• Sonuç bulunamadı

POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ"

Copied!
75
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. DUYGU KAPDAĞLI

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. NAFİZ BOZDEMİR

ADANA - 2009

(2)

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

POSTMENOPOZAL KADINLARDA CİNSEL YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. DUYGU KAPDAĞLI

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. NAFİZ BOZDEMİR

Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi Tarafından TF2006LTP41 proje numarasıyla desteklenmiştir.

ADANA - 2009

(3)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam sırasında; emek, yardım, hoşgörü ve desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Nafiz Bozdemir'e, ihtisas süresi boyunca eğitimime olan değerli katkıları ve desteğinden dolayı Doç. Dr. Esra Saatçı'ya, bilimsel katkılarından ötürü Doç. Dr. Ersin Akpınar, eğitimim süresince beni motive eden Yrd.

Doç. Dr. Sevgi Özcan ve Yrd. Doç. Dr. Hatice Kurdak’a, dostlukları için tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Hocalarıma ve tüm çalışanlarına, minnettarlığımı kelimelerle ifade edemeyeceğim sevgili anneme, manevi desteklerinden ötürü eşime ve kızım Deniz Umay’a, Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda görev yapan tüm personele ve projemizi destekleyen Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi Birimi’ne teşekkür ederim.

Duygu Kapdağlı

(4)

İÇİNDEKİLER

Sayfa

TEŞEKKÜR iii

İÇİNDEKİLER iv

TABLO LİSTESİ vi

ŞEKİL LİSTESİ viii

KISALTMALAR ix

ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER x

ABSTRACT - KEYWORS xi

1. GİRİŞ ve AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Menopoz nedir? 2

2.2. Menopoza yol açan hormonal değişiklikler 3

2.3. Menopozal geçişte izlenen değişiklikler ve belirtiler 5

2.3.1. Erken dönem belirtiler 6

2.3.1.1.Vazomotor yakınmalar 6

2.3.1.2. Organik bozukluklar 6

2.3.1.3. Psikolojik sorunlar 6

2.3.2. Geç dönem belirtiler 7

2.3.2.1. Osteoporoz 7

2.3.2.2. Kardiyovasküler hastalıklar 7

2.3.2.3. Diğer kronik hastalıklar ve durumlar 7

2.4. Kadında cinsel yanıt 8

2.4.1. Uyarılma evresi 8

2.4.2. Plato evresi 8

2.4.3. Orgazm evresi 8

2.4.4. Çözülme evresi 9

2.5. Kadınlarda cinsel nörohormonal fizyoloji 9

2.6. Kadın Cinsel işlev bozuklukları 11

2.6.1. Cinsel istek bozuklukları 11

2.6.2. Cinsel uyarılma bozukluğu 12

2.6.3. Orgazm bozukluğu 12

2.6.4. Cinsel ağrı bozuklukları 12

2.7. Menopozal geçişte cinsel fonksiyon değişiklikleri 13 2.8. Postmenopozal cinsel fonksiyon bozukluklarına yaklaşım 17

3. GEREÇ ve YÖNTEM 20

3.1. Çalışma Evreninin Belirlenmesi 20

3.2. Örneklem Büyüklüğü 20

3.3. Verilerin Toplanması 20

3.4. Verilerin Değerlendirilmesi 21

4. BULGULAR 22

(5)

4.1.1. Kadın ve eşlerinin yaş grupları 22

4.1.2. Eğitim durumu 22

4.1.3. Oturduğu yer 23

4.1.4. Aylık gelir düzeyi 23

4.1.5. Çocuk sayısı 24

4.2. Sağlık sorunları 24

4.2.1. Şişmanlık durumu 24

4.2.2. Sağlık sorunları 25

4.2.3. Sürekli kullanılan ilaçlar 26

4.2.4. Sigara içme durumları ve egzersiz 26

4.2.4.1. Sigara içme durumları 26

4.2.4.2. Egzersiz 27

4.2.5. Menopoz süresi ve alınan hormon tedavisi 27

4.3 Semptomlar 28

4.4. Cinsel fonksiyon soruları 31

4.4.1. Cinsel sorunlar için yardım alınması 31

4.4.2 Cinsel fonksiyonların durumu 32

4.5. Cinsel fonksiyonları etkileyen faktörler 34

4.5.1. Cinsel fonksiyon sorularına verilen cevaplara

göre kadının yaş ortalamaları 34

4.5.2. Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara

göre eşinin yaş ortalamaları 36

4.5.3. Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara

göre kadının VKİ ortalamaları 38

4.5.4.Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara

göre ailenin aylık gelir ortalamaları 39

4.5.5. Cinsel fonksiyon sorularında cevaplara

göre sağlık sorunu sayısı ortalamaları 39

4.5.6. Cinsel fonksiyon sorularında yanıtlara

göre eğitim durumlarının dağılımı 42

5. TARTIŞMA 43

6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER 54

6.1. Sonuçlar 54

6.2. Öneriler 54

7. KAYNAKLAR 56

8. EKLER 60

9. ETİK KURUL ONAYI 63

10. ÖZGEÇMİŞ 64

(6)

TABLO LİSTESİ

Tablo No: Tablo Başlığı Sayfa No:

Tablo 1. STRAW Evreleme Sistemi 3

Tablo 2. Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları 11

Tablo 3. Çalışmaya alınan kadınların ve eşlerinin yaş gruplarına göre dağılımı 22 Tablo 4. Çalışmaya alınan kadınların eğitim durumlarına göre dağılımı 23 Tablo 5. Çalışmaya alınan kadınların oturdukları yerlere göre dağılımı 23 Tablo 6. Çalışmaya alınan kadınların ailelerin aylık gelir düzeylerine göre dağılımı 23 Tablo 7. Çalışmaya alınan kadınların çocuk sayılarına göre dağılımı 24 Tablo 8. Çalışmaya alınan kadınların şişmanlık durumlarına göre dağılımı 24 Tablo 9. Çalışmaya alınan kadınların sağlık sorunu sayılarına göre dağılımları 25 Tablo 10. Çalışmaya alınan kadınların sağlık sorunlarının dağılımı 25 Tablo 11. Çalışmaya alınan kadınlarda sağlık sorunlarına göre ilaç

kullanımının dağılımı 26

Tablo 12. Çalışmaya alınan kadınların sürekli kullandıkları ilaçlara göre dağılımı 26

Tablo 13. Çalışmaya alınan kadınların sigara içme durumlarına göre dağılımı 27 Tablo 14. Çalışmaya alınan kadınların egzersiz yapma durumlarına göre dağılımı 27 Tablo 15. Çalışmaya alınan kadınların menopoz sürelerine göre dağılımı 28 Tablo 16. Çalışmaya alınan kadınların hormon tedavisi sürelerine göre dağılımı 28 Tablo 17. Semptom sorularına verilen yanıtların dağılımı 30 Tablo 18. Cinsel sorunlar için doktora başvuranların ve yardım

alanların dağılımı 31

Tablo 19. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtların dağılımı 33 Tablo 20. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadınların yaş

ortalamalarının dağılımı 35

Tablo 21. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadının eşinin yaş

ortalamalarının dağılımı 37

Tablo 22. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadının

VKİ ortalamalarının dağılımı 38

Tablo 23. Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre kadınların

(7)

Tablo No: Tablo Başlığı Sayfa No:

Tablo 24 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre sağlık sorunu

sayısı ortalamalarının dağılımı 41

Tablo 25 Cinsel fonksiyon sorularına verilen yanıtlara göre eğitim

durumlarının dağılımı 42

(8)

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Şekil Başlığı Sayfa

Şekil 1. Perimenopozal dönemdeki hormonal değişiklikler 4

(9)

KISALTMALAR AFUD: American Foundation for Urologic Disease CGRP: Calcitonine Gene Related Peptide

DHEA-S: Dehidroepiandrosteron sülfat DHT: Dihidrotestosteron

DM: Diyabetes Mellitus

FSH: Folliküler Stimulan Hormon HT: Hipertansiyon

NO: Nitrik Oksit

QSF: Quality of Sexual Function

SHBG: Seks Hormonu Bağlayıcı Globulin

STRAW: Reprodüktif yaşlanmanın evreleri çalışması VIP: Vazoaktif İntestinal Peptid

VKİ: Vücut Kitle İndeksi

(10)

ÖZET

Postmenopozal Kadınlarda Cinsel Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi AMAÇ: Çalışmamızda bölgemizdeki postmenopozal kadınların cinsel sağlıkları ile ilgili bilgi sahibi olmak, cinsel sağlığın, hem kadının hem de ailesinin yaşam dinamikleri, sağlık durumları ve ruhsal sağlıklarına etkilerini araştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Menopoz Polikliniği’ne başvuran evli ve postmenopozal dönemdeki 170 kadın alındı. Cinsel Fonksiyon Kalitesi (QSF; Quality of Sexual Function) Ölçeği kullanıldı. Çalışmaya alınan kadınların sosyodemografik verileri, herhangi bir sağlık sorunlarının olup olmadığı, alışkanlıkları, sürekli kullandığı ilaçlar, kaç yıldır menopozda oldukları, hormon replasman tedavisi alıp almadıkları ve cinsel sorunları için doktor veya konuyla ilgili uzmanlardan yardım alıp almadıkları sorgulandı. Anket uygulaması poliklinikte hasta ile yüz yüze uygulandı.

