T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
İNME ŞÜPHESİ İLE ACİL SERVİSE BAŞVURAN
HASTALARIN HASTANE İÇİ ORGANİZASYONUNUN
DÜZENLENMESİ İLE ERKEN DÖNEM PROGNOZA
ETKİLERİNİN SAPTANMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Ayşe Yağmur CEREB
Tez Danışmanı Prof. Dr. Hadiye ŞİRİN
II ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince aldığım eğitimin yanında, bana bir ailenin parçası olduğumu hissettiren tüm Ege Ünivesitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne, tez çalışmamın her evresinde görüşleri ve desteğiyle bana destek olan Prof. Dr. Hadiye Şirin’e çok teşekkür ederim.
Eğitimim süresince desteğini hep yanında hissettiğim ve çok şey öğrendiğim Yard. Doç. Dr. Ayşe Güler’e ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma ve kısmen onlara rağmen, ancak çoğunlukla onların desteğiyle bitirebildiğim tez sürecime baktığımda, güzel arkadaşlıklarıyla yaşadığım bu süreci anlamlı kılan dostlarım Dr. Özgün Köksal’a ve Dyt. Dilek Seyidoğlu’na çok teşekkür ederim.
Hayatıma güzellik katan sevgili eşim ve dostum Ferid Cereb’e ve ailesine, bana gülmeyi ve güldürmeyi sevdiren sevgili Babam’a, hayatımın her evresinde bana ilham veren sevgili Annem’e, birlikte büyüdüğüm koruyucum sevgili Ablam’a varlıklarından ve hayatıma kattıkları tüm güzelliklerden dolayı teşekkür ederim.
Dr. Ayşe Yağmur CEREB İzmir-2017
III İÇİNDEKİLER Sayfa Önsöz ... II 1.Giriş ve Amaç ... 1 2.Genel Bilgiler ... 4
2.1. Serebrovasküler Olay Tanımı ve Önemi ... 4
2.2. İnme İnsidansı ... 5
2.3. İnme Prevelansı ... 5
2.4. İnme Sınıflandırılması ... 6
2.5. İnme Belirtileri ... 6
2.6. İnme Risk Faktörleri ... 7
2.7. İskeminin Patofizyolojisi ... 9
2.8. İskemik Penumbra ... 11
2.8.1. İskemik Penumbra’nın Önemi ... 12
2.9. Akut İnmeye Yaklaşım ... 13
2.10. Hastane İçi Yönetim ... 15
2.10.1 Amerikan Kalp Birliği/Amerikan İnme Birliği Hedefleri: İnmeye yaklaşım stratejileri ... 16
2.10.2. Triyaj ve İlk Değerlendirme ... 17
2.10.3. Anamnez ... 19
2.10.4. Görüntülemenin Hızlandırılması ... 19
2.10.5. Laboratuvar İncelemeleri ... 20
2.11. Trombolitik Tedavi ... 21
2.11.1 Trombolitik Tedavinin Gelişimi ... 21
2.11.2. ECASS-I ve Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve İnme’de tPA Kullanımı Enstitüsü (NINDS) Çalışmaları ... 22
IV
2.11.3. Tedavi Penceresini Gelişletme Süreci ... 23
2.11.4. Intravenöz Trombolitik Tedavinin Uygulanması ... 31
2.12. Mekanik Trombektomi ... 33
2.13. Gecikme nedenlerinin ortaya konması ve inmeye yaklaşım protokolünün oluşturulması ... 36 3. Giriş ve Yöntem ... 38 4. Sonuçlar ... 40 5. Bulgular ... 41 6. Tartışma... 53 7. Özet ... 85 8. Kaynaklar ... 87 9. Ekler ... 107 9.1. Olgu Rapor Formu ... 9.2. NIHSS İnme Ölçeği ... 9.3. GKS (Glaskow Koma Ölçeği ... 9.4. Modifiye Rankin Skalası ... 9.5. ABCD2 skoru ...
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
İnme nörolojik acil ve ciddi bir halk sağlığı problemidir. Erken müdahale ile daha yüksek oranda sağ kalım ve daha az oranda özürlülük sağlanması mümkündür.
“ Zaman beyindir”. İskemik inmede etkinliği kanıtlanmış tek tedavi seçeneği intravenöz trombolitik tedavidir. Bu tedavi ne kadar erken uygulanabilirse başarı şansı o kadar yükselir. İlk semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde uygulanabildiğinde etkilidir (29). Etkin tedavi ile kurtarılabilen alan olan penumbranın geri döndürülmesi ile hayat kurtarmak ve özürlülük oranlarını düşürmek mümkündür. Rekombinan doku plajminojen aktivatörü (rt-PA) tedavisi ne kadar erken başlanırsa tedaviden beklenen fayda o kadar yüksektir (20). Ancak bu gerçeğe rağmen hastaların küçük bir oranına trombolitik tedavi uygulanabilmektedir. Önceki yapılan çalışmalar göstermiştir ki, tedavi penceresinde gelen uygun hastaların, trombolitik tedavi uygulanamamasının en önemli nedeni hastane içi gecikmelerdir. 2015’den sonra büyük damar oklüzyonlarında trombektominin etkinliği de gösterilmiştir (55).
İnme ölüm nedenleri içinde üçüncü, sakatlık nedenleri içinde ise ilk sırada yer almaktadır. İskemik inme; ani başlangıçlı, sıklıkla fokal nörolojik defisite yol açan, travmatik olmayan nedenlerle ortaya çıkan beyin damar hastalığına bağlı olarak gelişen ve ölümle sonuçlanabilen klinik tablodur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarla birlikte, inmeye bağlı olan ölüm ve uzun dönem sakatlığın ciddi oranda azaltılabileceği ve tedavi edilebileceği düşünülmektedir. İnme hastalarının hakettiği tedaviyi alabilmelerinin sağlanabilmesi için sadece hastane içi oganizasyonunun yeterli olmadığı aynı zamanda sağlık anlayışının, eğitimin, hasta transfer ve sevk sisteminin ve sağlık organizasyonunun yeniden düzenlenmesi zorunlu hale gelmiştir. Ancak çalışmamızda öncelikli olarak hastane içi düzenlemelerin yapılarak inme hastasının etkin tedaviyi alabilmesi için ihtiyacı olan zamanı kazanmak amaçlanmıştır.
İnme, hemorajik ve iskemik inme olmak üzere ikiye ayrılır. İskemik inmeler toplam serebrovasküler olayların %85’ini oluşturur (96). Bogousslavsky ve arkadaşlarının (1988) yaptıkları çalışmada, iskemik inmelerin tüm inmelerin %89’unu oluşturduğu saptanmıştır (95). İskemik inme tedavisinde etkinliği
2
kanıtlanmış tedavi olan intravenöz trombolitik tedavi ilk semptom başlangıcından itibaren ilk 4,5 saat içinde etkindir. Rekombinan doku plajminojen aktivatörü (rt-PA) tedavisi ne kadar erken başlanırsa tedaviden beklenen fayda o kadar yüksektir. Ancak bu duruma rağmen trombolitik tedavi olguların kısıtlı bir oranına uygulanabilmektedir. Geçmiş çalışmalar göstermiştir ki tedavi penceresinde gelen uygun hastaların, trombolitik tedavi uygulanamamasının en önemli nedeni hastane içi gecikmelerdir. Trombolitik tedavi, olguların %80’ninde zaman kısıtlaması nedeniyle uygulanamamaktadır (3). Tedavide zamanlamanın bu kadar önemli olmasından dolayı inme hastasına akut müdahalenin hızlandırılması amacıyla, hastane içi ve hastane dışı organizasyonların gözden geçirilmesi ve yaşanan aksaklıkların saptanarak sürecin hızlandırılması gerekmektedir.
