Ereğli Rüşdiye Mektebi

A AR é uma doença habitualmente progressiva, caracterizada por poliartrite crônica erosiva e achados sistêmicos. O grau de incapacitação funcional de pacientes com AR é bastante variável. (65) São raros os estudos que estratificam a AR em graus funcionais quando avaliam marcadores de atividade ou de prognóstico da doença. Foi nosso objetivo primordial avaliar o comportamento sorológico de um marcador de dano articular (COMP/TSP-5) em pacientes reumatóides já estratificados para classe funcional. Em paralelo, avaliamos a distribuição de pacientes positivos para fator reumatóide e anticorpos anti-CCP nos diversos graus funcionais de Hochberg (8).

A relação da COMP/TSP-5 (fator de exposição) com o desfecho (pacientes estratificados para grau funcional) foi analisada transversalmente em nosso estudo. Doença isquêmica cardíaca ou cerebral constituíram fatores de exclusão para os dois grupos de indivíduos testados, dada a eventual ocorrência de fenômenos imunológicos ou de alterações dos níveis de COMP/TSP-5 nestas circunstâncias. (66) A tireopatia auto-imune compreendeu critério de exclusão para a população reumatóide, com base em protocolos prévios que utilizaram a mesma casuística.

Em nosso estudo, as mulheres foram 5,4 vezes mais afetadas pela AR do que os homens, dados próximos aos da literatura.(65) Houve diferença significativa quando se comparou freqüência de sexo feminino em AR com controles (P<0,05). A média de idade não diferiu de forma significante entre os grupos.

A média de idade de nossas pacientes com AR (54 anos) esteve de acordo com dados previamente publicados por Symmons, em que a maior incidência da doença se deu entre 35 a 65 anos de idade (66) A duração média da doença (9,2 anos) foi relativamente alta, e um quarto de nossas pacientes apresentavam a doença há mais de uma década. De interesse, Krot et al relataram que sexo feminino e idade do inicio da doença foram preditores de desfecho funcional. (68)

Notoriamente, a freqüência de teste positivo, para COMP/TSP-5 (nível acima de 12 U/L), foi mais significativa em nossa população reumatóide (48,2%) do que em controles (4%). O ponto de corte de 12 U/L foi utilizado com base em dados do fabricante (AnaMar MedicalTM, Suécia(63)), achado corroborado em estudo recente em nosso Hospital. De acordo com estes dados, níveis acima de 12 U/L (obtidos por cálculo de razão de verossimilhança) se associaram fortemente à presença de AR e à osteoartrose (razões de chances 17,3 e 11,4, respectivamente - dados a serem publicados).

Em 256 doadores suecos (idade 19-73 anos), os níveis médios de COMP/TSP-5 foram de 10,6 U/L. (63) Diferentemente, nossos dados em doadores de sangue (idade máxima 65 anos) apontam para um nível médio de 7,0 U/L. É possível que a idade máxima para doadores esteja envolvida nesta discrepância. Em termos gerais, os valores médios de COMP/TSP-5 de nossa população reumatóide se mostraram significativamente elevados em relação a controles sadios (P<0,01). Reitera-se que estes valores médios foram obtidos de uma população reumatóide com duração média de doença de 9,2 anos.

Níveis elevados de COMP/TSP-5 são indicativos de alterações da cartilagem, de sinovite e de alterações do metabolismo ósseo. (20) Um estudo associa a elevação sérica da proteína ao dano articular visto particularmente na AR.(29) Níveis elevados de COMP/TSP- 5 foram detectados na AR precoce, e teriam valor prognóstico na doença.(28) Apenas um quarto de nossos pacientes com AR apresentavam doença precoce (<2 anos), não sendo nosso propósito a avaliação isolada deste grupo.

Para efeito de avaliação de grau funcional, utilizou-se a classificação de Hochberg,(8) na realidade uma estratificação atualizada do trabalho clássico de Steinbrocker (7). Atividades como auto-cuidado, domésticas, profissionais e de lazer são consideradas na referida classificação. Em nossa população reumatóide, à semelhança de dados obtidos de uma casuística de São Paulo(69), houve predomínio inconteste das classes funcionais I e II. Em todos os graus funcionais, o sexo feminino predominou fortemente. Enquanto pacientes com classes funcionais I e II tiveram duração de doença ao redor de 6 anos, pacientes com classe funcional III e IV claramente apresentavam duração média de doença acima de 10 anos. Por este prisma, tempo de doença se comportou como parâmetro de doença mais incapacitante.

De interesse, Skoumal et al avaliaram níveis de COMP/TSP-5 em pacientes com AR, artrite psoriática, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, vasculites e fenômeno de Raynaud. Somente na AR e na artrite psoriática, doenças com notório envolvimento articular, os níveis séricos se mostraram elevados. (70)

Nas diversas classes funcionais da AR (exceção da classe III), um teste positivo para COMP/TSP-5 foi mais freqüente em nossos pacientes com AR do que em controles. De interesse, os pacientes de classe funcional III apresentavam o maior tempo de duração de doença (14,5 anos). Quando da avaliação dos níveis médios de COMP/TSP-5, entretanto, documentou-se que em cada uma das classes funcionais os níveis foram significantemente mais altos do que os controles. Depreende-se, a partir destes dados, que as elevações da proteína, potencialmente associadas a dano sinovial e cartilaginoso, ocorrem nos variados estágios da doença.