BULGULAR: Kadınların yaş ortalaması 54,16±5,69 (34–73) yıl olarak bulundu.

Çalışmaya alınan kadınların % 87,4’ü kilolu, şişman veya aşırı şişmandı ve % 40’nın hiçbir sağlık sorunu yoktu. Menopoz süreleri ortalaması 72,66±67,87 (3–360) ay, hormon tedavisi alan kadınların tedavi sürelerinin ortalaması 31,87±18,29 (6-60) ay olarak saptandı. Kadının eğitim düzeyi arttıkça, erkeğin cinsel birliktelik isteme oranı düşmekte, kadının ise cinsel ilişkiyi başlatma konusundaki cesareti artmaktaydı.

Kadınların cinsel organlarının cinsel istek ve hayallerine normal yanıt verme durumu aylık gelir düzeyi yüksekliği ile doğru orantılı idi.

SONUÇ: Menopoz dönemi ve bu döneme ait sorunlara yaklaşırken bakış açısının çok daha geniş olması gerektiği kanısındayız. Multidisipliner yaklaşımın gerekliliğini savunan çalışmaları dikkate aldığımızda, Aile Hekimliği disiplininin temel yeterliliklerinden olan kişi merkezli bakım ile birlikte biyopsikososyal ve varoluşsal modelin kullanımının gerekliliği sonucunu çıkarabiliriz.

Anahtar kelimeler: cinsel yaşam kalitesi, kadın, postmenopoz

(11)

ABSTRACT

Assesment of Quality of Sexual Life in Postmenopausal Women

Aim: The aim of this study is to learn about the sexual health of postmenopausal women living in our region and to assess the impact of sexual health on their own and family life dynamics, physical and psychological health.

Materials and Methods: Married 170 postmenopausal women applying to Cukurova University Medical School Menopause Outpatient Clinic were included in this study.

Quality of Sexual Function Scale (QSF) was used. The women’s sociodemographic data, health conditions, currently used drugs, habits, the duration of menopause, hormone replacement therapy and the admissions for sexual problems were asked face to face in the outpatient clinic.

Results: The mean age was 54,16±5,69 (34-73) years. Of women, 87,4% were overweight or obese and 40% did not have any illness. The mean duration of menopause was 72,66±67,87 (3-360) months. The mean duration of hormone replacement therapy was 31,87±18,29 (6-60) months. As the educational status of woman got better, the rate of her partner’s willingness for sexual intercourse was decreased and the woman’s willingness to start the sexual intercourse increased. There was a significant relationship between the woman’s sexual organs responding well to her libido and fantasies and the monthly income.

Conclusion: We believe that a comprehensive aspect is required while dealing with the menopausal period and related problems. Considering the studies advocating the multidisciplinary approach, we can suggest that person-centered care; a core competency of family medicine discipline and existentialist model are required.

Key words: quality of sexual life, women, postmenopause

(12)

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Menopoz, kadın cinselliği üzerine sıklıkla negatif etkilerin görüldüğü anatomik, fizyolojik ve psikolojik bir süreçtir. Postmenopozal kadınlarda en sık görülen cinsel problem, hipoaktif cinsel istek bozukluğudur. Etiyolojisi mültifaktöriyeldir. Bu sebeplerin içinde erkeğin impotansı, çiftlerin cinsel anlaşmazlığı gibi çevresel tetikleyici faktörler ve kadının psikolojik ve fizyolojik durumu ile ilgili bilinen ve bilinmeyen pek çok faktör vardır. Çok sayıda çalışmada, postmenopozal kadınlarda hipoaktif cinsel istek bozukluğunun oranı % 31 ile % 49 arasında değişmektedir. Ancak, bu konuda yapılan pek çok çalışmada metodolojik alanda elde edilen sonuçlar sınırlıdır.1-4

Seksüel disfonksiyon gibi psikolojik ve somato-vejetatif şikayetlerin gelişiminin yaşlanma ve menopoz süreci ile ilişkisi uzun yıllardır tartışılan bir konudur. Bu durumun insanın yaşam kalitesine olumsuz etkileri açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Kişinin sağlık açısından yaşam kalitesini ölçen pek çok ölçek geliştirilmiştir. Son yıllarda kadında seksüel disfonksiyon ve tedavisi ile ilgili ölçekler de geliştirilmiştir. Ancak, bu konu hakkında yapılan çalışmaların çoğu gelişmiş ülkelerden gelmekte ve çalışmaya alınan kadınlar genellikle beyaz, kentli, orta sınıf ve sağlıklı bireylerden oluşmaktadır. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar ile ülkemiz gibi gelişmekte olan ülke kadınlarının durumunu birebir aynı düşünmek yanlış olacaktır.

1-4

Seksüel Fonksiyon Kalitesi (QSF) ölçeği, seksüel disfonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan yeni geliştirilmiş bir ölçektir. Bu ölçek 8 genel ve 32 spesifik olmak üzere 40 soru içermektedir. Psiko-somatik yaşam kalitesi ile ilgili 13 soru, seksüel aktivite ile ilgili 7 soru, seksüel disfonksiyona kendi açısından bakış ile ilgili 7 soru ve partneri değerlendiren 5 soru olmak üzere toplam 4 kategoride sorular içermektedir.5

Bu çalışma sonunda elde edilecek verilerden, ülkemizdeki postmenopozal kadınların cinsel sağlıkları ile ilgili bilgi sahibi olunacak ve hem kadının hem de ailesinin yaşam dinamikleri, sağlık durumları ve ruhsal sağlıklarına etkileri hakkında yorum yapma şansımız olabilecektir. Çalışmadan elde edilecek veriler ışığında, postmenopozal dönemdeki kadının yaşam kalitesi daha iyi değerlendirilebilecektir.

(13)

2. GENEL BİLGİLER

Kadınlarda yaşam süresi uzadıkça, yaşamlarının menopozda geçen bölümü uzamaya başlamıştır. Bundan 10 yıl öncesine kadar bu konuda yapılan araştırmalar az sayıda kişi üzerinde yapılmaktaydı. Laumann ve arkadaşlarının ‘Seksüel Tavır ve Davranışlarının Global Çalışması’ adıyla 29 ülkede 40 ile 80 yaş arasındaki 27500 kadın ve erkek üzerinde yaptıkları çok merkezli çalışmada, 40 ile 80 yaş arasındaki kadınların yaşamlarında, seksüel olarak kendilerini iyi hissetmelerinin çok önemli olduğunu saptamışlardır.6 Bu sonuçlar, ülkeden ülkeye değişebilmekle birlikte tüm dünyadaki durum ile ilgili bir ipucu verebilir.

2.1. Menopoz nedir?

Kadınların 50 yaş civarında adetten kesildikleri ilk olarak M.Ö. 322’de Aristo’nun

‘Historia Animolium’ kitabında kaydedilmiş, tarihi süreç içerisinde bu döneme “kritik zamanlar - kadınların cehennemi - gizli hastalık - zehrin vücuttan atılamaması” gibi adlar verilmiştir. Menopoz terimi ilk olarak Fransız Hekim Gardanne tarafından 1821 yılında kullanılmıştır. Yunanca kökenli ‘ay’ ve ‘kesilme’ kelimelerinden türetilmiştir.

Bazen ‘klimakterik’ kelimesi menopoz yerine kullanılmaktadır. Ancak, bu terim sadece kadınlara özel değildir. Klimakterik kelimesi erkeklerde ve kadınlardaki orta yaştan yaşlılığa geçişteki biyolojik değişiklikleri ifade etmektedir.7,8

Temmuz 2001’de yapılan Reprodüktif Yaşlanmanın Evreleri Çalışması’nda (STRAW) Menopoz, mens olmadan geçen 12 ayın sonunda beraberinde overyan hormon sekresyonunun azalması olarak tanımlanmıştır. Retrospektif bir çalışmada, en son adet tarihine göre menopoz ortalama yaşı 51,4 olarak bulunmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1996 yılında en son adetten sonraki 1 yılı perimenopoz olarak tanımlamıştır. Perimenopozun erken ve geç olmak üzere 2 evresi tanımlanmıştır.7 Erken evre perimenopozda 7 günden daha uzun aralarla olan düzensiz sikluslar vardır. Geç perimenopozda arada amenorenin olduğu 2 ve üzeri sikluslar vardır.7 Tablo 1’de STRAW evreleme sistemi görülmektedir.

