2. CUMHURİYET DÖNEMİ’NDE EREĞLİ KAZASINDA EĞİTİM-ÖĞRETİM
2.1. İlköğretim Kurumları
2.1.1. Kaza Merkezindeki Erkek (Zükûr) İlköğretim Kurumları
2.1.1.2. Merkez Mithat Paşa İbtidâî Mektebi
O advento do anticorpo anti-CCP a pratica reumatológica nos últimos anos trouxe consideráveis acréscimos para o diagnóstico e prognóstico da AR. Vários estudos evidenciam sua ocorrência em estágios precoces da AR. Além disso, os anticorpos anti- CCP parecem estar associados à doença mais erosiva e progressiva. (32,33,82)Estes estudos nos levaram a averiguar a distribuição de classes funcionais em pacientes reumatóides positivos para anti-CCP.
Embora muitos relatos associem a presença de anticorpos anti-CCP com doença reumatóide inicial (68,83), um outro estudo reporta estabilidade do anticorpo durante a evolução da doença. (84). Nossos dados evidenciam freqüência de teste positivo para anti- CCP em 62% dos casos de AR. O maior percentual de positividade para anti-CCP ocorreu em pacientes com classe funcional I (72%); entretanto, o dado careceu de relevância estatística quando comparado com outros graus funcionais.
Em estudo com 69 pacientes com AR inicial (menos de 3 meses de duração), a especificidade do anticorpo anti-CCP foi de 96% e a sensibilidade de 44%. O estudo confirma a alta especificidade do anticorpo para fases iniciais da doença. (6)
De acordo com estudo realizado em Porto Alegre e recentemente publicado, a probabilidade de um paciente com teste positivo para anti-CCP apresentar AR é alta. Níveis séricos, acima de 50 U/mL aumentam fortemente a probabilidade de AR. Níveis séricos de anti-CCP abaixo de 10 U/mL, por sua vez, diminuíram sobremaneira a probabilidade de doença. (79) Digno de nota, positividade para anti-CCP parece se associar a AR futura tanto em pacientes com artrite indiferenciada quanto em assintomáticos. Níveis elevados iniciais do anticorpo se associam com progressão para doença erosiva. (85)
Um outro estudo brasileiro demonstrou sensibilidade de 80% para anticorpos anti- CCP na AR (tempo de doença de 12 anos, em média). Houve associação entre a presença do anticorpo na doença mais ativa e severa. (86). Ainda outro estudo sediado no Brasil, avalizou, após análise de 4 grupos (AR, outras doenças reumáticas, doenças infecciosas e controles), a especificidade do anticorpo anti-CCP para o diagnóstico de AR. (87)
Nossos dados de delineamento transversal atestam um nível médio de anticorpos anti-CCP de 70 U/mL na população reumatóide. Diferentemente, o estudo de Morozzi et al reporta níveis médios do anticorpo ao redor de 360 U/mL, tanto antes quanto após o tratamento com adalimumab (80) Em nossa casuística, os níveis médios de anticorpos anti- CCP não diferiram de forma relevante entre as 4 funcionais.
Os dados da literatura não definem, inequivocamente, da associação entre a presença de anticorpos anti-CCP e a incapacidade funcional, medida pelo HAQ (health assessment questionnaire) (88-90). De fato, há poucos estudos endereçando o binômio anticorpos anti-CCP-grau funcional da AR. De acordo com um relato japonês de 2004, o grau de positividade para anticorpos anti-CCP se tornava maior quanto maior o estágio de incapacidade funcional medida pela escala de Steinbrocker.(91)
Nossos dados demonstram que grau funcional não é parâmetro discriminativo para pacientes reumatóides anti-CCP-positivos. A distribuição dos casos anti-CCP-positivos foi uniforme em todas as classes funcionais. Assim, admite-se que o anticorpo possa funcionar como marcador da doença em quaisquer estágios de funcionalidade articular.
8.4 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Gostaríamos de reconhecer algumas limitações do corrente estudo:
A) A amostra de pacientes com AR poderia ser maior, o que geraria dados mais fidedignos nas análises estatísticas (tanto as que envolvem a amostra global quanto aquelas que envolvem a casuística estratificada para grau funcional). Da amostra inicial de 68 casos de AR disponíveis no banco de dados, houve uma perda de 10 pacientes devido à ausência de dados acerca do estágio funcional de Hochberg;
B) Embora a autora tenha colocado em prática o protocolo de Hochberg em outros pacientes com AR do Ambulatório de Reumatologia da PUCRS, os dados acerca do grau funcional para o corrente estudo foram obtidos através de prontuários ou telefone.