Hastanelerde inmeli hastalar için zamanın ne kadar önemli olduğunun farkedilmesi, multi-disipliner yaklaşımı ön plana çıkarmış, inmeli hastalar için özel ekipler, üniteler ve merkezlerin kurulmasına yol açmıştır. Hastane içi organizasyonda gözden geçirilmesi ve aksaklık saptandığında geliştirilmesi gereken bazı önemli faktörler bulunmaktadır. Bu önemli faktörlerden ilki, inme ekibinin varlığının gerekliliğidir. İnme hastasına yapılacak tedavinin hızlandırılması amacıyla inme ekipleri kurulmalı, eğer mevcut ise ortak hareketin öneminin benimsenmesi gerekmektedir. Yaptığımız çalışmanın en önemli basamaklarından bir tanesi inme ekibi kurulması ile ortak hareketin teşvik edilmesi ve tek bir çağrı sistemi ile tüm inme ekibinin hastadan haberdar edilmesidir. İkincil olarak geliştirilmesi gereken faktör, acil servis çalışanlarının farkındalıklarının artırılması ve inme konusunda ekip bilincinin artırılmasıdır. Diğer önemli nokta ise laboratuvar sonuçlarının hızlı elde edilmesidir. Bu konuda acil servis ekibince alınan kanın hızlandırılmış kanallar ile laboratuvara ulaşması ve amaca yönelik olmayan kan sonuçlarıyla zaman kaybedilmemesi amaçlanmıştır. Kısaltılabilir zaman kayıplarından birisi olan inme hastasının acil servis triajında bekleme süresi, inme hastasının triajda beklemeksizin acil servis yoğun bakımına alınması ile kısaltılması planlanmıştır. Triajda beklemeyen hastanın inme takımına bağlı özel personellerce vakit kaybetmeksizin görüntülemeye alınması ile hastanın olası trombolitik şansının artırılması amaçlanmıştır. Çalışmamızın son amacı ise, nörologun sürece dahil olma süresinin
3
kısaltılması ve böylece hastanın acil servise ulaşması ile nörolog tarafından tedavi kararına ulaşma süresinin kısaltılmasıdır.
Çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’ne bir ay süresince gelen inme kuşkusu olan hastalar demografik özelliklerine göre ayrılacaktır. Belirlenen hastaların acil servise ulaşma, iğne, BT, kapı-tedavi kararı sürelerinin tespiti ile gecikmeler belirlenecek ve hastane içi düzenleme yapılacaktır. Yapılan düzenlemelerden sonra yeniden bir ay süreyle acil servise inme kuşkusu ile gelen hastalara olan yaklaşım özel protokol oluşturularak hızlandırılmaya çalışılacak ve gecikme tespit edilen parametrelerde iyileştirme elde edilmesi beklenecektir. Hedeflenen iyileştirmelerin oranı ve bu iyileştirmelerin kısa dönem etkileri ortaya konacaktır. Bu çalışmanın amacı akut iskemik inme hastasına yaklaşımda zamanın mortalite ve morbiditesini etkileyen en önemli faktör olduğunun bilinmesi nedeniyle, bu değişkenlerin iyileştirilerek, standardizasyonunu sağlamak ve hastane içindeki organizasyonun düzenlenerek beynin kurtulmasında en önemli faktör olan zamanı kazanmaktır.
4 2. GENEL BİLGİLER
“Zaman beyindir”. Kanlanması bozulan beyin hücresi çok kısa bir zamanda geri dönüşümsüz olarak kaybedilir. Kurtarılabilir hücrelerden oluşan penumbra bölgesine yönelik geliştirilen intravenöz trombolitik tedavi, ilk semptom başlangıcından itibaren ilk 4.5 saat içerisinde uygulandığında inmede etkinliği kanıtlanmış tedavi seçeneğidir. Bu etki ile kurtarılabilen alana olan ilk müdahale hayat kurtarıcıdır.
Rekombinan doku plajminojen aktivatörü (rt-PA) tedavisi ne kadar erken başlanırsa tedaviden beklenen fayda o kadar yüksektir. Ancak bu gerçeğe rağmen hastaların küçük bir oranı trombolitik ile tedavi edilebilmektedir. Önceki yapılan çalışmalar göstermiştir ki, tedavi penceresinde gelen uygun hastaların, trombolitik tedavi uygulanamamasının en önemli nedeni hastane içi gecikmelerdir. Hastane içi gecikmelerde rol oynayan temel basamaklar triaj süreci, kan örneğinin alınması, değerlendirilmesi ve sonucunun hekimlere ulaşması, görüntülemenin tamamlanması, acil hekimlerinin nöroloji hekimine konsultasyonu, nöroloji hekiminin teröpotik kararı tamamlamasıdır.
2.1. Serebrovasküler Olay Tanımı ve Önemi
Dünya sağlık örgütüne göre serebrovasküler olay, kan dolaşımının bozulması ve beyin perfüzyonunun azalması nedeniyle fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik bir tablodur.
Bir hayvan modeli üzerinde yapılan çalışmada, serebrovasküler olay nedeniyle kaybedilen beyin dokusunun miktarının zaman içerisinde logaritmik patternle artış gösterdiği saptanmıştır. Bu nedenle inme hastaları için kaybedilen her dakika önemlidir (177-180).
Serebrovasküler olay nedeniyle acil servise başvuran hastalara hızlı müdahalenin gerekliliği, inmenin toplum içerisinde görülme insidansının ve prevalansının yüksek olması nedeniyle bir halk sağlığı problemi olması ve aynı zamanda tedavi edilebilir bir nörolojik acil olması nedeniyledir.
5 2.2) İnme İnsidansı
İnsidans belirli bir zaman periyodunda bir populasyonda ortaya çıkan yeni inme olgularını ifade eder. İnme, ABD’de kalp hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü sıradaki ölüm nedenidir ve sakatlığa yol açan hastalıklar arasında ise birinci sırada yer alır.
Yapılan çalışmalarda yaşlara göre yıllık inme insidansı; her 1000 kişide olmak üzere 55-64 yaşlarda 1.7– 3.6, 65-74 yaşlarda 4.9-8.9’dır. 75 yaş üzerinde ise 13.5 – 17.9’dur. Erkeklerde 55-64 yaş arasında inme insidansı kadınlara göre 2-3 kat fazla iken ileri yaşlarda bu fark azalmaktadır (101) . 45 yaş öncesi genç inmelerin tüm olguların %3-5’ini oluşturması nedeniyle, genç inme insidansını tahmin etmek zordur. Nencini ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 15 - 45 yaş arası inme insidansını 1/10000 olarak bildirmişlerdir (100).
İspanya’da yapılan bir çalışmada ise inme insidansı kadınlarda yılda 140-169/100.000, erkeklerde yılda 170-364/ 100.000 oranında saptanmıştır. 70 yaş üzerinde yapılan incelemede ise kadınlar için yılda 1493/100.000, erkekler için ise yılda 2371/100.000 olarak oranlar daha yüksek bulunmuştur (65).
Geçtiğimiz 30 yıl boyunca inme insidansında ve mortalitesinde düşüş gözlenmiştir. 1998’den 2008 yılına kadar 65 yaş üstü görülen inme görülme oranında %40 oranında bir azalma saptanmıştır (102). Mortaliteye bakıldığında yapılan bir çalışmada yaş ilişkili inmeye bağlı ölüm oranlarında 2003-2013 yılları arasında %33.7 oranında bir düşüş görülmüştür (96).