(14)

Tablo 1. STRAW Evreleme Sistemi.

Evreler -5 -4 -3 -2 -1 1 2

Terminoloji

Reprodüktif Dönem Menopozal Geçiş Postmenopoz

Erken Tepe Geç Erken Geç* Erken* Geç

Perimenopoz

Süresi Değişken Değişken 5 yıl

Menstrüel Siklus

Değişkenden düzenliye doğru

Düzenli

Değişken siklus uzunluğu

Arada amenorenin olduğu 2 ve üzerinde siklus

Yok

Endokrinolojik Değişiklikler

Normal FSH FSH↑ FSH↑ FSH↑

* sıklıkla vazomotor değişiklikler eşlik eder

2.2. Menopoza yol açan hormonal değişiklikler

Overlerde, içlerinde oogonia içeren folliküllerden intrauterin hayatta 6-7 milyon adet bulunmaktadır. Ancak, sayıları azalır ve doğumda 1-2 milyona pubertede ise 300- 400 bine iner.10 Overyal folliküller, hem erkek hem de kadın hormonları üretilir. Temel kadın hormonları östrojen ve progesteron, erkek hormonları ise testosteron ve androstenediondur. Östrojenin estradiol ve estron olmak üzere iki tipi vardır. Menopoza kadar overlerden salgılanan estradiol kadınlarda baskın olan östrojendir. Estradiol seviyesi 30 yaş civarında 450-550 pmol/L ile pik yapar. Daha sonra kan seviyesi gittikçe azalır ve menopozdan sonra yaklaşık 80 pmol/L’ye düşer. Progesteron için tek kaynak, ovulasyon sonrası üretildiği yer olan overlerdir.10

Overyal folliküller, menopoz sonrasında hiç kalmayacak şekilde doğumdan itibaren azalmaya başlar. Azalma otuzlu yaşların ortalarında hızlanır ve kırklı yaşların ortalarına gelindiğinde oldukça az sayıda follikül kalır. Diğer taraftan, kalan folliküller de FSH’a karşı daha duyarsız hale gelir. Dolayısıyla menopoza kadar olan ortalama beş yıl içinde vücut yumurta oluşturmak için kalan folliküllerin stimulasyonuna artan şekilde çaba gösterir. Bu dönemde, hipofizden FSH salınımı artmasına rağmen her menstrüel siklusta ovulasyon olmayabilir. Östrojen düzeyi ve buna bağlı olarak

(15)

progesteron düzeyi ilk başlarda yavaş, menopoza doğru daha hızlı bir şekilde düşmeye başlar.7,9(Şekil 1)

Şekil 1. Perimenopozal dönemdeki hormonal değişiklikler 9

Endometriumun yeterince gelişebilmesi için daha uzun süre östrojen stimulasyonu gerekmekte, bu da siklus süresinde düzensizlik, daha ağrılı ve çoğu kez daha yoğun menstrüel kanamalara neden olmaktadır. Overyal folliküller tükenince östrojen seviyesi daha da düşer. Bu süreç, yeterli endometriyal hiperplazinin oluşmaması ve takiben menstrüasyonun kesilmesi ile sonuçlanır.9,10

Diğer bir östrojen kaynağı ise adrenallerdir. Adrenal bezlerden daha çok estron salgılanır. Ayrıca adrenal bez androstenedion da salgılar. Bu hormon ağırlıklı olarak yağ dokuda olmak üzere vasküler endotel, düz kas, kemik ve beyinde aromataz aktivitesi ile estrona dönüşür. Menopoz sonrası estron, östrojenler içinde baskın olan formdur ve seviyesi 100 pmol/L civarındadır. Yağ dokusunda androstenedion estrona dönüştüğü

(16)

durumun menopozal belirtilerin daha hafif geçirilmesine neden olduğuna inanılmaktadır. 11,12

Dolaşımda bulunan androjenlerin kaynağı overler ve adrenal bezlerdir. Temel androjenik steroidler; testosteron, androstenedion, dehidroepiandrosteron, dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ve dihidrotestosterondur (DHT).13,14 Androjenik potansiyeli belirleyen temel steroid hormon testosterondur. Testosteronun yaklaşık %50’si androstenedionun periferik aromatizasyonu sonucu oluşurken, geriye kalan testosteron adrenal bezler ve overlerin ortak ve eşit katkısıyla oluşur. Ancak adet döngüsünün ortalarında overlerin katkısı % 10-15 civarında artar.15 Menopozla birlikte, plazma androstenedion seviyesi, menopoz öncesinin yaklaşık yarısına iner.

Postmenopozal androstenedionun büyük bir kısmı adrenal kaynaklı olup, overlerin buna katkısı sınırlıdır.16 Diğer taraftan, plazmadaki DHEA-S’ın plazma seviyesi, adrenal androjen üretimini gösteren temel gösterge olarak kabul edilir ve menopozdan bağımsız olarak yaşlanma ile düşer.14-16

Premenopozal kadınların günlük ortalama testosteron üretimi 200-300 μg’dır.15 Testosteron, 5α-redüktaz ile daha potent androjen olan DHT’a ya da aromataz aktivitesi ile östrojene dönüşür. Dolaşımdaki testosteronun önemli bir kısmı (% 97-99) seks hormon bağlayıcı globüline (SHBG) veya albümine bağlıdır ve sadece % 1-3 gibi az bir kısmı serbest testosteron şeklinde olup, hedef organlarda hücresel reseptörlere bağlanabilir. Total testosteron seviyesi, kırklı yaşların ortalarına gelindiğinde önceki düzeyinin yaklaşık yarısına iner ve ilerleyen yaşla birlikte daha da düşer.13-16 Ancak, kadınlarda SHBG seviyesi de yaşla birlikte azaldığından, serbest testosteron seviyesinde anlamlı bir düşme gözlenmeyebilir. Doğal menopoz sürecinin aksine cerrahi, ışın tedavisi veya kemoterapi ile menopoz oluşturulduğu zaman, fonksiyonel overyal doku hiç kalmaz ve bu da çok daha düşük testosteron seviyeleri ile sonuçlanır. 17,18

2.3. Menopozal geçişte izlenen değişiklikler ve belirtiler

Kadında ortalama yaşam süresinin uzaması, postmenopozal dönemin uzaması ve ortalama ömrün 1/3’ünden fazlasını kapsaması gerçeğini ortaya çıkarmıştır. Kadının annelik, eğitim, mesleki bilgi ve birikimi gibi maddi, manevi ve sosyal açıdan çeşitli kazanımlara eriştiği bu dönemde, yaşaması olası fizyolojik ve psikolojik değişiklikler onun hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilecektir. Menopozal geçişteki belirtiler,

(17)

kadınların % 80-85’inde değişik düzeylerde yaşanır. Belirtilerin şiddeti genetik, beslenme, çevresel ve psikolojik faktörlere bağlı olarak önemli farklılıklar gösterir. Bu konu ile ilgili çalışmaların çoğu gelişmiş ülkelerden olup, gelişmekte olan veya geri kalmış ülkelere ait veriler oldukça azdır.7,9,10

Menopozal geçiş belirtileri erken ve geç dönem belirtiler olarak ikiye ayrılır.

2.3.1. Erken dönem belirtileri

2.3.1.1. Vazomotor yakınmalar: Ateş basmaları, gece terlemeleri, çarpıntı, baş dönmesi, baş ağrısı, yüzde ve boyunda kızarmalarla kendini gösterir. Bu belirtiler, bazı kadınlarda ufak bir sıkıntıya neden olurken, pek çok kadında uyku ve günlük aktivite düzenini bozan önemli bir sorun haline gelir. Batı toplumlarında % 80’lerin üzerinde, bazı Asya toplumlarında ise % 5’in altında olacak şekilde, nedeni bilinmeyen geniş bir prevalans farklılığı bildirilmiştir. İlk yıl yoğun yaşanan bu yakınmalar, 2-3 yıl içinde azalıp kaybolabildikleri gibi, bazı kişilerde nadir de olsa 10-15 yıl sürebilmektedir. 9-11

2.3.1.2. Organik bozukluklar: Vajen kas tabakası ve mukozasında incelme, epitelyal solukluk, peteşi, frajilite artışı, rugaların kaybı ve vajinal kabarmada azalma belirlenebilir. Klitoris ve labiyal yapılarda atrofik değişiklikler oluşabilir. Klitoris çevresindeki yağ dokusunun azalması, onun direkt uyarılma ile haz almaktan çok ağrı ve acı duyar bir hale getirebilir. Uterus ve overlerde küçülme, sistosel, rektosel ve uterin prolapsus gibi pelvik döşeme ile ilgili sorunlar gözlenebilir. Vajinal ve servikal salgılar azalır. Genital organlardaki yapısal değişiklikler ve kanlanmada azalmaya bağlı gelişen bu değişimler sonucunda, vajinal pH artışı ve vajinal florada gram (-) bakterilere doğru kayma, vajinal kuruluk, kaşınma ve irritasyon oluşur. Her semptomatik kadında atrofi bulguları olmayabileceği gibi, asemptomatik bireylerde de atrofi bulunabilir.9-11

