Endovasküler rekanalizasyon çalışmaları yıllardır yapılmasına rağmen yayınlar daha geç çıkmaya başlamıştır. İlk yapılan bazı çalışmalarda endovasküler tedavinin yararı bazı durumlar nedeniyle gösterilememiştir. Bu nedenler arasında optimal olmayan tedaviye alım kriterleri, tedavi süresinin uzun tutulması ve uygunsuz aletler kullanılması olarak sıralanabilir (59, 188, 189). Ancak güncel yapılan 6 çalışma ile daha önce yapılan benzer çalışmaların aksine mekanik trombektominin etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir (46-48, 190-194). Mekanik trombektominin etkinliğinin 80 yaş üzerinde ve NIHSS skorunun 20 üzerinde olduğu inme olgularında bile etkili olduğu ispatlanmıştır (195). Mekanik trombektomi aynı zamanda %4.4 intrakranial hemoraji oranı ile oldukça güvenlidir (195). IV trombolitik uygulaması gibi tedaviden yarar ne kadar erken uygulanır ise o kadar yüksektir (156). Yapılan tüm çalışmalarda bilgisatarlı tomografi görüntülemesinde ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) skoru 6’dan düşük olan
34
hastalara mekanik trombektomi tedavisi uygulanmamıştır. Retrospektif bir çalışmada (196) uygulamanın genel anestezi yerinde sedasyon altında uygulanması önerilmiş ve MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) çalışmasında bu yöntem desteklenmiştir (197).
Akut anterior dolaşım infarktlarının 1/3 oranında büyük damar oklüzyonlarından kaynaklandığı ve IV rtPA tedavisinin yalnızca uygulanmasının daha az etkili olduğu bilinmektedir (198, 199). IV rtPA ile revaskülarizasyon oranı ortalama %30 olup (200), internal karotid arter terminalinin revaskülarizasyonunda bu oran çok daha fazla düşmektedir (201). Bu durumlarda intraarteryel trombolitik uygulanması ön plana çıkmaktadır.
2015 yılında yayınlanan MR CLEAN çalışmasında müdahale grubunda IV trombolitik+ Intraarteryel trombolitik uygulanmış, kontrol grubunda ise yalnızca IV trombolitik tedavisi uygulanmış ve böylece fazladan uygulanan intraarteryel trombolitik’in etkinliği araştırılmıştır (197). Çalışmaya 500 hasta alınmış ve yaş ortalaması 65 olarak tespit edilmiştir. Ortalama NIHSS müdahale grubunda 17, kontrol grubunda ise 18 olarak görülmüştür. ASPECT skoru 9 olarak saptanmıştır. İşleme başlama süresi ortalama 260 dakikadır ancak ortalama reperfüzyon süresi rapor edilmemiştir. MR CLEAN çalışmasında 260 dakika olarak rapor edilen intra arteryel trombolitik işlemine başlama süresi diğer çalışmalara göre belirgin olarak uzun saptanmıştır. Bu çalışma ile intraarteryel trombolitik uygulanması ile 3 aylık fonksiyonel bağımsızlık oranında belirgin bir artış görülmüş, mortalitede ise farklılık saptanmamıştır. Daha önceki çalışmalarda intraarteryel trombolitikin faydası gösterilemese de bu çalışma ile etkinliği ispatlanmıştır (59, 188). Bu sonuçlar IV trombolitik ve IV trombolitik+ IA trombolitik tedavisini kıyaslanan IMS III çalışmasının sonuçları ile benzer olarak değerlendirilmiştir (59). MR CLEAN öncesindeki çalışmaların intraarteryel trombolitik tedavinin etkinliğini göstermede yetersiz kalması, görüntüleme tetkikleri ile çalışmaya alınan hastaların iyi seçilememesi ve Solitaire/ Trevo gibi hızı ve etkinliği yükselten cihazların henüz kullanılmamış olması ile ilişkilendirilmiştir.