2.3. İnme Prevelansı
İnme prevelansı, belirli bir zamanda bir populasyondaki olguların total sayısıdır ve inme hastalarının insidansına ve yaşayabilen hastalara bağlıdır.
1996 yılında Bots ve arkadaşlarının Hollanda’da gerçekleştirdiği stroke prevelans çalışmasında 55-64 yaşları arasında erkeklerde %2.5, 65-74 yaşları arasında erkeklerde %5, 75-84 yaşları arasında erkeklerde %8.9, 85 yaş ve üzeri erkeklerde %11.6 inme görülme oranı saptanmıştır (103). ABD’nde 2009- 2012 yılları arasında inme prevelansı %2.6 olarak tespit edilmiştir (96). Sessiz infarkt
6
oranı ise yaşla oranı artmakla birlikte populasyonda %6 ile %28 arasında değişmektedir (97). Rekürren inme riski her 5 yılda yaklaşık olarak %20 oranında artmaktadır (98, 99). Toplam rekürren inme oranları ise düşmektedir. 1960’larda %8.71 iken, 2000’li yıllarda %4.98 olarak saptanmış, güncel olarak ise bu oranın %3 ile %4 arasında değiştiği tahmin edilmektedir (104).
2.4) İnme Sınıflandırılması
İnmeler hastaların kliniği ve radyolojik görüntülemeleri göz önüne alınarak, serebral iskemi (%60-90), intraserebral hemoraji (%10-15), subaraknoid kanama (%3-10) olmak üzere 3 ana grupta toplanmıştır (126).
Ülkemizde, 1998 yılında Ege Üniversitesinde yapılan çalışmada, tüm inmelerin %77’si iskemik olduğu saptanmıştır. Bunun da %37’sinin ateroskleroza bağlı olduğu görülmüştür. İskemik inmelerde ortalama yaş, 63±12; hemorajik inmelerde ortalama yaş, 59 ±12’dir (125).
1994-1998 yılları arasında TOAST sınıflaması temel alınarak yapılan bir çalışmada %56’sı kadın 752 hasta değerlendirilmiş yaş ortalaması 73.3 olarak saptanmıştır. Serebrovasküler olay geçiren bu hastaların inme nedenleri %78 iskemi, %12 primer intraserebral hemoraji, %4 subaraknoid kanama, %6 bilinmeyen nedenler olarak belirlenmiştir (127).
2.5. İnme Belirtileri
Serebrovasküler olaya zamanında müdahalenin düzenlenmesinde en önemli basamaklarından biri sağlık personeli tarafından inme semptomlarının tanınabilmesidir. Hastaların triajının yönetilmesinden sorumlu sağlık personeli ve hekimler hemiparezi, hemihipoestezi, baş ağrısı, amorazis fugaks, vertigo, serebellar disfonksiyon, afazi ve dizartri gibi başlıca inme semptomları açısından bilgilendirilmeli ve uyarılmalıdır. Bu ve benzeri bir tablo ile karşılaşıldığında vakit kaybedilmeksizin inme takımı harekete geçirilmelidir.
2002 yılında yayınlanan bir çalışmada, serebrovasküler olay tanısıyla acil serviste değerlendirilen 474 hasta, başvuru semptomları açısından
7
değerlendirilmiştir. Bu çalışmaki hastaların ortalama yaşı 62.5 saptanmış olup, kadın oranı %47.3 olarak değerlendirilmiştir. Hastaların %85’inde iskemik inme, %15’inde hemorajik inme tespit edilmiştir. Baş ağrısı iskemik inmeli hastaların %22.4’ünde, hemorajik inmeli hastaların ise ortalama %55.6’sında mevcut olduğu görülmüş bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı olarak kabul edilmiştir (p=0.001). Tüm hastalarda görülen ortalama baş ağrısı sıklığı ise %27.4 olarak tespit edilmiştir. Sırasıyla baş dönmesi, dengesizlik ve konvulziyon semptomlarının görülme oranı ise %2.1, %10.8, %4.4 olarak tespit edilmiştir. Hemorajik ve iskemik inme açısından yalnızca konvulziyon görülme açısından hemorajik inmede istatistiksel açıdan anlamlı yükseklik saptanmıştır (%11.1 vs %3.2, p=0.003). Nörolojik muayene bulgularından konuşma bozukluğu, hemianopi ve diplopi sırasıyla %24, %14.6 ve %5.5 oranında saptanmış olup yalnızca konuşma bozukluğu iskemik inmede anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (%26.1 vs %12.5, p=0.013). Motor defisit hastaların %81.6’sında, duyusal defisit hastaların %44.5’inde saptanmış olup her iki bulgu da iskemik inmede daha baskın oranlarda görülmüş ve bu farklılıklar da istatistiksel açıdan anlamlı kabul edilmiştir. (%87.6 vs %48.6, p=0.001; %49 vs %19.4, p=0.001) (128).
2.6. İnme Risk Faktörleri
İnme risk faktörlerine bakıldığında değiştirilemez risk faktörleri arasında önde gelen nedenlerden birisi yaştır. 55 yaşının üzerinde inme riski neredeyse iki kat artmaktadır. Diğer değiştirilemeyen risk faktörleri arasında cinsiyet, ırk ve kalıtım sayılmaktadır. Erkeklerde genç ve orta yaşta inme görülme oranı daha yüksek iken tüm yaşlarda kadınlarda SVO’a bağlı bağımlılık daha yüksektir (105-107). ABD’nde yapılan REGARD (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) çalışmasında inme oranının siyah ırkta beyaz ırka göre daha yüksek olduğu görülmüştür (108). 1990- 2005 yılları arasında beyaz ırkta serebrovasküler olay insidansının düştüğü ancak siyah ırkta sabit kaldığı görülmüştür (109). Meksika kökenli Amerikalılarda, hispanik olmayan Amerikalılara göre daha yüksek oranda inme sıklığı görülmüş olup, aynı zamanda Meksika kökenlilerde daha genç yaşta serebrovasküler olay geçirildiği saptanmıştır (110).
8
Değiştirilebilir risk faktörleri arasında, obezite, hiperlipidemi, hipertansiyon, karotis stenozu, yüksek homosistein ve lipoprotein (a) düzeyi, fiziksel inaktivite, sigara ve alkol kullanımı bulunmaktadır. Öncelikle yaşam biçimi değişiklikleri ile sigara ve aşırı alkol alımının kesilmesi sağlanmalı ve düzenli egzersiz, beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi ve obesite ile savaş yapılmalıdır. Koruyucu tedaviler ile kontrol altına alınabilecek risk faktörleri olan hipertansiyon, kalp hastalıkları, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon tedavisi yapılmalıdır.
UK-TIA (United Kingdom Transient Ischemic Attack) ve ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Blood Pressure- Lowering Arm) çalışmalarının birleştirildiği havuz çalışmasında sistolik kan basıncının değişkenlik gösterdiği hipertansif hastalarda inme riskinin 6 kat arttığı gösterilmiştir (p<0.001). Değişkenlik artışının yanında maksimum sistolik basıncın düzeyinin 15 kata kadar inme riskini artırdığı saptanmıştır. (p<0.0001) (113).
Metabolik sendromun inme üzerine etkisini araştıran değişik çalışmalarda, metabolik sendromun kadınlarda 1.5 kat ile 23 kat arasında, erkeklerde ise 6 kata kadar inme sıklığını artırdığı gösterilmiştir (114). BMI (Body Mass Index) 20kg/m2’den itibaren her 1 birimlik artış iskemik inme riskinde %5’lik artışa neden olmaktadır (121, 122). Düzenli fiziksel aktivite ile inme riski %25-%30 azalmaktadır (117).