Üriner sistemde üretral mukoza, mesane mukozası ve trigonda atrofi, mesane boynu ve eksternal sfinkter tonusunda azalma, fonksiyonel üretral uzunlukta azalma, pelvik döşemede tonus kaybı ve sistosel oluşumu sonucunda sık idrar yolu enfeksiyonları, idrar yapma sıklığında artış, stres inkontinans gibi üriner yakınmalar oluşur.9,10

(18)

Deri ve mukozalarda atrofi, kuruluk, saç, koltuk altı ve pubis kıllarında azalma, yüzde tüylenme artışı gözlenebilir.9-11 Vücut ağırlığı kadınların % 50’sinde artar.9 Memelerde premenstrüel dönemde görülen dolgunluk, hassasiyet artışı gibi siklik değişiklikler menopozdan sonra kaybolur. Meme dokusu küçülür ve sarkar.9-11

2.3.1.3. Psikolojik sorunlar: Gerginlik, hırçınlık, depresyon, karakter değişiklikleri, anti-sosyal bozukluklar, uykusuzluk veya uyku kalitesinde bozulma, çalışma isteği ve dikkatte azalma ve entelektüel başarıda gerileme görülebilir.9,17,19

2.3.2. Geç dönem belirtileri

2.3.2.1. Osteoporoz: Kemik dokusunun ve içindeki mineral miktarının azalması ve dış kuvvetlere karşı direncinin düşmesi olarak tanımlanabilir. Osteoporozda kırıklara eğilim artar. Menopoza bağlı olarak ortaya çıkan bozuklukların en önemlilerinden biridir ve çağımızın hastalığı olarak adlandırılmaktadır.9,10

2.3.2.2. Kardiyovasküler hastalıklar: Menopoz öncesi dönemde kalp hastalıklarına yakalanma riski, kadınlarda 2/7 iken, menopozda 1/3 olur. Kalp krizi riski, 40 yaş öncesi erkeklerde kadından 20 kat fazlayken, menopoz sonrası bu oran hızla değişir ve 70 yaş civarında 1/1 olur. Hormonal değişikliklere bağlı lipid metabolizması değişiklikleri, HDL’de azalma, LDL’de artma, takiben ateroskleroz, pıhtılaşma bozukluğuna yol açarak kardiyovasküler patolojilere zemin oluşturur.

Hipertansiyon, sigara içimi, diyabet, aşırı kilo gibi risk faktörleri varsa kardiyak patolojiler daha da artmaktadır. 9-11

2.3.2.3. Diğer kronik hastalıklar ve durumlar: Epidemiyolojik çalışmalarda Alzheimer hastalığı, artrit, diş ve çene bozuklukları, katarakt, diyabet, over ve kolon kanserleri gibi birçok patolojinin postmenopozal kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.9,10

(19)

2.4. Kadında cinsel yanıt

Masters ve Johnson, cinsel uyarıya gösterilen fizyolojik yanıtı 4 ayrı evreye ayırmışlardır.9,20Bu evreler sırasıyla;

1. Uyarılma (Heyecan) evresi 2. Plato evresi

3. Orgazm evresi 4. Çözülme evresidir.

Cinsel istek, cinsellik dürtüsünün ortaya çıktığı ve cinselliği ifade etme arzusunun hissedilmesidir.

2.4.1. Uyarılma evresi:

İnsanda cinsel yanıt sürecinin, Masters ve Johnson’a göre ilk evresi olan uyarılma evresi, herhangi bir somatojenik ve psikojenik uyarılma sonucu ortaya çıkabilir. Sürecin ilerlemesi için gerekli olan cinsel gerilimin yeterli oranda artması uyarıcı etkiye bağlıdır. Uyarı, bireysel gereksinimi karşılayacak düzeyde ise yanıtın yoğunluğu genellikle kısa sürede artış gösterir. Uyarılma süresini bu şartlar belirler.

Uyarı yaklaşımı fiziksel ya da psikolojik olarak uygunsuz ise ya da ara verilmişse, uyarılma evresi uzayabilir hatta kaybolabilir.9,17,20

Uyarılma evresindeki fizyolojik değişikliklerden ileride bahsedilecektir.

2.4.2. Plato evresi:

Etkili cinsel uyarının devam etmesi durumunda, uyarılma evresinin ardından kadın plato evresine girer. Burada gerilim yükselir ve giderek kişinin orgazma geçebileceği uç noktaya kadar sürer. Plato evresinin süresi büyük oranda uyarının etkinliğine ve cinsel gerilim artısının bireysel dürtü ile desteklenmesine bağlıdır. Uyarı ya da dürtü yetersizse ya da uyarı tümüyle sona erdiyse, kişi orgazmik rahatlamaya ulaşamayacak ve yavaş plato evresindeki gerilimin yerini çözülme evresi alacaktır.9,17,20 Günümüzde, kadın cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılmasına uygun olarak plato evresi kullanılmamaktadır. Bu evre uyarılma fazı içinde yer almaktadır.

2.4.3. Orgazm evresi:

Masters ve Johnson, orgazmı, cinsel uyarı sonucu oluşmuş olan vazokonstrüksiyon ve myotoninin rahatladığı birkaç saniye ile sınırlı evre olarak

(20)

tanımlamışlardır. Schiavi ve Segraves ise, orgazmı perinede ve üreme organlarında ritmik kasılmalar, kardiyovasküler ve solunum değişiklikleri, cinsel gerilimin düşmesi ile cinsel hazzın doruk yapması olarak tanımlamışlardır. Bu istem dışı doruğa, her olguda en yüksek gerilim artışı sağlandığı düzeyde ulaşılır. Kişi, orgazmı öznel olarak pelviste odaklanmış biçimde algılar. Orgazm hissi özellikle klitoral bölge ve vajinada yoğunluk kazanır. Süresi ve yoğunluğu konusunda bireysel farklılıklar çok fazladır.9,17,20

2.4.4. Çözülme evresi:

Yüksek orgazmik evreden sonra ortaya çıkan, cinsel döngünün son evresidir.

İstem dışı oluşan bu gerilim kaybı sırasında kişi sırasıyla evrelerde geri giderek uyarılmamış duruma geri döner. Kadınlarda, etkili uyarıyı yeniden alma durumunda, çözülme evresinin herhangi bir noktasından bir başka orgazm evresine girme potansiyeli vardır.9,17,20 Günümüzde cinsel döngü AFUD’un (American Foundation for Urologic Disease) 2000 yılında öngördüğü şekilde;

(1) Cinsel istek (2) Uyarılma (3) Orgazm

(4) Çözülme evreleri seklinde ele alınmaktadır. Plato evresi kullanılmamaktadır.17,20

2.5. Kadınlarda cinsel nörohormonal fizyoloji

Korku ve anksiyete oluşturan ortamlardan uzak olunduğunda, östrojen ve progesteronun etkisi altında dişi memelilerde çiftleşme davranışı ortaya çıkar. Normal dişi siklusunda bu üreme davranışı ovulasyonla senkronizedir.Merkezi sinir sisteminde hipotalamus, cinsel işlevler üzerindeki etkisi en iyi bilinen bölgedir. Hipotalamus eşlerin birbirleriyle olan ilişkilerini, seks hormonlarının salınımını düzenleyen limbik sistemin bir parçasıdır.7,9,17,20Dopaminerjik uyarı bu sistemi aktive eder, serotoninerjik uyarı ise inhibe eder. Hipotalamusa iç ya da dış uyaranlar ulaşır. Uyarılmayı görsel, işitsel, taktil öğeler ve düşünme tetiklemektedir. Hipotalamustaki paraventriküler nükleus vazopressin ve oksitosin salgılayarak diğer sistemlerle bağlantı kurar, limbik sistemi etkiler. Ventromedial nükleus kadınlarda özellikle önemlidir. Burası östrojen ve progesteron reseptörlerinden zengindir. Gelen cinsel uyarılara cevap olarak merkezi

(21)

sinir sisteminde uyarılar; medyan ön beyin demeti, mezensefalon, pons, spinal kord, pelvik pleksus aracılığı ile genital organlara ulaşmaktadır. Hipogastrik (sempatik) ve pelvik (parasempatik) sinirlerden lifler alan pelvik gangliyon, mesane, üretra, vajina, uterus ve klitorise dallar verir. Pelvik gangliyonun en büyük dalı olan kavernozal dalı klitorisi inerve eder. Kavernozal sinirin uyarılması ile klitoriste NO (Nitrik oksit) aracılı vazodilatasyon olur. Pudental sinir, perine, klitoris ve üretranın duyusal inervasyonunu sağlar. Östrojenin bu sinirin duyarlılığını arttırıcı etkisi bulunmaktadır. Pelvik ve hipogastrik sinirler ise iç genital organların duyusunu almaktadır. Cinsel uyarı sırasında, sinirsel uyarılar ile vajinada kanlanma artarken, aynı zamanda venöz drenaj da azalarak vazokonjesyona neden olmaktadır. Cinsel uyarı ile vajinal epitelden kabarmaya yardım eden bir miktar nörojenik transuda oluşur. Oluşan tabaka ile vajina pH’sı bir miktar artar. Vajinal kanlanmanın artışı, Vazointestinal polipeptit (VIP), transudasyon ise Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP; kalsitonin geni ilişkili peptid) ile artan kapiller geçirgenlik sayesinde olur. Nöropeptit Y ise vazokonstrüksiyon yaparak venöz dönüşü azaltır. Vajinal dokuda nitrik oksit sentazın az miktarda olduğu, bu yüzden NO’in, vajinal kan akımında klitoriste olduğu gibi önemli bir rol oynamadığı düşünülmektedir.

