüler ve eozinofilik granüllü küçük bir kor ve ender olarak ince kenarlı mavimsi materyalle çevrilmiş olabilir (Tip 2). Tip 2 granüler kalsifikasyonlar, Tip 1 kalsifikasyonlardan daha az bazofiliktir. Mikrokalsifikasyonları oluşturan bileşenler, çok az fosfor ya da alüminyum, silikon, potasyum, titanyum, sülfür gibi elementlerdir. Aşağıdaki Şekil 3.2.’de ve Şekil 3.3.’de Liesegang ring tipi kalsifikasyonlar görülmektedir (Erkul ve ark., 2005).
Şekil 3.2. Kanama ve fibrozis alanları içerisinde kistik genişlemiş meme duktusları yanında
Liesegang ring tipi kalsifikasyonlar (H.E. x 100)
Şekil 3.3. Apokrin metaplazi gösteren duktus yapıları içerisinde çok sayıda Liesegang
Memede mikrokalsifikasyonların tespit edilmesinde etkili bir görüntüleme yöntemi olan mamografi ile elde edilmiş bazı mamogramlarda, kitle olmadığı halde görülen mikrokalsifikasyonlar, benigniteden maligniteye geçişi işaret edebilir. Özellikle mamogramlarda izole mikrokalsifikasyonlarla karşılaşıldığında çoğu zaman uygulanacak yöntemde belirsizlik yaşanır (Park ve ark., 2000). Bundan dolayı memedeki mikrokalsifikasyonların özelliklerine bakılarak benign-malign ayrımı çok iyi bir şekilde yapılmalıdır.
Mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde radyologlar arasında farklılıklar görülmekle birlikte, mümkün olduğu kadar standart bir değerlendirme yapılmalı, klinisyenlere net bir sonuç verilmelidir.
Mamografi raporlarını radyologların kendi ifadeleriyle yazması hem radyologlar, hem de radyologlarla klinisyenler arasında uyumsuzluk oluşturmaktadır. Klinisyenlerin raporlardaki yorumları tam olarak anlamaları mümkün olmayınca aktarılan bilginin önemi de azalmaktadır. Her radyolog mamografik bulgularını ve mikrokalsifikasyonları kendi yöntemiyle verdiğinde ve sonuçları ona göre bildirdiğinde diğer meslektaşlarıyla kıyaslama yapmak ve ortak bir adım atmak zorlaşmaktadır. Temelde radyologların amacı, gereksiz biyopsi sayısını en aza indirerek kanseri yakalamaktır. Eğer radyologlar arasındaki iletişim artarsa bu amaca daha çok yaklaşılacaktır. Bunun için ortak bir terminoloji kullanmalı yani aynı dilde ifade edilmelidir. Yıllarca mamografi bulgularını standart bir şekilde inceleyen ortak bir sistem bulunmamaktaydı. Bu nedenle mamografi raporlarındaki kavram karışıklığını kaldırmak, radyologların kendi aralarındaki ve klinisyenlerle olan iletişimini artırmak, raporlardaki bilgileri standart bir halde sunmak ve aralarındaki tecrübelerden faydalanmak amacıyla 1990’lı yılların başında ACR (American College of Radiology)’nin diğer sağlık kuruluşlarıyla ortaklaşa gayretleri sonucunda BI-RADS adı altında standart bir terminoloji geliştirildi (American College of Radiology 1998; D’Orsi 1996). Kurul, literatürdeki yayınları ve tavsiyeleri göz önüne alarak belli aralıklarla bir araya gelip terminolojiyi yeniden gözden geçirmektedir. Terminoloji geliştirilirken durağan olmadığı, belli zaman dilimlerinde yeniden gözden geçirilip değişiklikler yapılabileceği bildirilmiştir (D’Orsi, 1996).
