Menopozal dönemdeki seksüel fonksiyon değişikliklerini, değişikliklerin derecesini, altta yatan nedenleri ve tedavi olanaklarını ortaya koymaya yönelik biyolojik, psikolojik veya sosyolojik açılardan olaya yaklaşan pek çok çalışma yapılmıştır. Menopozun, cinsel fonksiyonları olumsuz yönde etkilemediğini bildiren az sayıda rapora karşılık, cinsel fonksiyonların hemen her alanda değişik düzeylerde etkilendiğini bildiren bir çok çalışma yayınlanmıştır.9,13,17,23 Menopozal ve postmenopozal kadın, sıklıkla menopoza bağlı fizyopatolojik değişiklikler veya daha az sıklıkla depresyon ya da evlilik problemleri yüzünden seksüel istekte azalma, yetersiz ve geç uyarılma, orgazma ulaşmada güçlük, orgazmik kasılmalar ve orgazm yoğunluğunda azalma, disparoni, cinsel ilişki sıklığında azalma ve seksüel aktivitede üriner inkontinans gibi sorunlar yaşayabilir.14,17,24
Kadında seksüel aktivitenin azalmasında öne çıkan sebep, menopoza bağlı fizyolojik değişikliklerdir. Postmenopozal kadında, seksüel fonksiyon bozukluklarına ilk dikkat çekenler Masters ve Johnson ile Kinsey ve arkadaşlarıdır.7,9 Bu konu ile ilgili çalışmaların pek çoğunda, menopozun ilk birkaç yılı içerisinde seksüel ilgi ve cinsel ilişki sıklığında % 40’dan fazla azalma rapor edilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda, % 47-85 seksüel istekte kayıp, % 20 orgazm sıklığında azalma, % 20-70 cinsel ilişki sıklığında azalma, % 40 disparonide artış bildirilmiştir.7,9 Cawood ve arkadaşları, kendi istekleri ile ayda birden daha az cinsel aktivitede bulunan ya da hiç cinsel aktivitesi olmayan kadınların oranını 40 yaş altında % 46, perimenopozal dönemde % 57 ve postmenopozal dönemde % 76 olarak bulmuşlardır.25 Chen ve Ho premenopozal, perimenopozal ve postmenopozal dönemlerde seksüel istek kaybının sırasıyla, % 34, % 55, ve % 60 olarak gittikçe arttığını; postmenopozal dönemde orgazm yokluğu ve seksten zevk almamanın % 60’ların üstüne çıktığını rapor etmişlerdir.26
Hormonlar, santral ve periferik nöronal ileti üzerinden duyusal algılamayı, periferal kan akımını, kas tonusu ve kapasitesini değiştirerek seksüel uyarılmayı etkilerler. Bu mekanizmanın yetersizliği, seksüel yanıtın azalması, seksüel aktivitenin düşmesi, seksüel isteğin kaybı ve disparoniye yol açabilir.7,9
Östrojen azalması genital organlarda kan akımı ve vazokonjesyonu azaltır.
İlerleyici iskemi deri ve müköz membranlarda incelme, deri altı yağ dokusu kaybı ve introitusta daralmaya neden olur. Östrojenin azalmasına bağlı olarak, sinir hücresi
gelişimi, proliferasyonu, ileti zamanı ve sinir dokusu boyunca akış hızı düşer.
Postmenopozal kadında periferik sinir etkilenmesinin klinik karşılığı, hissizlik, kaşıntı, giysi intoleransı, iki nokta ayırt etme eşiğinin artması, parestezi, klitoral reaksiyon duyusunun kaybı ve orgazm kapasitesinin düşmesidir.7,9 Yavaşlamış veya azalmış klitoral reaksiyon zamanı, vajen ve Bartholin bezi salgılarının azalması veya yokluğu, vajinal derinliğin azalması ve ağrılı uterin kontraksiyonlar gibi nedenler disparoniye yol açar. Persistan disparoni uyarılma ve orgazm sorunlarına, bu da seksüel ilişki motivasyonu ve evlilik ilişkilerinde bozulmalara neden olabilir.9,17
Çoğu postmenopozal kadında testosteron seviyesinin düştüğü gösterilmesine rağmen, günümüzde androjen eksikliğinin biyokimyasal veya klinik olarak tanımlanmasında görüş birliği yoktur. Androjen reseptörleri korteks, hipofiz, hipotalamusun medial preoptik alanı, talamus, amigdala ve beyinde belirlenmiş ve seksüel yanıtın oluşumunu sağlayan dopamin, oksitosin ve santral etkili noradrenalin gibi nörotransmitterlerin üretiminde testosteronun rolü olduğu ileri sürülmüştür.9 Yetersiz seksüel fonksiyon, güçsüzlük ve depresyonu içeren fiziksel ve davranışsal belirti kompleksi “Female Androgen Deficiency Syndrome” olarak adlandırılmıştır.9 