Cinsel uyarılar ile klitoral ve labiyal arterlerde kan akımında artışla intrakavernozal basınç artısı, klitoral ve labiyal kabarma meydana gelir. Klitoristeki düz kas gevşemesindeki sorumlu nörotransmitterin Nitrik Oksit (NO) olduğu gösterilmiştir.7,9,17,20 Uyarılma sırasında, genital sistem dışında diğer sistemlerde bazı değişiklikler olur. Bunlar; taşikardi, kan basıncında artış, vücutta kızarıklıklar, kas tonusu artışı, hiperventilasyon, memelerde büyüme, meme başı ereksiyonudur.

Uyarılma fazında ortaya çıkan uterin kontraksiyonlar, orgazm sırasında hipogastrik sinir aracılığı ile sempatik sistemin kontrolü altında düzenli kontraksiyonlar halini alır.

Yeterli cinsel uyarılma sonucu orgazm ortaya çıkar. Orgazmda, paraventriküler nükleus anahtar rol oynar. Orgazm sırasında paraventriküler nükleus komşuluğunda oksitosin salgılanır. Oksitosinin artan kas tonusu ve ritmik kasılmalarla ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Orgazm sürecinde sempatik sistem baskındır. Epinefrin ve norepinefrin orgazm sırasında pik yaparlar. Hemen sonrasında ise düşmeye başlarlar. Orgazm esnasında 0,8 sn aralıklı pelvik çizgili kas kontraksiyonları oluşur. Bu kontraksiyonlar 5-60 sn sürer. 9,17,20

(22)

2.6. Kadın Cinsel işlev bozuklukları

American Foundation of Urologic Disease (AFUD) tarafından 1998 yılında, beş ülkeden cinsel işlev bozukluğu üzerine uzman 19 bilim adamı toplanarak, DSM-IV’ün mevcut çerçevesi üzerinde çalışarak, özellikle tanımlamalarda bazı değişiklikler yaparak güncel kadın cinsel işlev bozuklukları sınıflandırması oluşturulmuştur. Bu çalışma, 2000 yılında ortak bildiri şeklinde yayımlanmıştır.20,21 Bu sınıflandırmanın yanında, ayrıca tüm tanıların yaşam boyu veya edinsel, yaygın veya durumsal ve kaynağına göre organik, psikojenik, karışık veya bilinmeyen alt tipleri mevcuttur. Bu sınıflandırmada, belirtilen her bozukluğa psikolojik, vasküler, musküler, nörojenik ve endokrin faktörler neden olabilmektedir.21

Tablo 2. Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları

Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları 1. Cinsel istek bozuklukları

Hipoaktif cinsel istek bozukluğu Cinsel tiksinti bozukluğu 2. Cinsel uyarılma bozukluğu:

Genital cinsel uyarılma bozukluğu Sübjektif cinsel uyarılma bozukluğu

Kombine sübjektif ve genital cinsel uyarılma bozukluğu 3. Orgazm bozukluğu:

4. Cinsel ağrı bozuklukları:

Disparoni Vajinismus

Non-koital cinsel ağrı

2.6.1. Cinsel istek bozuklukları:

Hipoaktif cinsel istek bozukluğu, Cinsel fantezi veya düşüncelerin ve/veya cinsel aktivite veya cinsel aktiviteye yanıt verme arzusunun, kişisel sıkıntıya neden olacak şekilde, kalıcı veya tekrarlayan kaybı (veya yokluğu) olarak tarif edilmiştir.20

Cinsel tiksinti bozukluğu, kalıcı veya tekrarlayıcı olarak, bir partnerle olan cinsel ilişkiye, fobik tiksinti hissi duyma ve ondan uzak durma ve bu durumun kişisel sıkıntıya

(23)

neden olması halidir.20 Bu tip bozukluk genellikle fiziksel veya cinsel istismar ile çocukluk çağı travmaları ile ortaya çıkar.

2.6.2. Cinsel uyarılma bozukluğu:

Kalıcı veya tekrarlayıcı olarak; sübjektif heyecanın, genital (lubrikasyon/kabarıklık) veya diğer somatik yanıtların yokluğuyla belli olan, yeterli cinsel heyecana ulaşamama veya sürdürememe ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması durumudur.20Cinsel uyarılma bozukluğu, üç alt tipe ayrılır:

Genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital cinsel uyarılmanın olmadığı ya da yetersiz olduğu, minimal vulvar kabarıklık veya vajinal lubrikasyonla karakterize durumdur.22

Sübjektif cinsel uyarılma bozukluğu, cinsel memnuniyet, heyecan ve uyarılma hislerinin hiçbir tip cinsel uyaranla ortaya çıkmayacak biçimde belirgin şekilde azalması ya da yok olmasıdır.22

Kombine sübjektif ve genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital uyarılma yetersizliği veya yokluğu şikayeti ile birlikte, cinsel uyarılmanın (sübjektif cinsel heyecan ve cinsel memnuniyet) hiçbir tip cinsel uyaranla ortaya çıkmayacak biçimde, belirgin olarak yok olması ya da azalmasıdır.22

2.6.3. Orgazm bozukluğu:

Yeterli bir cinsel uyarı ve uyarılma fazını takiben orgazma erişmenin sürekli veya tekrarlayıcı olarak güç olması, gecikmesi ya da olmaması ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması halidir. 20

2.6.4. Cinsel ağrı bozuklukları:

Disparoni: Tekrarlayıcı veya kalıcı olan, cinsel ilişki ile bağlantılı genital ağrıdır.

Vajinismus: Tekrarlayıcı veya kalıcı olarak, vajina distal 1/3 kısmının kaslarının, vajinal penetrasyonu engelleyecek şekilde, istemsiz olarak kasılması ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması halidir.20

Non-koital cinsel ağrı: Tekrarlayıcı veya kalıcı olarak, non-koital cinsel uyarılarla genital ağrı oluşması durumudur.20

(24)

2.7. Menopozal geçişte cinsel fonksiyon değişiklikleri

Menopozal dönemdeki seksüel fonksiyon değişikliklerini, değişikliklerin derecesini, altta yatan nedenleri ve tedavi olanaklarını ortaya koymaya yönelik biyolojik, psikolojik veya sosyolojik açılardan olaya yaklaşan pek çok çalışma yapılmıştır. Menopozun, cinsel fonksiyonları olumsuz yönde etkilemediğini bildiren az sayıda rapora karşılık, cinsel fonksiyonların hemen her alanda değişik düzeylerde etkilendiğini bildiren bir çok çalışma yayınlanmıştır.9,13,17,23 Menopozal ve postmenopozal kadın, sıklıkla menopoza bağlı fizyopatolojik değişiklikler veya daha az sıklıkla depresyon ya da evlilik problemleri yüzünden seksüel istekte azalma, yetersiz ve geç uyarılma, orgazma ulaşmada güçlük, orgazmik kasılmalar ve orgazm yoğunluğunda azalma, disparoni, cinsel ilişki sıklığında azalma ve seksüel aktivitede üriner inkontinans gibi sorunlar yaşayabilir.14,17,24

Kadında seksüel aktivitenin azalmasında öne çıkan sebep, menopoza bağlı fizyolojik değişikliklerdir. Postmenopozal kadında, seksüel fonksiyon bozukluklarına ilk dikkat çekenler Masters ve Johnson ile Kinsey ve arkadaşlarıdır.7,9 Bu konu ile ilgili çalışmaların pek çoğunda, menopozun ilk birkaç yılı içerisinde seksüel ilgi ve cinsel ilişki sıklığında % 40’dan fazla azalma rapor edilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda, % 47-85 seksüel istekte kayıp, % 20 orgazm sıklığında azalma, % 20-70 cinsel ilişki sıklığında azalma, % 40 disparonide artış bildirilmiştir.7,9 Cawood ve arkadaşları, kendi istekleri ile ayda birden daha az cinsel aktivitede bulunan ya da hiç cinsel aktivitesi olmayan kadınların oranını 40 yaş altında % 46, perimenopozal dönemde % 57 ve postmenopozal dönemde % 76 olarak bulmuşlardır.25 Chen ve Ho premenopozal, perimenopozal ve postmenopozal dönemlerde seksüel istek kaybının sırasıyla, % 34, % 55, ve % 60 olarak gittikçe arttığını; postmenopozal dönemde orgazm yokluğu ve seksten zevk almamanın % 60’ların üstüne çıktığını rapor etmişlerdir.26

Hormonlar, santral ve periferik nöronal ileti üzerinden duyusal algılamayı, periferal kan akımını, kas tonusu ve kapasitesini değiştirerek seksüel uyarılmayı etkilerler. Bu mekanizmanın yetersizliği, seksüel yanıtın azalması, seksüel aktivitenin düşmesi, seksüel isteğin kaybı ve disparoniye yol açabilir.7,9

Östrojen azalması genital organlarda kan akımı ve vazokonjesyonu azaltır.