C) Diferentemente dos dados acerca de COMP/TSP-5, não dispusemos, no banco de dados, das dosagens de fator reumatóide e anticorpos anti-CCP em doadores de sangue.
Assim ficamos impossibilidados de comparar positividade e níveis médios destes 2 auto-anticorpos nas duas populações.
D) Tendo sido um estudo transversal e, portanto, não-prospectivo, nossos dados concernentes à relação biomarcadores-classe funcional estiveram restritos a um corte de tempo. Em pacientes reumatóides estratificados para grau de incapacidade, a dinâmica sorológica destes biomarcadores deveria ser idealmente avaliada através de uma coorte.
9 CONCLUSÕES
1. A testagem positiva para COMP/TSP-5 foi notoriamente mais freqüente na população reumatóide do que em doadores de sangue. Os níveis médios de COMP/TSP-5, tanto globais como os de cada classe funcional, foram significativamente maiores em pacientes com AR do que em controles sadios;
2. Com exceção de indivíduos de classe funcional III, pacientes com AR de outros graus funcionais apresentaram maior freqüência de teste positivo para COMP/TSP-5 do que controles;
3. Um teste positivo para COMP/TSP-5, assim como para fator reumatóide e anticorpos anti-CCP, ocorreu uniformemente nas 4 classes funcionais de pacientes com AR. A presença destes biomarcadores ocorreu independentemente do estágio de incapacidade funcional medida pela escala de Hochberg.
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ANEXO A – Protocolo Artrite reumatóide / COMP/TSP-5
Data:____/____/______
Protocolo de artrite reumatóide / COMP/TSP-5 Registro do paciente:_______________
Sexo: ( )Feminino ( ) Masculino Idade: _____anos
Raça: ___________________________ Peso corpóreo: _____Kg
Tempo de doença: _________________
Classificação funcional: ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV Fator reumatóide: _________________ Anti-CCP: _______________________ COMP/TSP-5: _________________________ Tratamento medicamentoso: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
ANEXO B - Questionário de Pré-Triagem Clínica para doação de Sangue
no Serviço de Hemoterapia do Hospital São Lucas da PUCRS
Questões Sim Não
1 Você já doou sangue? Quando foi a última vez?
2 Quantas vezes doou nos últimos 12 meses? (0) (1) (2) (3) (4) (5)
3 Foi impedido de doar sangue alguma vez ou sentiu-se mal após alguma doação?
4 Dormiu na noite passada?
5 Há quanto tempo foi sua última refeição? Hs
6 Bebeu alguma bebia alcoólica nas últimas 24 horas? 7 Costuma beber bebidas alcoólicas todos os dias?
8 Tomou algum medicamento para dor de cabeça, nos últimos 7 dias? 9 Teve diarréia na última semana?
10 Teve algum problema de saúde nos últimos 30 dias, incluindo-se gripe, resfriado amigdalite, sinusite, labirintite?
11 Tem asma, bronquite ou outro tipo de alergia? 12 Fez alguma vacina nos últimos 12 meses? Qual? 13 Perdeu peso nos últimos 3 meses? Quanto?
14 Tem apresentado feridas ou manchas brancas na boca e língua? 15 Notou aparecimento de manchas na pele ou ínguas (gânglios)?
16 Nos últimos 15 dias, teve algum ferimento, abcesso ou furúnculo na pele?
17 Você fez alguma tatuagem, acupuntura, colocou brinco ou piercing nos últimos 12 meses?
18 Você teve gonorréia, sífilis ou outra doença sexualmente transmissível? 19 Você teve contato sexual com parceiro(a) ocasional ou desconhecido nos
últimos 12 meses, sem preservativo?
20 Você teve contato sexual com prostitutas, garotas ou garotos de programa nos últimos 12 meses?
21 Você deu ou recebeu dinheiro ou drogas em troca de relações sexuais nos últimos 12 meses?
22 Você usou drogas (tóxicos) injetáveis alguma vez?
23 Só para doadores do sexo masculino: você teve contato sexual com outro homem nos últimos 12 meses?
24 Você tem vírus da AIDS, de hepatite B, da hepatite C ou HTLV-I?
25 Você fez tratamento com hemodiálise ou recebeu transfusão de sangue nos últimos 12 meses?
26 Teve contato sexual, nos últimos 12 meses, com pessoa enquadrada em