Diabetes Mellitus ile inmenin yüksek ortak görünme sıklığı mevcuttur. İnme geçiren hastaların %28’inde prediyabet, %25-%45 oranında ise diyabet saptanmıştır (115). Yaşlılarda diyabet hastası olmanın inmenin tekrarlama riskini %60 oranında artırdığı gösterilmiştir (116).
Tütün kullanımı inme riskini artırdığı gibi sessiz inme olarak isimlendirilen subklinik inme riskini de artırmaktadır (115). Tütün kullanımı doz bağımlı olarak inme riskini en az 2 kat artırmaktadır (117, 118).
Beslenme biçimi serebrovasküler olay gelişimi üzerinde etkilidir. Yeşil sebze ve meyve tüketimi serebrovasküler hastalık riskini azaltmaktadır. Her gün bir porsiyon tüketiminin inme riskini %6 oranında azalttığı gösterilmiştir (p=0.01) (119). Kafeinli ya da kafeinsiz günlük bir bardak kahve inme riskini %10 oranında azaltmaktadır.
9
Ancak günlük içilen şekerli sodanın serebrovasküler olay görülme oranını %13, sade sodanın ise %7 oranında artırdığı saptanmıştır (120).
Uyku apnesi ile inme arasında ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada, apne-hipoapne indeksi 5-25 arasında olan hastalarda inme riskinde %6 oranında artış saptanmıştır (123).
Yapılan çalışmalarda atriyal fibrilasyonun serebrovasküler olay riskini 5 kat artırdığı gösterilmiştir (124).
Yapılan iki çalışmada 1990-2010 yılları arasında gelişmiş ülkelerde inme insidansı ve mortalitesinde belirgin düşme saptanırken, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde değişiklik saptanmamıştır (111, 112). Bu nedenle yaşam standartlarının inme insidansı ve mortalitesi üzerine etkili olduğu söylenebilmektedir.
2.7. İskeminin Patofizyolojisi
Beyin, vücut ağırlığının %2’lik kısmını oluşturmakla birlikte toplam oksijen tüketiminin %20’sinden sorumludur (130). Nöronlarda membran potansiyelinin oluşumunda, hücre içi ve dışı arasında iyon dengesini düzenleyen Na+/K+ ATP az pompası önemli rol oynar ve metabolik gereksinimin %70’i bu pompanın normal fonksiyonunu sürdürmesi için kullanılmaktadır.
Damar okluzyonu ile birlikte fokal hipoperfüzyon başlar. Serebral kan akımının azalması nedeniyle serebral hipoperfüzyon gelişir. Serebral hipoperfüzyon ile birçok patolojik süreç tetiklenir. Bu patolojik sürecin ilerlemesiyle ortaya çıkan iskemik doku hasarının boyutu, iskeminin şiddetine ve süresine bağlıdır. Tekrar kan akımı sağlansa bile bu patolojik süreç devam edebilir (129). Hücre ölümüne neden olan serebral kan akımında azalma ile ortaya çıkan doku hipoperfüzyonu, lokal perfüzyon basıncına o da sistemik arteryel basınç ve kollateral kan dolaşımı gibi faktörlere bağlıdır. Serebral hipoperfüzyon ile tetiklenen bu süreçler, öncelikle hücresel enerji eksikliğine neden olur. Hücresel enerji eksikliği ise oksijen ve glukozun sağlanmasında azalma ve dolayısıyla ATP yapımının bozulmasına bağlıdır. Dokuda iskemi geliştiğinde, mitokondriyal ATP yapımı sekteye uğrar ve hücre içi ATP depoları 2 dakika içinde tükenir. Hücre zarında depolarizasyon gelişir, bunun
10
sonucunda hücre içinde Ca+ ve Na+ düzeyi artarken, ekstraselüler alana K+ çıkışı nedeniyle hücre dışında K+ miktarı artar.
ATP yapımının bozulması ile enerji bağımlı iyon pompaları çalışamaz ve bu nedenle nöron ve glialar depolarize olur. Sonuç olarak da anaerobik glikoliz tetiklenir ve dokuda laktat birikir. Hücresel enerji eksikliği nedeniyle eksitotoksisite gelişir. Bu eksitotoksisite akut dönemde non-NMDA reseptörlerinin eksitatör aminoasitler ile aşırı aktive olmasına bağlıdır ve sonuçta hücreye fazla miktarda Na+, Cl- ve su girer. NMDA reseptörleri aracılığıyla hücre içi kalsiyum miktarında artışa yol açar (131). Hücre içinde kalsiyum artışı, normalde iskemi komşuluğunda minumum düzeyde metabolizmayla hayatta kalan hücrelerde eksitotoksisite aracılığıyla ölüme neden olur. İnfarkt merkezinden komşu alanlara yayılan anoksik depolarizasyon dalgaları nedeniyle komşu hücrelerde devamlı depolarizasyon gelişir ve bu da glutamat salınımı ve eksitotoksisitenin artışından sorumludur. Hücre metabolizması bozuldukça ve mitokondrial aktivite durdukça, oksidatif stres artar ve inflamasyon gelişir (132). Artmış kalsiyum düzeyi proteaz, kinaz, endonükleaz ve fosfolipaz gibi birçok katabolik enzimin aktivasyonuna neden olur ve iskemi merkezindeki hücreler, lipoliz, proteoliz ve mikrotübül hasarı nedeniyle hızlı ve geri dönüşümsüz şekilde kaybedilir. Artan kalsiyum yükü ile birlikte enerji eksikliği derinleşerek serbest radikal oluşumu artar. Artan serbest radikaller oksidatif stresin meydana gelmesine neden olur (133). Hücresel düzeyde protein sentezinde bozulma, hücre içine sodyum ve su girişi sonucu sitotoksik ödem ortaya çıkar. Sitotoksik ödem, iskemik mikrovasküler hasar, reperfüzyon hasarı ve iskemi sonrası ortaya çıkan inflamasyon sonucunda gelişir. DNA hasarı, nekroz ve apopitoz yollarının aktivasyonuna, doku düzeyinde kan beyin bariyeri bozukluğuna neden olur. İskemi ile sonuçlanan patolojik süreç bu şekilde özetlenebilir ve sonuçta nöronların, glia ve endotel hücrelerinin ölümüne neden olur. Başlangıçta sitotoksik ödem mevcutken 24-72 saat boyunca vazojenik ödem maksimum düzeye ulaşır (134, 135). Sonuçta infarkt etrafındaki doku, apopitozla nekroza uğrar. Nekroz etrafındaki dokuda -penumbrada- gelişen oksidatif stres, anerobik depolarizasyon ve eksitotoksisite de bu dokuda apopitozise neden olur.
Arteryel oklüzyon sonucu gelişen serebral kan akımında azalma, beyin dokusunda farklı derecelerde hasara neden olur. Bu süreçte, serebral kan akım
11
sınırının korunması nöronların bütünlük ve fonksiyonunun devamı açısından önemlidir. 1950’li yıllarda insanlarda yapılan çalışmalarda, karotis endarterektomi amacıyla yapılan karotis klempleme işleminde, bölgesel serebral kan akımı normalin %30-50’si olduğunda hemiparezi, %30’un altına indiğinde ise kalıcı nörolojik defisit geliştiği saptanmıştır. Nörolojik defisitin şiddeti, serebral perfüzyonu sağlayan akımın kısıtlılığına ve perfüzyon kısıtlılığının süresine bağlıdır.
2.8. İskemik Penumbra
Kan akımının azaldığı ancak kalıcı hasarın henüz oluşmadığı beyin bölgesine kurtarılabilir doku yani penumbra adı verilir. Penumbra günümüzde tedavi yaklaşımlarının temel hedefini oluşturur.