İlerleyici iskemi deri ve müköz membranlarda incelme, deri altı yağ dokusu kaybı ve introitusta daralmaya neden olur. Östrojenin azalmasına bağlı olarak, sinir hücresi

(25)

gelişimi, proliferasyonu, ileti zamanı ve sinir dokusu boyunca akış hızı düşer.

Postmenopozal kadında periferik sinir etkilenmesinin klinik karşılığı, hissizlik, kaşıntı, giysi intoleransı, iki nokta ayırt etme eşiğinin artması, parestezi, klitoral reaksiyon duyusunun kaybı ve orgazm kapasitesinin düşmesidir.7,9 Yavaşlamış veya azalmış klitoral reaksiyon zamanı, vajen ve Bartholin bezi salgılarının azalması veya yokluğu, vajinal derinliğin azalması ve ağrılı uterin kontraksiyonlar gibi nedenler disparoniye yol açar. Persistan disparoni uyarılma ve orgazm sorunlarına, bu da seksüel ilişki motivasyonu ve evlilik ilişkilerinde bozulmalara neden olabilir.9,17

Çoğu postmenopozal kadında testosteron seviyesinin düştüğü gösterilmesine rağmen, günümüzde androjen eksikliğinin biyokimyasal veya klinik olarak tanımlanmasında görüş birliği yoktur. Androjen reseptörleri korteks, hipofiz, hipotalamusun medial preoptik alanı, talamus, amigdala ve beyinde belirlenmiş ve seksüel yanıtın oluşumunu sağlayan dopamin, oksitosin ve santral etkili noradrenalin gibi nörotransmitterlerin üretiminde testosteronun rolü olduğu ileri sürülmüştür.9 Yetersiz seksüel fonksiyon, güçsüzlük ve depresyonu içeren fiziksel ve davranışsal belirti kompleksi “Female Androgen Deficiency Syndrome” olarak adlandırılmıştır.9 Lobo, testosteronun libido üzerine doğrudan etkisi olduğunu, direkt santral etki ile ruhsal durum, özgüven, enerji ve iyilik hali oluşturduğunu, seksüel fonksiyonlar için önemli olan östrojenin, biyosentezinde prekursör olarak yer alıp yüksek hipotalamik konsantrasyonlara olanak sağladığını, vajinal kan akımı ve lubrikasyonu sağlayan direkt vazomotor etkisi olduğunu ve testosteron düşüklüğü durumunda azalmış libido, seksüel isteğin kaybı, seksüel fantezi yokluğu, genital organ duyarlılığında azalma, uyarılma ve orgazma ulaşmada eksiklik, kas gücü, yaşam enerjisi ve genel iyilik halinde azalma belirlediğini rapor etmiştir.27 Genel düşünce, androjenlerin kadında libidoyu düzenledikleri yönünde olmasına rağmen, kadının seksüel davranışları çevresel, emosyonel, kültürel ve diğer hormonal faktörlerden de önemli ölçüde etkilenmektedir.26 Bununla birlikte, medikal ya da cerrahi tedavi sonrası erken menopoza girmiş ve seksüel istek azlığının belirlendiği kadın grubunda, fizyolojik dozların üzerinde androjen replasmanından olumlu sonuç alınması, androjen eksikliğinin kanıtı kabul edilmiştir.9,17

Menopoz ile ortaya çıkan cinsel fonksiyonlardaki değişiklikleri sadece hormonal değişikliklere bağlamanın doğru olmayacağı, erkek erektil disfonksiyonundaki vasküler

(26)

patolojiler gibi, kadınlarda da vasküler patolojilerin olabileceği ileri sürülmektedir.

Klitoral ve vajinal düz kas kontraktilitesinde değişikliklere neden olabilecek yapısal ve fonksiyonel bozukluklar, kadın seksüel yanıtında da farklılıklara yol açacaktır. Kadında yaşlanma ve klitoral fibrozis ilişkisini araştıran bir çalışmada, klitoral kavernozal düz kas bağ dokusu oranı 15 yaş altında % 65 iken perimenopozal dönemde %50, postmenopozal dönemde ise % 37’ye düşmüştür. Bu fibrotik sürecin klitoral yetmezliğe ve dolayısıyla seksüel bozukluğa yol açacağı ileri sürülmüştür. Postmortem bu çalışmada klitoral kavernozal düz kas/bağ dokusu oranı kardiyovasküler patolojilerden ölenlerde % 37, diğer nedenlerden ölenlerde ise % 49 bulunmuş ve aterosklerotik değişikliklerin klitoral fibrozisi kolaylaştıracağı ortaya konmuştur.29 Park ve arkadaşları, bir tavşan modelinde aterojenik diyetin pelvik yatakta aterosklerotik değişiklikler oluşturup klitoral erektil disfonksiyona yol açtığını göstermişlerdir.30 Bu görüşlerin aksine, Basson klinik uygulamalarda, erkeklerden farklı olarak, az sayıda kadında genital kan akımında bir miktar azalma ve buna eşlik eden klitoral veya vajinal konjesyon yetmezliği ile karşılaştığını bildirmiştir. 17

Postmenopozal kadınlarda uzamış depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların görülme oranı yüksektir. Bu hastalıkların ve tedavilerinde kullanılan ilaçların da libido ve orgazm bozukluklarına neden olabildiği bildirilmiştir.19,31 Menopozdaki psikiyatrik belirtiler ile östrojen azalması gibi hormonal değişimler arasında doğrudan bir ilişki kurulamamıştır. Hipotalamik-hipofizer eksen işlevleri ve döngüsünde bozulma ve tiroid işlevlerinde değişmenin bu ilişkideki katkısı daha anlamlı görünmektedir. Kadının menopoz döneminde yaşayacağı değişikliklere hazırlıklı olması yaşam kalitesi açısından önem kazanmaktadır. Özellikle menopoz öncesi yaşamında hedeflediği amaçlara erişememiş, üretken olmamış veya geride kalıcı bir şeyler bırakamamış kişilerde bu dönem daha sorunlu olmaktadır. Yine dış çevre ilişkileri kısıtlı olan, ev yaşamı dışında başka bir etkinliğe katılmayan kadınlarda bu dönem daha sıkıntılı yaşanmaktadır. Psikodinamik açıdan menopoz dönemi üretkenlik ve kadınlığın kaybı olarak ele alınmış ve bu dönemde görülen depresyon gibi psikiyatrik durumlar açıklanmaya çalışılmıştır. Freud psikanalitik kuramlar çerçevesinde üretkenlik kaybı, yas, elem tepkisi ve melankoli arasında bağlantı kurar ve menopozal depresyonun psikogenezinde feminite kaybının esas olduğunu belirtir.19

(27)

Kadının menopoz öncesi seksüel aktivite düzeyinin, postmenopozal dönemdeki durumuna ışık tutacağı bildirilmiştir.17,32 Menopozdan önce seksten zevk almayan kadın, postmenopozal dönemde de seksüel aktiviteden uzak duracaktır. Öte yandan eşi ile ilişkilerinde problem yaşıyorsa, menopoz sonrası değişiklikleri gerekçe gösterecek ve bunu eşine karşı kullanarak seksüel ilişkiden kaçınacaktır.32