Lobo, testosteronun libido üzerine doğrudan etkisi olduğunu, direkt santral etki ile ruhsal durum, özgüven, enerji ve iyilik hali oluşturduğunu, seksüel fonksiyonlar için önemli olan östrojenin, biyosentezinde prekursör olarak yer alıp yüksek hipotalamik konsantrasyonlara olanak sağladığını, vajinal kan akımı ve lubrikasyonu sağlayan direkt vazomotor etkisi olduğunu ve testosteron düşüklüğü durumunda azalmış libido, seksüel isteğin kaybı, seksüel fantezi yokluğu, genital organ duyarlılığında azalma, uyarılma ve orgazma ulaşmada eksiklik, kas gücü, yaşam enerjisi ve genel iyilik halinde azalma belirlediğini rapor etmiştir.27 Genel düşünce, androjenlerin kadında libidoyu düzenledikleri yönünde olmasına rağmen, kadının seksüel davranışları çevresel, emosyonel, kültürel ve diğer hormonal faktörlerden de önemli ölçüde etkilenmektedir.26 Bununla birlikte, medikal ya da cerrahi tedavi sonrası erken menopoza girmiş ve seksüel istek azlığının belirlendiği kadın grubunda, fizyolojik dozların üzerinde androjen replasmanından olumlu sonuç alınması, androjen eksikliğinin kanıtı kabul edilmiştir.9,17
Menopoz ile ortaya çıkan cinsel fonksiyonlardaki değişiklikleri sadece hormonal değişikliklere bağlamanın doğru olmayacağı, erkek erektil disfonksiyonundaki vasküler
patolojiler gibi, kadınlarda da vasküler patolojilerin olabileceği ileri sürülmektedir.
Klitoral ve vajinal düz kas kontraktilitesinde değişikliklere neden olabilecek yapısal ve fonksiyonel bozukluklar, kadın seksüel yanıtında da farklılıklara yol açacaktır. Kadında yaşlanma ve klitoral fibrozis ilişkisini araştıran bir çalışmada, klitoral kavernozal düz kas bağ dokusu oranı 15 yaş altında % 65 iken perimenopozal dönemde %50, postmenopozal dönemde ise % 37’ye düşmüştür. Bu fibrotik sürecin klitoral yetmezliğe ve dolayısıyla seksüel bozukluğa yol açacağı ileri sürülmüştür. Postmortem bu çalışmada klitoral kavernozal düz kas/bağ dokusu oranı kardiyovasküler patolojilerden ölenlerde % 37, diğer nedenlerden ölenlerde ise % 49 bulunmuş ve aterosklerotik değişikliklerin klitoral fibrozisi kolaylaştıracağı ortaya konmuştur.29 Park ve arkadaşları, bir tavşan modelinde aterojenik diyetin pelvik yatakta aterosklerotik değişiklikler oluşturup klitoral erektil disfonksiyona yol açtığını göstermişlerdir.30 Bu görüşlerin aksine, Basson klinik uygulamalarda, erkeklerden farklı olarak, az sayıda kadında genital kan akımında bir miktar azalma ve buna eşlik eden klitoral veya vajinal konjesyon yetmezliği ile karşılaştığını bildirmiştir. 17
Postmenopozal kadınlarda uzamış depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların görülme oranı yüksektir. Bu hastalıkların ve tedavilerinde kullanılan ilaçların da libido ve orgazm bozukluklarına neden olabildiği bildirilmiştir.19,31 Menopozdaki psikiyatrik belirtiler ile östrojen azalması gibi hormonal değişimler arasında doğrudan bir ilişki kurulamamıştır. Hipotalamik-hipofizer eksen işlevleri ve döngüsünde bozulma ve tiroid işlevlerinde değişmenin bu ilişkideki katkısı daha anlamlı görünmektedir. Kadının menopoz döneminde yaşayacağı değişikliklere hazırlıklı olması yaşam kalitesi açısından önem kazanmaktadır. Özellikle menopoz öncesi yaşamında hedeflediği amaçlara erişememiş, üretken olmamış veya geride kalıcı bir şeyler bırakamamış kişilerde bu dönem daha sorunlu olmaktadır. Yine dış çevre ilişkileri kısıtlı olan, ev yaşamı dışında başka bir etkinliğe katılmayan kadınlarda bu dönem daha sıkıntılı yaşanmaktadır. Psikodinamik açıdan menopoz dönemi üretkenlik ve kadınlığın kaybı olarak ele alınmış ve bu dönemde görülen depresyon gibi psikiyatrik durumlar açıklanmaya çalışılmıştır. Freud psikanalitik kuramlar çerçevesinde üretkenlik kaybı, yas, elem tepkisi ve melankoli arasında bağlantı kurar ve menopozal depresyonun psikogenezinde feminite kaybının esas olduğunu belirtir.19