İskemik bölgede ortaya çıkan hasarlı doku iskemik kor bölgesi ve penumbra olmak üzere 2 kompartmana ayrılabilir. İskemik inme sürecinde gelişen nekroz ve apopitoz nöron kaybından solumlu tutulan iki mekanizmadır. Nekroz, hızlı gelişen perfüzyon bozukluğu sonucunda oluşan programlanmamış hücre ölümüdür. Başlıca enerji yetersizliği sonucunda gelişen hücre hemostazının bozukluğu nedeniyle, hücrelerde şişme, membran lizisi, inflamasyon, damar hasarı ve ödem nedeniyle gelişir (136). Apopitoz ise, hücrenin küçülüp kromatinin paketlendiği, sitoplazmanın tomucuklanarak hücrenin yok olduğu programlı hücre ölümüdür ve inflamasyon veya çevre beyin dokusunda ikincil hasara neden olmaz (137).
Hücre ölümüne neden olan bu mekanizmalardan nekroz, iskemik kor bölgesinde gelişirken, iskeminin daha hafif olduğu ve apopitoza aracılık eden protein üretiminin gerçekleştirilebildiği penumbra bölgesinde apopitoz gözlenir. Nekroz ya da apopitoz şeklinde hücre kaybına neden olan major patolojik mekanizmalar; sitotoksisite, peri-infarkt depolarizasyon, inflamasyon, serbest radikal üretimi olarak sıralanabilir (138).
İnsanlarda yapılan pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmalarında, iskemik kor bölgesinde serebral kan akımının 7-12 ml/100 g/dk’dan (1 saatten daha kısa süreli) az olduğu gösterilmiştir. Yapısal olarak sağlam fakat fonksiyonel olmayan iskemik penumbra bölgesinde ise serebral kan akımı, maksimum 17-22 ml/100 g/dk ile minumum 7-12 ml/100 g/dk’dır (139). Symon ve ark. tarafından 1977 yılında
12
farklı bir bölge daha tanımlanmıştır; oligemi olarak tanımlanan bu bölgede ise serebral kan akımı 22 ml/100 g/dk civarındadır.
İskemik kor bölgesinde hücre ölümü hızla gerçekleşirken, penumbradaki hücreler saatlerce sağ kalırlar. Bu süre bazı iskemik inme hastalarında 16 saat iken, bazı hastalarda 5 saat kadar kısadır. Burada, diğer damarlarla olan kollateralizasyon ve tıkanıklığın distaline geçen kan akımı miktarı, hücrelerin sağ kalım süreleri için önemli belirleyici faktörlerdir. Sınırda yaşayan bu hücrelerin yaşam süreleri çeşitli durumlardan etkilenebilmektedir. Organizmadaki 1-2 derecelik ısı artışı veya hiperglisemi, penumbradaki hücre ölümünü hızlandırır. Sonuç olarak, damar tıkacını ortadan kaldıracak bir tedavi verilirse ve bu bölgeye kan akımı tekrar sağlanabilirse, kurtarılabilir beyin dokusu yaşama döndürülür ve hastadaki harabiyet en aza indirilir. İnmeli hastalarda yapılan PET incelemelerinde bölgesel serebral kan akımının %25’in altına düştüğünde infarkt gelişme olasılığının %95 olduğu saptanmış olup, bu değerin %50’nin üzerinde olduğunda olasılığın %5’den az olduğu görülmüştür (140).
2.8.1. Penumbra’nın Önemi
İnmenin aciliyetini ortaya koyan gelişmelerden birisi yapılan çalışmalarda, iskemik penumbranın varlığının ortaya konması ve bunun sonucunda inmenin tedavi edilebilir bir hastalık olduğunun farkedilmesidir.
İskemik penumbra akut iskemik inmede terapotik girişimlerin gelişimi için hedef alanı oluşturmuştur. Penumbra alanı, belirli bir terapötik zaman aralığında uygun tedavi yaklaşımları ile kurtarılabilir bir beyin dokusudur, dinamik bir alandır. Bu alanda iskeminin şiddet ve süresine bağlı olarak dokuyu infarkta doğru götüren çok kompleks nöronal, glial ve vasküler olaylar olmaktadır. Protein sentezi suprese olmuştur, ancak ATP azalmamıştır. İskemik penumbra elektrofizyolojik olarak aktiftir. Bu infarkt çevresindeki depolarizasyonlar, iskeminin oluşumundan sonraki bir saat içinde iskemik çekirdeğin hemen periferinden başlayıp penumbraya doğru yayılmaya başlarlar.
Penumbra dinamik özelliktedir. İskemik koşullar devam ederse infarkt dokusuna katılır. Bu nedenle inme tanısının konması, inme tipinin belirlenmesi ve en uygun
13
tedavinin hızla planlanması gerekir. Hastanın bu konuda özelleşmiş ve ekipleşmiş bir merkezde ele alınması gerektiği görüşü giderek önem kazanmaktadır. Bunu sağlayacak organizasyonlar; nörolojik yoğun bakım üniteleri, inme merkezleri, inme üniteleri, akut inme ekipleri, mobil inme üniteleri gibi çok farklı yapılanmalar şeklinde olabilir. İnme hastasının tedavisini üstlenen her hastane, kendi olanaklarına uygun modifikasyonları gerçekleştirebilir. Bilgi eksikliği, eğitimsizlik, fiziksel olanakların yetersizliği gibi çok sayıda "hastaneye gecikme" nedenleri dışında "hastane içi gecikmeler" de inme hastasının hak ettiği bakımı almasını engellemektedir.
2.9. Akut İnmeye Yaklaşım
Dünya Sağlık Örgütü inmeyi vasküler neden dışında görünürde başka bir neden olmadan, aniden yerleşip fokal veya global serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat ya da daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durum olarak tanımlamıştır.
İnme, dünyadaki tüm ölüm nedenlerinin %9’unu oluşturmakta ve iskemik kalp hastalığından sonra ikinci sırada gelmektedir (141). Gelişmiş ülkelerde ortalama yaşam süresinin artması ile inme görülme oranı da aynı oranda artmaktadır. Ulusal Hastalık Yükü Çalışmasının sonuçlarına göre Türkiye’de toplam hastalık yükünün yüzde 8’i kronik kalp hastalığına, yüzde 5’i ise serebrovasküler hastalığa bağlıdır (142). Türkiye’de toplumdaki inme sıklığı ile ilgili kapsamlı veri bulunmamaktadır. TÜİK 2010 Sağlık Araştırmasında doktor tarafından tanı konmuş inme-felç sıklığı 15 yaş üzeri erkeklerde % 1.2, kadınlarda ise % 1 olarak bildirilmiştir (143). İnmenin mortalite, morbidite ve psikososyal sonuçlarının yanı sıra, ekonomik yönden de yük teşkil etmektedir. Önemli bir halk sağlığı sorunu olması nedeniyle bu sebepler inmenin tıbbi olarak iyi tanınması ve erken müdahale edilmesini gerektirmektedir. Birçok araştırmada organize edilmiş ve düzenlenmiş inme bakımının, hayatta kalımı artırdığı ve inme sonrası fonksiyonel durumu olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.
