Intravenöz Trombolitik Tedavinin Uygulanması

Hasta acil servisten girer girmez acil servis hekimi ve hemşiresi tarafından yapılan ilk değerlendirme yapılmalıdır. İlk değerlendirmede basamaklar anamnezin alınması, fizik muayenenin yapılması, ağızdan beslenmenin kesilmesi, kapiller kan şekerinin ölçülmesi, hastanın monitörize edilmesi, vital bulgularının alınması olarak özetlenebilir.

İlk 4.5 saat içinde başvurmuş bir inme vakası olduğu düşünülerek ivedilikle nöroloji hekimine ulaşılmalıdır. Nöroloji hekimi hastaya ulaştığında, hasta monitörize edilmiş ve elektrokardiyografik görüntülemesi yapılmış olmalıdır. Tercihen iki adet damar yolu açılmış, inme paneli için kan örneği (glukoz, BUN, kreatinin, aPTT, PT, INR, tam kansayımı, ALT, AST, Na, K, kan grubu) gönderilmiş, gereğinde nazogastrik tüp ve idrar sondası takılmış olmalıdır. Nörolojik muayenesi yapılarak NIHSS hesaplanmalıdır. Burada amaç mevcut nörolojik muayene bulgularının rakamsal dökümünün yapılmasıdır.

NIHSS hesaplanırken hastanın bilinç durumu, bakış paralizisi, görme alanı, fasiyal paralizi, alt ve üst ekstremite parezisi, ataksi, duyu defisiti, afazi ve dizartri, ihmal fenomeni olmak üzere 11 parametrenin değerlendirilmesi yapılır. Rakamın artması hastanın nörolojik tablosunun kötüleştiğini gösterir. 25 puanın üzerine Sağlık Bakanlığı ve Avrupa ruhsatlarında rtPA endikasyonunun olmadığı belirtilmektedir. Düşük skorlarda (4 puan ve altı) rtPA’ nın gerekmediği vurgulanmaktadır. Ancak bu skora rağmen, puanlar afazi nedeniyle alınmışsa veya ana damarlardan birinde trombus görülmüşse (BT anjiografi ve ya MR anjiografi bulgusu), tedavi uygulama yönünde ki görüş ağır basmaktadır. NIHSS değeri 22’nin üzerinde olan hastalar da rtPA tedavisiyle hemorajik transformasyon gelişme riski daha yüksektir. Hızlıca beyin BT’si yapılan hastada kanamanın varlığı araştırılmalıdır. Kanama saptanmaz ise, erken infarkt bulguları aranmalıdır. Bu bulgular gri-beyaz cevher ayrımının kaybolması, insular şeritin silikliği, kitle etkisi yapan ödem olarak sıralanabilir. Sağlık Bakanlığı ve Kanada ruhsatlandırmaların da OSA sulama alanının 1/3’den fazlasında hipodansite, Amerika ruhsatında da kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Tedavi açısından en ideali, BT tetkikin de akut infarkt bulgularının hiçbirisinin olmamasıdır.

32

Esas amaç penumbranın olup olmadığını anlamak ise, bugün için bunu göstermenin en iyi yolu, difüzyon-perfüzyon MRG’de ki ‘mis match’ bulgusunu ortaya koymaktır. Yine de MRG ya da başka teknikler, zaman kaybına yol açmayacaksa uygulanmalıdır. İlk 4.5 saatte NIHSS skoru uygun olan, beyin BT’sinde dışlama kriteri bulunmayan ve hastaların yakınlarından IV-rt-PA için yazılı onam alınmalıdır. Riskler ve beklenen kazanımlar net ifadelerle anlatılmalı ve onam metni okutulmalıdır. Tedaviye başlamadan önce hastanın dosyası eksiksiz doldurulmalı ve tedavi sırasındaki ve sonrasındaki takipleri de dosyanın ilgili bölümlerine eksiksiz not edilmelidir. Onay alındıktan sonra ideal olan, inme ünitesinde veya nöroloji yoğun bakım ünitesinde tedaviyi uygulamaktır.