Kadının menopoz öncesi seksüel aktivite düzeyinin, postmenopozal dönemdeki durumuna ışık tutacağı bildirilmiştir.17,32 Menopozdan önce seksten zevk almayan kadın, postmenopozal dönemde de seksüel aktiviteden uzak duracaktır. Öte yandan eşi ile ilişkilerinde problem yaşıyorsa, menopoz sonrası değişiklikleri gerekçe gösterecek ve bunu eşine karşı kullanarak seksüel ilişkiden kaçınacaktır.32
Menopoz döneminin tam olarak anlaşılabilmesi için, biyolojik ve psikolojik faktörlerin yanı sıra sosyal ve kültürel faktörlerinde dikkate alınması gerekmektedir. Bir toplumun sağlık ve hastalık konuları hakkındaki bilgisi, görüşü, anlayışı ve bunlara ilişkin uygulamaları o toplumun sosyo-ekonomik yapısı, eğitim düzeyi ve kültürü yoluyla biçimlenmektedir. Belirli bir homojen yapı gösteren toplum içinde bile gruplar hatta bireyler arasında bile belirli yönlerden farklılıklar bulunmaktadır. Sağlıklı veya sağlıksız olma hali kültürlere göre göreceli olarak değişmektedir. Kültürler arası psikoloji, insanların düşünce, duygu ve davranış farklılıklarının temelinde o kültürde yaygın olan benlik yapısı, cinsiyet rolleri, sağlık ve hastalık algılamaları gibi kültürel öğelerin yattığını söylemektedir. Menopoz kavramı da, bu dönemde yaşanan deneyimler açısından hem kültürün kendi içinde hem de farklı kültürlerde değişim göstermektedir.33
Kültürel alt yapı, kadının belli konulara bakış açısını, ruh halini ve libidosunu etkileyebilir. Postmenopozal dönemde kadının seksüel açıdan değeri, onun içinde yaşadığı topluma göre artar veya azalır. Entelektüel seviyenin yüksek olduğu, menopozla beraber yaşanan fizyolojik değişikliklerin ve vücut imajı bozukluklarının sonucu olarak, eksiklik duygusunun daha yoğun yaşandığı gelişmiş toplumlarda veya doğurganlığın çok önemsendiği toplumlarda kadın değerini kaybeder ve seksüel sorunlar yaşar. Buna karşın, daha ilkel toplumlarda postmenopozal dönemde sosyal statünün değişmesi, gebe kalma korkusunun ve çocuk bakma zorunluluğunun olmaması kadına sosyal olarak daha özgür ve seksüel olarak daha aktif olma olanağı sunar.33
Bowles tarafından öne sürülen kuramsal bir modelde, menopoza ilişkin tutumların oluşması ve menopoz yaşantısının belirlenmesi ile ilgili iki görüş ileri sürülmektedir. Bu görüşlerin ilki, toplumun inançları, beklentileri ve sosyokültürel bakış açılarının bireylerin menopoza yönelik tutumlarını belirlediğini; ikincisi ise, toplumsal etkilerle oluşan menopoza ilişkin bireysel tutumların da menopoz dönemindeki yaşantıyı etkilediğini savunmaktadır. Diğer bir deyişle kültürel inançlar, değerler ve tutumlara bağlı olarak bireyler tarafından menopozun önemsiz veya travmatik, olumlu ve olumsuz
algılanabileceği ifade edilmektedir. Pek çok kültürde cinsellik, kadının toplumdaki rolleri, cinsiyete özgü stres ve yaşlanma gibi konular, menopozun fiziksel ve sembolik anlamı ile oldukça yakından ilgilidir. Doğu ve Batı kültürlerindeki kadınları karşılaştıran çalışmalar, Doğu’daki kadınların menopozu doğal bir süreç olarak gördüklerini ve Batı’daki yaşıtlarına göre yaşamın bu dönemini daha olumlu değerlendirdiklerini göstermiştir. Sosyal statünün yaşla birlikte arttığı toplumlarda ya da kültürlerde, kadınların menopoz dönemine ilişkin olumsuz belirtileri daha az yaşadıkları saptanmıştır. Batı kültürlerinde, yaşam deneyiminin kazandırdığı bilgeliğin değeri olmadığı için, yaşlılar statü, fonksiyon ve rol kaybının sıkıntısını yaşarlar. Menopozu bir kayıp olarak algılayan kadınlar için depresyon kaçınılmazdır.33
Yaşlanma ile beraber sıklığı artan metabolik, nöronal, vasküler ve malign hastalıklar gibi birçok kronik patoloji veya bunların tedavilerinde kullanılan ilaçlar, hem kadın üzerinde doğrudan etki ile hem de sağlıklı ve seksüel olarak istekli bir partnerin yokluğuna yol açması ile seksüel fonksiyonları olumsuz etkileyecektir.9,13