Serebral arterin akut oklüzyonu, zaman ile doğrudan bağlantılı olarak iskemik beyin hasarı ile sonuçlanır. Eğer arter hızlıca açılmaz ise iskemik süreç kötüleşir, doku hasarı ve serebral infarkt ile sonuçlanır. Yaşam beklentisi gibi yaşam
14
kalitesinde rol oynayan en önemli değişkenler tıkanan arterin rekanalizasyonu, iskemik alanın genişliği ve kolleteral sirkülasyonun varlığıdır. Akut inmenin etkinliği kanıtlanmış ilk etkili tedavisi IV olarak uygulanan trombolitik tedavidir. ECASS III (Avrupa Akut İnme Çalışması Birliği III) ile gösterilmiştir ki trombolitik tedavinin 4,5 saate kadar etkindir. Bu etkinliği zamana bağlı olup yapılan çalışmalara göre kapı-iğne süresi en fazla 60 dakika olmalıdır. Son yapılan çalışmalarda 30 dakika hedeflenmektedir. Bu nedenle acil servise gelen akut inmeli hastaya hızlıca müdahale edilmelidir. Hastaya olan yaklaşımın hızlandırılması amacıyla farklı disiplinler arasında ortak bir hareket ile çalışılması ve inme hastaları üzerinde uygulanabilecek bir protokolün oluşturulması gereklidir. 2015 yılından sonra trombektomi çalışmalarının olumlu sonuçlarının görülmesi ile büyük damar trombozlerında IV trombolitik tedavinin yetersiz kaldığı olgularda endovasküler tedaviler gündeme gelmiştir.
Akut iskemik inmeli hastaya yaklaşımda gecikmelerin önlenebilmesi açısından hastane dışı yönetim ve hastane içi yönetim protokolleri oluşturulması gerekmektedir.
Hastane dışı yönetim tekniklerinden biri ‘Telestroke’ olarak isimlendirilen telekonferans yöntemidir. Yetersiz imkânlara sahip hastanelere ulaşan hastaların, inme merkezlerinde bulunan hekimlerce telekonferans yöntemiyle değerlendirilmesi sonucunda trombolitik uygunluğuna karar verilmesi ve en kısa zamanda ilgili inme birimlerine yönlendirilmesi amaçlanmaktadır. İlk kez 1999 yılında Levine ve Gorman tarafından önerilmiştir (151). Yapılan ilk çalışmalarda deneyimsiz hastanelerde uygulanan trombolitik tedavide komplikasyon oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (152).
2009 yılında AHA/ASA rehberi tarafından telestroke kullanımının etkinliği üzerine bir derleme yayınlanmıştır (153, 154). Bu derlemede, birkaç çalışmadan alınan sınıf I kanıt düzeyi taşıyan ve uygulanabilir olarak değerlendirilen 14 adet güncel öneri mevcuttur (153). Güncel çalışmalarda inme takımı olmayan hastanelerde telestroke yönetiminin en iyi alternatif yöntem olduğu vurgulanmaktadır (147, 149, 153-155). Güncel olarak yayınlanmış 5 randomize kontrollü çalışmada endovasküler tedavinin etkinliği gösterilmiştir (156). Başarılı bir endovasküler tedavi
15
uygulanması, deneyimli merkezler gerektirmektedir. Endovasküler tedavinin uygulanmasında da zaman kısıtlaması olması nedeniyle proksimal intrakranial oklüzyonu olan hastaların uygun merkezlere hızlıca sevkedilmesi amacıyla telestroke yönteminin endovasküler tedavide de uygulanabileceğine yönelik sonuçlar bildirilmektedir (157). Yapılan çalışmalar ile IV rtPA ve endovasküler tedaviye yaklaşımın hızlandırılması açısından kullanımı önerilen bu telestroke yönteminin etkin maliyeti olduğu gösterilmiştir (69, 158-160).
İnme hastasının ambulans ile acil servise ulaştırılması hastane dışı yönetiminin önemli bir parçasıdır. Ambulans ile transport sonucunda trombolitik tedavinin hızlandırılabildiği birçok yayında bildirilmiştir (62, 163-167). Yapılan ilk çalışmalar inme hastaların ortalama olarak yarısının ambulans ile acil servise ulaştığını göstermiştir (167-170). Ancak 2013 yılında 204.591 inme hastası üzerinde yapılan güncel bir çalışmada ilk çalışmalardan daha yüksek bir oranda, hastaların %63.7’sinin acil servise ambulans tarafından getirildiği tespit edilmiştir. Bu çalışmada ambulans ile getirilen hastaların NIHSS skorunun daha yüksek olduğu saptanmıştır (ortalama 7 vs 2). Ambulans ile gelen hastalara acil servis içerisinde yaklaşımın tüm parametrelerde daha hızlı olduğu tespit edilmiştir (7).
Yapılan tüm bu çalışmalarda akut inme yönetiminde zamanın ne derece önemli bir unsur olduğunu ve gecikmelerin her basamakta engellenmesi gerektiğini göstermektedir. Akut serebral iskemiye yaklaşımdaki bu gecikmenin büyük bir zaman dilimi hastane dışında yitirilmektedir.
Hastane dışı yönetimi çalışmamızın odak noktası olmaması nedeniyle değinilmeyecektir.
2.10. Hastane İçi Yönetim
Akut iskemik inmenin acil servisteki tedavisi için dar bir zaman aralığı olduğundan, erken değerlendirme ve tanı çok önemlidir.
Hastanede yaşanan gecikmelerin nedenleri; inmenin acil bir durum olarak tanınmaması, hastane içi ulaşımın etkisiz olması, tıbbi değerlendirmenin gecikmesi,
16
görüntülemenin gecikmesi, trombolitik tedavi uygulamada tereddüt yaşanması olarak özetlenebilir.
Hastane ve acil servisler, hastaları karşılama, tanımlama, değerlendirme, tedavi etme ve/veya sevk etmenin yanında, gerektiği durumlarda tanı veya tedavi amacıyla inme konusunda uzman kişilere erişim sağlayabilecek yöntem ve süreçler geliştirmelidir.
Akut inme hastasının organizasyonunda nörolog liderliğinde 112 Acil, acil servis görevlileri, radyologlar, laboratuvarlardan oluşan inme ekibinin oluşturulması önemlidir.
Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve İnme Enstitüsü (NINDS, National Institutes of Neurological Disorders and Stroke) tarafından, acil serviste değerlendirilen inme hastaları için bazı süre hedefleri belirlenmiştir. Süre hedefleri, kapı-hekim için 10 dakika, kapı- inme takımı için 15 dakika, kapı- BT tetkiki için 25 dakika, kapı- BT yorumlanması için 45 dakika, kapı- laboratuvar tetkiklerinin sonuçlanması 30 dakika, kapı-tPA için 60 dakika, kapı- inme ünitesine yatış için 3 saat olarak belirlenmiştir (26, 27).
2.10.1 Amerikan Kalp Birliği/Amerikan İnme Birliği Hedefleri: İnmeye yaklaşım stratejileri
1. Acil servisin önceden bilgilendirilmesi
2. Ambulans ekibi tarafından acil servis personeline önceden bilgi verilerek inme şüpheli hastaya yaklaşım açısından hazırlıklı olunması hedeflenmektedir. 3. İnme protokolü oluşturulması
4. Hızlı triaj ve İnme ekibinin organizasyonu 5. İnme ekibinin tek çağrı ile aktivasyonu
6. Hastanın direkt olarak görüntülemeye alınması 7. Görüntülemenin hızlı değerlendirilmesi
8. rtPA’nın hızlı hazırlanması
9. Tedavi yönetiminin hızlandırılması 10. Ekip bilincinin olması
17 2.10.2. Triyaj ve İlk Değerlendirme
Hastanelerde inme organizasyonu ve etkin yaklaşım, acil serviste başlamaktadır. Acil servisin inmenin önemi konusundaki farkındalığı tüm süreci etkiler. Acil servisteki genel prosedür, acile başvuran her hasta için doğru yaklaşımın belirlenmesi ve uygulamaya geçilmesidir.