35
ESCAPE (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times) çalışmasında 315 hasta üzerinde intraarteryel çalışmanın etkinliği araştırılmıştır. Ortalama yaş 70 olarak tespit edilmiştir. NIHSS müdahale grubunda 16, kontrol grubunda ise 17 olarak saptanmıştır. İntraarteryel trombolitik işlemine başlama süresi ortalama 185 dakika ile MR CLEAN çalışmasından çok daha kısa olarak tespit edilmiştir. Ortalama reperfüzyon süresi ise 241 dakika olarak saptanmıştır. İntrakranial hemoraji oranı müdahale grubunda kısmen yüksek saptansa da istatistiksel açıdan farklılık görülmemiştir (%3.6 vs %2.7; p=0.75). EXTEND- IA (Extending Timefor Thrombolysis in Emergency Neurological Deficit- Intra Arterial) çalışmasında ise 70 hasta çalışmaya alınmış, çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 69 olarak hesaplanmıştır. Müdahale grubunun NIHSS skoru 17, kontrol grubunun ise 13 olarak saptanmıştır. İntraarteryel trombolitik işlemine başlama süresi 210 dakika, ortalama reperfüzyon süresi ise 248 dakika olarak saptanmıştır (47). SWIFT PRIME (Solitaire With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment) çalışmasında 196 hasta çalışmaya alınmış, yaş ortalaması 66 olarak hesaplanmıştır. Müdehale ve kontrol grubunun her ikisinde de NIHSS skoru 17 olarak hesaplanmıştır. İntraarteryel trombolitik işlemine başlama süresi 224 dakika, ortalama reperfüzyon süresi ise 250 dakika olarak saptanmıştır (190). Fonksiyonel bağımsızlık oranı saptanan çalışmalar en yüksekten düşüğe doğru; EXTEND- IA (%71), SWIFT PRIME (%60), ESCAPE (%53), THRACE (%53), REVASCAT (%44), MR CLEAN (%33) olarak sıralanabilmektedir (47, 191, 192). İspanya’da 2 yıllık takip sonucunda 2015 yılında yayınlanan REVASCAT (Randomized Trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within 8 Hours of Symptom Onset) çalışmasında 206 hasta çalışmaya alınmış ve yaş ortalaması 66 olarak hesaplanmıştır. Müdahale ve kontrol grubunun her ikisinde de NIHSS skoru 17 olarak hesaplanmıştır. İntraarteriyel trombolitik işlemine başlama süresi 269 dakika, ortalama reperfüzyon süresi 355 dakika olarak saptanmıştır (191). 2016 yılında yayınlanan THRACE (The Contribution of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke in Patients Treated With Intravenous Thrombolysis) çalışmasında 414 hasta çalışmaya alınmış
36
ve yaş ortalaması 67 olarak hesaplanmıştır. Müdahale grubunda NIHSS skoru 18, kontrol grubunda ise 17 olarak hesaplanmıştır. İntraarteryel trombolitik işlemine başlama süresi 250 dakika, ortalama reperfüzyon süresi 303 dakika olarak saptanmıştır (192).
Intravenöz trombolitik tedavinin avantajları; düşük maliyet, uygulama kolaylığı, basit laboratuvar tetkikleri ve kranial BT ile kontraendikasyonlarının belirlenebilmesi olarak sıralanabilir. Trombolitik tedavinin erken uygulanması kritiktir. İntravenöz uygulamanın hızlı olmasından dolayı, bu açıdan da intraarteryel uygulamaya göre avantajlıdır. Hindistan’da yapılan çalışmada intraarteryel trombolitik uygulaması 218 dakika, intravenöz trombolitik uygulaması 137 dakika olarak saptanmış, bu önermenin doğruluğu yeniden onaylanmıştır (13).
2.13. Gecikme nedenlerinin ortaya konması ve inmeye yaklaşım protokolünün