Menopoz döneminin tam olarak anlaşılabilmesi için, biyolojik ve psikolojik faktörlerin yanı sıra sosyal ve kültürel faktörlerinde dikkate alınması gerekmektedir. Bir toplumun sağlık ve hastalık konuları hakkındaki bilgisi, görüşü, anlayışı ve bunlara ilişkin uygulamaları o toplumun sosyo-ekonomik yapısı, eğitim düzeyi ve kültürü yoluyla biçimlenmektedir. Belirli bir homojen yapı gösteren toplum içinde bile gruplar hatta bireyler arasında bile belirli yönlerden farklılıklar bulunmaktadır. Sağlıklı veya sağlıksız olma hali kültürlere göre göreceli olarak değişmektedir. Kültürler arası psikoloji, insanların düşünce, duygu ve davranış farklılıklarının temelinde o kültürde yaygın olan benlik yapısı, cinsiyet rolleri, sağlık ve hastalık algılamaları gibi kültürel öğelerin yattığını söylemektedir. Menopoz kavramı da, bu dönemde yaşanan deneyimler açısından hem kültürün kendi içinde hem de farklı kültürlerde değişim göstermektedir.33

Kültürel alt yapı, kadının belli konulara bakış açısını, ruh halini ve libidosunu etkileyebilir. Postmenopozal dönemde kadının seksüel açıdan değeri, onun içinde yaşadığı topluma göre artar veya azalır. Entelektüel seviyenin yüksek olduğu, menopozla beraber yaşanan fizyolojik değişikliklerin ve vücut imajı bozukluklarının sonucu olarak, eksiklik duygusunun daha yoğun yaşandığı gelişmiş toplumlarda veya doğurganlığın çok önemsendiği toplumlarda kadın değerini kaybeder ve seksüel sorunlar yaşar. Buna karşın, daha ilkel toplumlarda postmenopozal dönemde sosyal statünün değişmesi, gebe kalma korkusunun ve çocuk bakma zorunluluğunun olmaması kadına sosyal olarak daha özgür ve seksüel olarak daha aktif olma olanağı sunar.33

Bowles tarafından öne sürülen kuramsal bir modelde, menopoza ilişkin tutumların oluşması ve menopoz yaşantısının belirlenmesi ile ilgili iki görüş ileri sürülmektedir. Bu görüşlerin ilki, toplumun inançları, beklentileri ve sosyokültürel bakış açılarının bireylerin menopoza yönelik tutumlarını belirlediğini; ikincisi ise, toplumsal etkilerle oluşan menopoza ilişkin bireysel tutumların da menopoz dönemindeki yaşantıyı etkilediğini savunmaktadır. Diğer bir deyişle kültürel inançlar, değerler ve tutumlara bağlı olarak bireyler tarafından menopozun önemsiz veya travmatik, olumlu ve olumsuz

(28)

algılanabileceği ifade edilmektedir. Pek çok kültürde cinsellik, kadının toplumdaki rolleri, cinsiyete özgü stres ve yaşlanma gibi konular, menopozun fiziksel ve sembolik anlamı ile oldukça yakından ilgilidir. Doğu ve Batı kültürlerindeki kadınları karşılaştıran çalışmalar, Doğu’daki kadınların menopozu doğal bir süreç olarak gördüklerini ve Batı’daki yaşıtlarına göre yaşamın bu dönemini daha olumlu değerlendirdiklerini göstermiştir. Sosyal statünün yaşla birlikte arttığı toplumlarda ya da kültürlerde, kadınların menopoz dönemine ilişkin olumsuz belirtileri daha az yaşadıkları saptanmıştır. Batı kültürlerinde, yaşam deneyiminin kazandırdığı bilgeliğin değeri olmadığı için, yaşlılar statü, fonksiyon ve rol kaybının sıkıntısını yaşarlar. Menopozu bir kayıp olarak algılayan kadınlar için depresyon kaçınılmazdır.33

Yaşlanma ile beraber sıklığı artan metabolik, nöronal, vasküler ve malign hastalıklar gibi birçok kronik patoloji veya bunların tedavilerinde kullanılan ilaçlar, hem kadın üzerinde doğrudan etki ile hem de sağlıklı ve seksüel olarak istekli bir partnerin yokluğuna yol açması ile seksüel fonksiyonları olumsuz etkileyecektir.9,13

2.8. Postmenopozal cinsel fonksiyon bozukluklarına yaklaşım

Menopozda cinsel fonksiyon değişikliklerini ayrı olarak düşünmenin ve buna yönelik tedavi planlamanın ne derece doğru olduğu tartışılabilir. Belki de böyle bir alt başlıktan daha uygun olanı menopozun yönetilmesi olacaktır. Diğer bir deyişle, kadının bütün olarak dikkate alınması, kişiler arası ilişkiler ve varsa seksüel partneri ile ilgili sorunlar, kronik ve dejeneratif hastalıkları, artan malignite riskleri gibi yaşam kalitesini değiştirebilecek her parametrenin dikkate alınması en uygun olanıdır.

Seksüel sağlık genel sağlık ile sıkı bir korelasyon gösterir. Seksüel fonksiyonlarını sürdürmek ya da geri kazanmak için varsa sigara ve alkol gibi madde bağımlılıklarından kurtulmalı eğer biliniyorsa kronik böbrek yetmezlikli hastada renal transplantasyon ve depresif hastada antidepresan tedavi gibi etiyolojik nedenlere yönelik tedaviler planlanmalıdır.34

Menopozal süreçle birlikte kadınların büyük bir kısmında östrojen seviyesi düşüklüğüne bağlanan menopozal birçok sorunun yanı sıra cinsel arzu, uyarılma ve ilişki sıklığında azalma, ağrılı ilişki, orgazm olamama ve genital bölge duyarlılığında azalma gibi birçok cinsel fonksiyon bozukluğu da bildirilmiştir. Buradan yola çıkılarak, menopozal patolojilerin tedavisinde ya tek başına ya da progesteron ve testosteron ile

(29)

değişik kombinasyonlar oluşturularak östrojen preparatları yaygın kullanım alanı bulmuştur.17, 34

Basson, seksüel disfonksiyonlar üzerine östrojenin hem direkt hem de indirekt olarak etki ettiğini, östrojen replasman tedavisi ile kedini iyi hissetme, uyku kalitesinde düzelme sağlanabilirken, kızarıklıklar ve ısı intoleransının azaldığını, seksüel stimulasyona yanıt olarak vulvar ve vajinal kanlanmanın arttığını bildirmiştir.17 Lightner ise, postmenopozal kadında östrojen replasman tedavisinin vajinal atrofiyi iyileştirdiği, koital ağrıyı azalttığı ve klitoral duyarlılığı arttırdığını, böylece uyarılma bozukluğunun tedavisine yardımcı olabileceğini ve uygulamada lokal kremlerin daha etkin olduğunu bildirmektedir.34

Menopoz sırasında hormon replasman tedavisi ile gerek vazomotor, psikolojik ve ürogenital problemler gibi genel yakınmaların gerekse seksüel sorunların giderilebildiği, menopoz sonrası kadınların önemli bir sorunu olan osteoporoz, kardiyovasküler hastalık, Alzheimer ve benzeri kronik patolojilerin önlenebildiği veya azaltılabildiği yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur.7,14,17,19,35

Östrojen preparatları kullanımında kilo artışı, su ve tuz retansiyonu, hipertansiyon, ödem ve memelerde ağrı gibi yan etkiler gözlenebilir. Endometrium, meme ve over kanserleri veya yüksek risk durumları, ileri karaciğer fonksiyon bozuklukları, aktif tromboembolik patolojiler ve ağır kontrolsüz diyabet varlığında östrojen kullanımı kontrendikedir.7,9-11,35

Kadında androjen ilavesi ile ilgili halen bilimsel tartışmalar vardır. Postmenopozal kadınlarda androjen replasmanının değerli olduğuna ait veriler, ağırlıklı olarak cerrahi nedenlerle menopoza girmiş olan hasta gruplarını içeren çalışmalardan kaynaklanmaktadır.7,9 Bu çalışmalarda ya sadece fizyolojik dozların üstünde testosteron verilmesi veya östrojenle kombine testosteron preparatları verilerek seksüel fonksiyonlarda iyileşmeler rapor edilmiştir.

Testosteron replasman tedavisinde kardiyovasküler patolojilerde artış, dislipidemi, polisitemi, hiperglisemi, alopesi, akne, hirsutizm, kliteromegali, memelerde hassasiyet, ses değişiklikleri, sıvı retansiyonu ve oral kullanımda hepatik hastalık gibi yan etkiler görülebilir.9 Östrojen kullanımının kontrendike olduğu meme ve endometriyum kanseri veya artan risklerin olduğu durumlarda, aromataz aktivitesi ile periferde östrojene dönüşümü dikkate alınarak androjen kullanımından kaçınılmalıdır.

(30)

Hormonlar dışında sildenafil, Efedrin, fentolamin, L-arginin gibi genital kan akımını arttıran ilaçlarda tedavide denenmiştir.9,34

(31)

3. GEREÇ ve YÖNTEM

3.1. Çalışma Evreninin Belirlenmesi

Çalışma evrenimiz, Ç.Ü.T.F. Menopoz Polikliniği’ne başvurmuş, postmenopozal dönemde, evli veya muhtemel cinsel aktif eşleri olan kadınlardı.