İntravenöz rt-PA 0.9m g/kg’dan %10’u IV bolus, geri kalanı bir saatlik infüzyon şeklinde verilir. Toplam doz 90 mg’ı geçmemelidir. NIHSS değerlendirmesinde bilinç durumu ve motor defisit düzeyi; ilk 2 saat süresince 15 dakikada bir sonraki 6 saat boyunca 30 dakikada bir 24 saatin sonuna kadar 60 dakikada bir takip edilmelidir. NIHSS ile birlikte aynı süre aralıklarında; kan basıncı, nabız, solunum sayısı, anizokori, bulantı/kusma, konvulsiyon, ajitasyon, kan şekeri açısından yakından takip edilmelidir. aynı süre aralıkları ile kontrol edilmedir. (NIHSS, 1a, 5 ve 6. Madde-Bkz Ekler). Yirmi dört saat sonunda kontrol beyin BT’si ve NIHSS tekrarı, 1. hafta sonunda NIHSS ve mRS, 3. ay sonunda NIHSS, mRS tekrarlanmalıdır. Tedavi sonrası en az 24 saat boyunca aspirin, klopidogrel gibi antiagreganlar ve heparin gibi antikoagülanlar verilmemelidir. Trombolitik tedavi sonrasında herhangi bir girişim (intraarteriyel, intravenöz, nazogastrik) yapılmamalıdır.

Tedaviye başlamadan önce hastanın arteriyel kan basıncının 185/110 mmHg’nin altında olması gerekmektedir. Hedefe ulaşmak için ortalama kan basıncının %15’inden fazlasının düşürülmesini gerektirecek kan basıncı değerlerine müdahale edilmemelidir. Diastolik kan basıncı 140 mmHg’nin üstündeyse tercih edilecek antihipertansif Na nitroprusid olmalıdır. Sistolik kan basıncı 230 mmHg’nin üstünde, diastolik kan basıncı 120-140 mmHg arasında ise Na nitroprusid ve ya esmolol ile tansiyon normalize edilir. Sistolik kan basıncı 180-230 mmHg veya diastolik kan basıncı 105-120 mmHg arasında ise esmolol denenmelidir. Tedavinin hemen öncesinde kan basıncının 185/110mmHg sınırına indirilmiş olması, hekimin içini

33

rahatlatmaya yetecek bir gelişme değildir. İlaç vermeden önce bir müddet hastanın tansiyon değerlerinin istenen sınırlar da seyrettiğinin gözlenmesi önerilir. Kontrolsüz seyredeceği sezilen hipertansiyon hastalarında iv-rtPA’ dan kaçınılması gerektiği, bu durumun kanama riskini çok artırdığı unutulmamalıdır.

Kan şekeri 200 mg/dl’nin üstündekiler ve 50mg/dl’nin altındakiler tedavi için uygun değildir. Hedef düzey olan 140-180 mg/dl seviyesi olup, yüksek değerlere subkutan kristalize insülin ile müdahale edilmelidir.

18 yaş altındaki ve 80 yaş üstündeki hastalar için iv-rtPA’nın bazı ülkelerde onay alırken bazı ülkelerde almadığı görülmektedir. Tedavi almış 80 yaş altı ve üstü hastaların karşılaştırıldığı 6 çalışmanın sistematik derlemesinde semptomatik intrakraniyal kanama açısından gruplar arasında bir farklılık saptanmamış olmakla beraber, 3 aylık mortalite oranları 80 yaş üstü grupta, 80 yaş altına göre 3 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Klinik çalışmalara 18 yaş altındakiler dahil edilmemişlerdir. Daha küçük (12-16 yaş) grubundaki hastalara verilmiş rtPA ile ilgili olgu sunumları vardır, komplikasyon görülmediği ve tedavinin etkin olduğu gösterilmiştir.