Acil serviste akut inmeli hastayı ilk gören yardımcı sağlık personeli hemen radyoloji ve nöroloji doktoruna inmeli hasta geldiğini haber verip, kan alıp, inme formunu doldurmaya başlanmalıdır. Laboratuvar ile inme panelinin önceden belirlenmesi zaman kazandırabilir ve hataları azaltabilir. Hız kazandıran bir diğer uygulama ise hastanın acil servise girdiği andan itibaren hep sedyede tutulmasıdır. Radyolojiye gidip gelmesi gereken hastanın güvenlik önlemlerinin alınabileceği bir sedyede kalması, hastayı birkaç sefer taşımak ve sedye aramak için gereken zamanı kazandırabilir. Acil serviste süreci başlatan ve hız kazandıran hareket, yardımcı sağlık personelinin bu ilk uygulamalarıdır.
Acil servis hasta dosyasında, hasta kimlik bilgileri ardından mutlaka 1. Sırada, hastanın başvuru saati, 2.sırada hastanın acil servis triaj derecesi belirtilmelidir. İnme tüm dünyada akut miyokard infarktüsü gibi ele alınmakta ve kardiyak arrestten sonra 2.derecede önemli “acil triaj derecesi” ile işlem görmektedir.
İnme şüphesi ile acil servise gelen hastaların vital bulguları hızlıca değerlendirilmeli, inme açısından ipucu yakalanmaya çalışılmalıdır. Örneğin yapılan bir çalışmada 2003 yılında 565.704 hasta incelenmiş, acil servise gelen iskemik inme hastalarının %77’sinin, intraserebral hemoraji hastalarının %75’inin ve subaraknoid kanama hastalarının %100’ünün hipertansif olduğu saptanmıştır (144). Vital bulguların yanında hastadan hızlıca Elektrokardiogram görülmeli ve atrial fibrilasyon saptanması durumunda aksi ispatlanana kadar kardiyoembolik etiyoloji düşünülmelidir.
Hastanelerde inmeli hastalar için yapılan düzenlemeler, multidisipliner yaklaşımı ön plana çıkarmış, inmeli hastalar için özel ekipler, üniteler ve merkezlerin kurulmasına yol açmıştır. Bu alanlardaki olumlu gözlemler ve gelişmeler uygulamaların önemini göstermiştir. Bilgi birikimi ve teknolojilerdeki gelişmelere bağlı olarak hızla artan bu uygulamaların hastalar adına faydaya dönüşebilmesi için
18
geliştirilen hastane organizasyonları, hastane öncesi dönemin yapılandırılmasını da zorunlu kılmıştır. İnmeye yaklaşımın değişimi, topluma ve sağlık profesyonellerine yönelik eğitim çalışmalarını ve acil servis triaj skalalarını da etkilemiştir. Birçok ülke kendi özelinde şartlarını hızla gözden geçirmeye başlamış, insan kaynaklarını ve alt yapı çalışmalarını şekillendirme yoluna gitmiş, koşulların iyileştirilmesi yolunda anlamlı bir çaba içerisine girmiştir.
İnmeye acil müdahalede gözden geçirilmesi gereken noktalar öncelikle hasta transport sistemindeki aksaklıkların ortaya konulması ve düzenlenmesidir. Aynı zamanda hastanın acil servise ulaşmasından sonraki süreç büyük önem taşımaktadır. Acil servis içerisinde inmeli hastada önem arz eden değişkenlerin başında hastanın acil triajında bekleme süresi gelmektedir. Multi-disipliner yaklaşımın gereği olarak, inmenin kendisinin ve inmeye olan müdahalenin süresinin öneminin tüm acil servis çalışanları tarafından benimsenmesi sağlanmalıdır. Bununla birlikte inmeye olan acil müdahaleye dahil olan tüm birimlerce ortak bir protokol oluşturulması ve bu protokol gereğince hastalara en hızlı şekilde müdahale edilmelidir.
İnme şüphesi olan acil servis hastaları, nörolojik kayıplarının ciddiyetine bakılmaksızın akut miyokard infarktusu veya ciddi travma hastaları ile aynı önem sırasında değerlendirilmelidir.
Hızlı triyaj için, yüksek tanısal değeri olan bir inme tanı yöntemi gereklidir; migren ve nöbet gibi inme benzeri durumlar sorun yaratabilir. FAST (Yüz-Kol-Konuşma Testi, Face-Arm-Speech Testi) ve ROSIER (Acilde İnme Tanısı, Recognition of Stroke in the Emergency Room) gibi inme tanı yöntemleri, inme tanısının doğru konması için yardımcı olabilir. Hastaların nörolojik tablosunun şiddetini uygun bir şekilde belirleyebilmek açısından NIHSS (the National Institutes of Healt Stroke Scale) skoru kullanılmaktadır. Çalışmamızda da hastaların tümü için NIHSS skoru hesaplanmıştır. Akut inme değerlendirmesinde NIHSS skorunun hızlı ve etkili olmasının yanında güvenilirliği de yüksektir (148). NIHSS değerlendirmesi 11 basamaktan oluşur (Bkz. Ekler). Maksimum skoru 42’dir. Trombolitik tedavi için dışlayıcı minimum NIHSS değeri yoktur (149). Ancak endovasküler tedavi için NIHSS değeri 6 ve üzeri olan, geniş arter oklüzyonu bulunan hastalar uygundur (150).
19 2.10.3. Anamnez
Anamnezde alınacak en önemli bilgi, belirtilerin ortaya çıkış zamanıdır. Bu, hastanın sağlıklı veya belirti görülmeyen son durumu olarak tanımlanır. Zaman zaman semptomun ne zaman başladığı bilgisinin alınmasında güçlük yaşanabilir. Böyle durumlarda hastanın en son ne zaman iyilik halinde bulunduğu bilgisi alınmalıdır. Bu bilgiyi veremeyen veya inme belirtileriyle uyanan hastalar için başlangıç zamanı, hastanın en son uyanık ve semptomsuz olduğu veya normal olarak bilindiği zamandır. Sürenin belirlenmesi açısından özellikle ambulans ile acil servise ulaşan hastalarda, telefon ile 112 acilin aranma zamanı hasta yakınlarından istenmelidir. Semptomların başlama zamanı örneğin ’45 dakika önce’ ya da ‘2 saat önce’ şeklinde yazılmamalı, tam olarak olayın başlangıç saati not edilmelidir. Nörolojik semptomların ortaya çıkış anı ile ilgili gelişmeler dışında başka olası inme taklitçilerine yönelik detaylar sorgulanmalıdır. Acil servise inme şüphesi ile gelen hasta ile ilgili sorulması gereken ilk soru hastanın inme olup olmadığıdır. İnme ile karışabilecek inme taklitçileri; psikojen tablolar, nöbetler, hipoglisemi, auralı migren, ensefalopati, MSS absesi, MSS tümörü, ilaç toksisitesi olarak sıralanabilir. İnmenin başlangıcının sorgulanmasının ardından gelen anahtar soru hastanın inme öyküsünün olup olmamasıdır. Bu soru ile hastanın muhtemel inme etiyolojisi tahmin edilmeye çalışılır. Hastanın kullandığı ilaçlar, operasyon/ travma/ kanama öyküsünün alınması kontraendikasyonların belirlenmesi açısından faydalıdır.