3.2. Örneklem Büyüklüğü

Çalışmamıza Ç.Ü.T.F. Menopoz Polikliniği’ne başvuran 170 postmenopozal dönemde kadın alındı.

3.3. Verilerin Toplanması

Çalışmamızda Seksüel Fonksiyon Kalitesi (QSF; Quality of Sexual Function) Ölçeği kullanıldı (Ek1. QSF Ölçeği). Anket görüşmeleri 1 Kasım 2008- 31 Aralık 2008 tarihleri arasında yapıldı.

Bu anketin, Ekim 2005 ile Ocak 2006 tarihleri arasında yaptığımız bir çalışmada 68 kişilik bir grupta kullanılarak uygulanabilir olduğu görüldü.36

Seksüel Fonksiyon Kalitesi Ölçeği’ne (QSF) ek olarak, çalışmaya alınan kadınların sosyodemografik verileri (QSF ölçeğinden ayrı olarak; eğitim durumu, medeni durumu, evlilik sayısı, eşinin evlilik sayısı, çocuk sayısı, ailenin oturduğu yer, aile tipi), herhangi bir sağlık sorunlarının olup olmadığı, sigara içme durumu, egzersiz yapma durumu, alkol kullanma durumu, sürekli kullandığı ilaçlar, kaç yıldır menopozda oldukları, hormon replasman tedavisi alıp almadıkları değerlendirildi. Bu sorulara ek olarak, cinsel sorunları için doktor veya konuyla ilgili uzmanlardan yardım alıp almadıkları da sorgulandı.5

Anket uygulaması poliklinikte hasta ile yüz yüze uygulandı. Her görüşmenin başında, öncelikle bireysel olarak anketi yapan kişi kendini tanıttı. Daha sonra, görüşülen kişilere çalışmanın postmenopozal kadınların sağlık durumlarıyla cinsel aktivite durumu arasındaki bağlantıyı saptamak amacıyla yapıldığı, anket ile elde edilecek verilerin sadece bilimsel amaçla kullanılacağı ve kişisel bilgilerin gizliliğinin korunacağı konusunda bilgi verilerek yazılı onayları alındı (Ek2. Bilgi ve Onay Formu).

(32)

3.4. Verilerin Değerlendirilmesi

Anketlerden elde edilen veriler “Microsoft Office Excel” programında kodlanarak tablo haline getirildi. Daha sonra, SPSS istatistiksel paket program yardımı ile verilerin analizi yapılmıştır.

(33)

4. BULGULAR

4.1. Sosyodemografik Veriler

4.1.1. Kadın ve eşlerinin yaş grupları

Çalışma kriterlerine uygun toplam 170 kadın ile görüşüldü. Tablo 3’te görüşmeye alınan kadınların ve eşlerinin yaş gruplarına göre dağılımları görülmektedir. Görüşülen kadınların yaş gruplarına bakıldığında, 50-54 yaş grubu çoğunluğu oluşturmaktaydı (%

32,9). Kadın tüm yaş grupları içinde en düşük oran 60 ve üstüydü (% 16,5). Kadınların yaş ortalaması 54,16±5,69 (34-73) yıl olarak bulundu. Çalışmaya alınan kadınların eşlerinin yaş grupları dağılımına bakıldığında, 55-59 yaş grubu çoğunluğu oluşturmaktaydı (% 37,1). Kadınların eşlerinin yaş ortalaması 57,86±6,439 (40-80) yıl olarak bulundu.

Tablo 3. Çalışmaya alınan kadınların ve eşlerinin yaş gruplarına göre dağılımı Yaş grupları

(yıl)

Kadın Eşi

n % n %

50 altı 43 25,3 16 9,4

50-54 56 32,9 32 18,8

55-59 43 25,3 63 37,1

60 ve üstü 28 16,5 59 34,7

TOPLAM 170 100,0 170 100,0

4.1.2. Eğitim durumu

Görüşmeye alınan kadınların eğitim durumlarına baktığımızda, en yüksek oranın ilkokul mezunu olduğunu (% 34,1) ,en düşük oranın ise ortaokul mezunu olduğu görülmekteydi (% 10) (Tablo 4).

(34)

Tablo 4. Çalışmaya alınan kadınların eğitim durumlarına göre dağılımı

Eğitim Durumu n %

OYD 28 16,5

İlkokul 58 34,1

Orta Okul 17 10,0

Lise 33 19,4

Üniversite 34 20,0

TOPLAM 170 100,0

4.1.3. Oturduğu yer

Çalışmaya alınan kadınların yaşadıkları yerlere baktığımızda, % 80’inin il merkezi olduğu görülmekteydi (Tablo 5).

Tablo 5. Çalışmaya alınan kadınların oturdukları yerlere göre dağılımı

Oturduğu yer n %

İl 136 80,0

İlçe 34 20,0

TOPLAM 170 100,0

4.1.4. Aylık gelir düzeyi

Çalışmaya alınan kadınların ailelerinin aylık gelir düzeyi ortalaması 1000,35±708,24 (400-5000) TL olarak saptandı. Kadınların ailelerinin % 45,9’unun aylık gelir düzeyi 504-1006 TL arasındaydı (Tablo 6).

Tablo 6. Çalışmaya alınan kadınların ailelerin aylık gelir düzeylerine göre dağılımı

Aylık Gelir Düzeyi (TL) n %

503 altı 47 27,6

504-1006 78 45,9

1007 ve Üstü 45 26,5

TOPLAM 170 100,0

(35)

4.1.5. Çocuk sayısı

Görüşülen kadınların 11’inin hiç çocuğu yoktu. Tüm kadınlar içinde iki ve üç çocuğu olan kadınların oranı en yüksek bulundu (% 62,9) (Tablo 7).

Tablo 7. Çalışmaya alınan kadınların çocuk sayılarına göre dağılımı

Çocuk Sayısı n %

Çocuk yok 11 6,5

1 Çocuk 10 5,9

2 Çocuk 51 30,0

3 Çocuk 56 32,9

4 Çocuk 15 8,8

5 ve Üzeri Çocuk 27 15,9

TOPLAM 170 100,0

4.2. Sağlık sorunları

4.2.1. Şişmanlık durumu

Çalışmaya alınan kadınların boy ve kilo bilgilerine göre vücut kitle indeksleri hesaplanmıştır. Vücut kitle indeksi normal sınırlarda olanların oranı % 17,6 idi. Aşırı şişman olanların oranı ise % 4,1 ile en düşük grubu oluşturmaktaydı. Çalışmaya alınan kadınların VKİ ortalaması 29,25±5,51 (18,7-50,7) olarak bulundu. Çalışmaya alınan 170 kadının % 87,4’ü kilolu, şişman veya aşırı şişmandı (Tablo 8).

Tablo 8. Çalışmaya alınan kadınların şişmanlık durumlarına göre dağılımı

Şişmanlık Durumu n %

Normal 30 17,6

Kilolu 80 47,1

Şişman 53 31,2

Aşırı Şişman 7 4,1

TOPLAM 170 100,0

Referanslar

Benzer Belgeler

Keywords: Headache associated with sexual activity, basilar artery fenestration, computed tomography angiography, digital subtraction angiography.. Anahtar Kelimeler: Cinsel

[11-15] Yapılan çalışmalarda, hastaların cinsel aktivitenin sürdürülmesine yönelik endişeleri olduğu, ICD takılmadan önce ve takıldıktan sonraki dönemde cinsel ak-

Çalışmada cinsel sağlık eğitimi dersinin cinsel mit puanları- na etkisine bakıldığında öğrencilerin cinsel mit puanlarının son testte azaldığı belirlenmiştir..

Bu derleme makale, kadın cinsel fonksi- yonlarının geliştirilmesinde sık kullanılan Tribulus Terrestris, Yohimbin, Ginseng, Crocus Sativus, Maca, Ashwagandha, Mucuna Pruriens, Muira

Ancak Tablo 1’de ifa- de edildiği gibi unilateral sinir koruması yapılan serilerin potens oranlarının bilateral sinir koruyucu yapılan serilere göre düşük

Okullardaki eğitimlerin amacı genel olarak, çocukla- rın yaş ve gelişim düzeylerine uygun, sağlıklı büyüme ve gelişme, hijyen, riskli davranışlar, cinsel sağlık

Ülkemizde yapılan bir çalışmada da 150 infertil çift değerlendirilmiş ve seksüel disfonk- siyon oranları erkek ve kadınlarda sırasıyla %23 ve %77 olarak bulunmuş;

Sexual dysfunction in type III chronic prostatitis (CP) and chronic pelvic pain syndrome (CPPS) observed in Turkish patients.. Int