Wislowska et al estudaram os níveis de COMP/TSP-5 em 30 pacientes com AR e em 30 pacientes com osteoartrose. Os níveis médios (ao redor de 10,4U/L) foram semelhantes nos dois grupos. Na população reumatóide (tempo médio de doença de 14 anos), houve correlação entre níveis de COMP/TSP-5, escores de atividade da doença e idade dos pacientes. Os níveis da proteína foram elevados no líquido sinovial de pacientes com AR inicial, mas não naqueles com doença avançada (3).

Digno de nota, níveis elevados de COMP/TSP-5 foram descritos em 97% de pacientes com AR e osteoartrose, mas não houve relação deste achado com duração da doença e classe funcional. De acordo com o mesmo grupo de autores, pacientes com AR e nódulos reumatóides tiveram níveis de COMP/TSP-5 significativamente mais elevados do que pacientes reumatóides sem nódulos subcutâneos. (3)

Em estudo que acompanhou 140 pacientes reumatóides por 12 anos, os níveis de COMP/TSP-5 foram significantemente mais elevados na AR do que em controles. Níveis mais altos de COMP/TSP-5 se associaram com a doença de longa duração e também com escores de atividade da doença. (71)

Em estudo datado de 2003, Skoumal et al relataram correlação positiva entre os níveis de COMP/TSP-5 e a deterioração da cartilagem, avaliada pelo escala de Larssen em 62 pacientes reumatóides acompanhados por 5 anos. Os autores sugerem que a dosagem de

COMP/TSP-5 pode ser usada como marcador de degradação da cartilagem nestes pacientes. (17) Os mesmos autores relataram, em 2006, que a corticoterapia venosa leva a uma significativa redução dos níveis COMP/TSP-5 na AR, dado que sugere a utilização do nível sérico desta proteína na monitoração terapêutica destes pacientes (52)

Harberhauer et al examinaram a influência da corticoterapia nos níveis de COMP/TSP-5 em pacientes com AR. No grupo com longa duração da doença, a terapia prolongada com esteróides levou à normalização dos níveis de COMP/TSP-5. Doses intravenosas de esteróides levaram a quedas bruscas do nível da proteína, podendo ser consideradas condroprotetoras nesta circunstância. (72)

De acordo com relato japonês, pacientes com AR e dano articular discreto tiveram níveis mais baixos de COMP/TSP-5 do que aqueles com dano severo ou mutilação articular. O estudo sugere que os níveis de COMP/TSP-5 refletem destruição cartilaginosa na AR.(73) Lindquist et al reportaram que níveis elevados de COMP/TSP-5 vistos em estágios iniciais da AR se associam a risco de alterações destrutivas de mãos e pés.(74) Concentrações de COMP/TSP-5 foram particularmente altas em pacientes com AR agressiva e com dano severo de articulação do quadril (28,29).

No entanto, outros autores reportaram níveis diminuídos da proteína em estágios mais avançados da doença, provavelmente devido à degradação crônica da cartilagem.(75) Em termos hipotéticos, este achado pode estar de acordo com a baixa positividade para COMP/TSP-5 em nossos pacientes com classe funcional III, notadamente aqueles com doença de maior duração em nosso estudo.

Nenhum destes estudos(3,28,29,51,52,73), diferentemente do nosso, considerou grau funcional da AR na análise dos dados. Por outro lado, não foi nosso propósito avaliar a relação de níveis de COMP/TSP-5 com marcadores de atividade da doença.

Quando analisamos estatisticamente os 28 pacientes com AR e teste positivo para COMP/TSP-5, verificamos que eles se distribuíram de forma homogênea nas 4 classes funcionais. Os níveis médios da proteína não diferiram de forma significante entre os grupos. Níveis elevados de COMP/TSP-5 ocorreram mesmo em estágios funcionais iniciais da doença. Infere-se, a partir destes dados, que classe funcional não modifica o padrão de positividade para COMP/TSP-5 em pacientes com AR.

Em termos globais, os níveis médios de COMP/TSP-5 foram significativamente maiores em pacientes com AR do que em controles. Os níveis médios de COMP/TSP-5 de pacientes reumatóides se mantiveram acima dos níveis médios dos controles em todos os graus funcionais da doença. Indivíduos de todas as classes funcionais (com exceção da classe funcional III) apresentaram positividade significativa para COMP/TSP-5 em relação aos doadores de banco de sangue. Um teste positivo para COMP/TSP-5 ocorreu homogeneamente em todas as classes funcionais. Grau funcional não parece discriminar pacientes reumatóides com COMP/TSP-5 elevada. O papel da COMP/TSP-5 como marcador prognóstico de dano articular na AR deve ser mais detalhado em estudos futuros.