Yapılan pek çok araştırmada BI-RADS terminolojisinin kullanımında radyologlar arası uyumlar incelenmiştir (Berg ve ark. 2000; M.H. Kim ve E. Kim 1999). Bazı araştırmacılar ise BI-RADS terminolojisi içerisinde yer alan mamografik bulguları veya sonuç
kategorilerinin kendi serileri içindeki pozitif öngörü değerlerini incelemişlerdir (Orel ve ark. 1999; Lacquement ve ark. 1990). BI-RADS terminolojisi ile mamografik bulguların sınıflandırılması, histopatolojik sonuçlarla karşılaştırılması ve sonuçların bildirilmesi, terminolojinin saflaştırılması ve mamografi yorumlarındaki pratik değerinin artmasına yol açmıştır.
Çizelge 3.1.’de BI-RADS kriterlerine göre mikrokalsifikasyonların görülme şekilleri, Çizelge 3.2.’de BI-RADS kriterlerine göre mikrokalsifikasyonların dağılımları, Çizelge 3. 3.’de BI-RADS sınıflandırmasına göre mikrokalsifikasyonlara eşlik eden bulgular ve Çizelge 3.4.’de ise BI-RADS sınıflandırmasına göre sonuç kategorileri verilmiştir.
Çizelge 3.1. BI-RADS kriterlerine göre mikrokalsifikasyonların şekilleri
1. Tipik benign kalsifikasyonlar
a. Deri kalsifikasyonları b. Vasküler kalsifikasyonlar
c. Kaba veya patlamış mısır şeklindeki kalsifikasyonlar d. Kalın çubuk şeklindeki kalsifikasyonlar
e. Yuvarlak kalsifikasyonlar f. Lüsent merkezli kalsifikasyonlar
g. Yumurta kabuğu veya çevresel kalsifikasyonlar h. Kalsiyum sütü kalsifikasyonları
i. Sütür kalsifikasyonları j. Distrofik kalsifikasyonlar k. Punktat kalsifikasyonlar
2. Orta derecede önemli olan kalsifikasyonlar
a. Amorf (şekilsiz) veya belirsiz kalsifikasyonlar
3. Yüksek olasılıkla malign mikrokalsifikasyonlar
a. Pleomorfik veya heterojen (granüler) kalsifikasyonlar
Çizelge 3.2. BI-RADS kriterlerine göre mikrokalsifikasyonların dağılımları
1. Grup veya küme oluşturan 2. Çizgisel (lineer)
3. Segmenter 4. Bölgesel
5. Yaygın (saçılmış)
Çizelge 3.3. BI-RADS sınıflandırmasına göre mikrokalsifikasyonlara eşlik eden bulgular
1. Deri retraksiyonu 2. Meme başı retraksiyonu 3. Deride kalınlaşma 4. Trabeküler kalınlaşma 5. Deri lezyonu
6. Aksiller lenfadenopati 7. Yapısal distorsiyon
Çizelge 3.4. BI-RADS sonuç kategorileri
Kategori Tanımlama
0 Ek tetkik gerektirenler 1 Normal mamografi 2 Benign bulgular 3 Büyük olasılıkla benign
4 Şüpheli anormallikler (biyopsi yapılması düşünülmelidir)
5 Malign olma olasığı çok yüksek lezyonlar (gerekli işlemler yapılmalıdır)
BI-RADS sınıflandırmasına göre çeşitli tip mikrokalsifikasyonlardan yukarda bahsedilmişti. Şekil 3.4. (a)’da belirsiz kalsifikasyonlara (Amorf), Şekil 3.4. (b)’de heterojen (granüler) kalsifikasyonlara, Şekil 3.4. (c)’de dallanma gösteren (casting) kalsifikasyonlara, Şekil 3.4. (d)’de benign kalsifikasyonlara örnek olarak verilmişlerdir.
(a)
(b)
(c)
(d)
Şekil 3.4. (a) Belirsiz (Amorf) kalsifikasyonlar (b) Heterojen (granüler)
kalsifikasyonlar (c) Dallanma gösteren (casting) kalsifikasyonlar (d) Benign kalsifikasyonlar