2.10.4. Görüntülemenin Hızlandırılması
İskemik inme şüphesi olan hastalarda, bazı testler hızlı bir şekilde rutin olarak gerçekleştirilmelidir. Bunun temel amacı, önemli olabilecek alternatif tanıları dışlamak, eşlik eden ciddi durumları tespit etmek, tedavi seçimini desteklemek ve inmenin akut tıbbi ve nörolojik komplikasyonlarını belirlemektir. Ancak, akut inmede başlangıç görüntülemesinin ilk hedefi iskemi, hemoraji ayırımının belirlenmesidir. Akut inmede öncelikli olarak kullanılan bilgisayarlı tomografinin değerlendirilmesinde sıklıkla basit ve güvenilir bir değerlendirme yöntemi olan ASPECT (The Alberta Stroke Program Early CT Score) skoru kullanılmaktadır. Değerlendirme 10 puan üzerinden yapılmaktadır (145). Trombolitik tedavinin
20
hızlandırılması amacıyla bilgisayarlı tomografi nöroloji hekimi tarafından hızlıca değerlendirilerek trombolitik tedavi açısından uygunluk bakılabilmekte, şüpheli görüntüleme durumunda gerekli görülür ise radyoloji hekimi tarafından da resmi değerlendirme yapılması istenebilmektedir (146).
Beyin görüntüleme birimi, inme merkezi veya acil servis içi veya yakınında olacak şekilde yeniden yapılandırılmalı, inme hastalarına görüntülemede öncelik verilmelidir. Hasta acil servise girdiğinde yatağa alınmaktansa, doğruca BT tetkikinin yapılması ve Nöroradyologlar ile en kısa sürede iletişim sağlanması gerekmektedir.
Finlandiya’da yürütülen bir çalışmada, BT aletinin acil servis yakınına taşınması ve önceden haber verilmesi şeklinde düzenlemenin başlatılmasının hastane içi gecikmeyi belirgin ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Son olarak, gereğinde endovasküler tedavi uygulanabilecek bir arteriografi odası bulunmalıdır. Akut inme hastaları için hazır, yazılı bakım protokolleri olmalıdır; bu tür protokolleri uygulayan merkezlerin daha yüksek oranda trombolitik yaptığı bulunmuştur (202).
2.10.5. Laboratuvar İncelemeleri
Acil servise akut iskemik inme şüphesi ile gelen hastalarda yapılacak öncelikli hematolojik ve biyokimyasal incelemeler trombolitik tedaviye uygunluk açısından görülmesi gereken trombosit düzeyi, Protrombin zamanı ve Aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Eğer hastada kanama diyatezi şüphesi yok ise görülmesi gereken tek parametre kan glukoz düzeyidir (161). Kan glukozu stick ile parmaktan hızlıca değerlendirilebilir. 2013 ASA/AHA rehberinde IV rtPA öncesinde mutlaka stick ile parmaktan kan şekerinin değerlendirilmesi önerilmektedir (147). Komorbiditelerin değerlendirilmesi ve ayırıcı tanıya yardımcı olması amacıyla böbrek fonksiyon testleriyle birlikte elektrolitler, diğer tam kan sayımı, kardiyak belirteçler görülebilir ancak bu değerlendirmelerin yapılması kesinlikle trombolitik uygulama süresinin uzamasına neden olmamalıdır.
Hipoglisemi, fokal bulgulara neden olabilir ve hipergliseminin de olumsuz sonuçları vardır. Trombosit sayımı ve varfarin alan veya karaciğer bozukluğu olan
21
hastalarda PT/INR’nin belirlenmesi önemlidir. Kardiyak belirteçlerin prognostik önemi vardır.
Spesifik hastalarda bazı ek testler gereklidir. Dabigatran gibi direkt trombin inhibitörlerinin ve rivaroksaban ve apiksaban gibi direkt faktör Xa inhibitörlerinin kullanımının yaygınlaşması ile birlikte, antikoagülan bir etkinin varlığını tespit edebilmek için hangi tetkiklerin gerekli olduğu bilinmelidir. Trombin zamanı, dabigatran aktivitesi için hassas bir belirteçtir ve normal bir TT, anlamlı bir aktivite varlığını dışlar; ancak diğer antikoagülanların kullanımından etkilenebilir. Ekarin pıhtılaşma zamanı (ECT), direkt trombin inhibitörü seviyeleriyle lineer bir ilişki sergiler ve normal bir ECT, genellikle anlamlı direkt trombin inhibitörü aktivitesini dışlar ve diğer antikoagülanlardan etkilenmez.
Zamanın kritik olması nedeniyle, kanama diyatezi veya trombositopeni şüphesi olan ve hastanın varfarin veya heparin kullanımı veya antikoagülan kullanımının belirsiz olduğu durumlar haricinde PT, aPTT ve trombosit sayımı sonuçları beklenirken fibrinolitik tedavi ertelenmemelidir. Fibrinolitik tedavi öncesinde tüm hastalarda gerekli olan tek sonuç glukoz seviyesidir ve parmaktan kapiller glukoz ölçümü kabul edilebilir.
2.11. Trombolitik Tedavi
2.11.1 Trombolitik Tedavinin Gelişimi
Trombolitik tedavinin iskemik inmede kullanılmasına yönelik ilk yayın 1958 yılında yapılmıştır (72). 1960 ve 1970 yılları arasında yapılan çalışmalarda fibrinolizin, streptokinaz ve ürokinaz kullanımı açısından intrakranial hemoraji riski nedeniyle yükselen bir endişe mevcuttu (73). 1980 yıllarının ortasında rekombinan DNA teknolojisinin gelişmesi ile birlikte başlangıç olarak miyokardial infarktüs tedavisinde kullanılmaya başladı. Daha sonra akut iskemik inme tedavisinde kullanılması gündeme getirildi. İnme tedavisi açısından ilk çalışmalar, ilk 90 dakika arasında uygulanması ve 90-180 dakika arasında uygulanmanın arasındaki etki ve komplikasyon oranını kıyaslamayı amaçlamaktaydı (74, 75). 90 dakika öncesi ve 90-180 dakika arası olarak pencerenin belirlenmesi, hayvan deneylerinde 2-3 saatin ötesinde sebat eden arterial oklüzyon olduğunda iskemik beyin hasarının ortaya
22
çıkması nedeniyle bu şekilde belirlenmiştir (76). Bu çalışmalar sonucunda faz III çalışmalarına geçilebilmiştir.
2.11.2. ECASS-I ve Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve İnme’de tPA Kullanımı Enstitüsü (NINDS) Çalışmaları
Trombolitik tedavinin etkinliğini göstermek amacıyla öncelikle 2 randomize kontrollü çalışma (28, 29) ardından bu iki çalışmayı destekleyici nitelikte bir geniş gözlemsel çalışma (80) ve son olarak da tedavinin etkinliğini gösteren bir meta-analiz (38) yayınlanmıştır.
İnme açısından ilk geniş randomize, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü trombolitik çalışması 1995 yılında yayınlanan ECASS denemesidir (30). Yapılan bu çalışmada 6 saate kadar uygulanan IV tPA denemesinin etkinliği ve komplikasyon oranı değerlendirilmiş olup, iki grup arasında 90 günlük takip sonucunda modifiye Rankin skoru ve Barthel indeksi kıyaslandığında belirgin fonksiyonel fayda görülmemiş aksine intraparankimal hemoraji açısından belirgin bir artış saptanmıştır (%6.3 vs %2.4). ECASS çalışanları açısından bu çalışmanın sonuçlarının başarısızlığı görüntülemeler sonucunda çalışmaya alma kriterlerinin yetersizliği ile ilişkilendirilmiştir (77, 78). ECASS çalışmasından 2 ay sonra NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) çalışması yayınlanmıştır. NINDS çalışması, IV tPA tedavisinin etkin ve güvenli olduğunu ilk kez gösteren ilk randomize, çift kör kontrollü çalışmadır (28). Bu çalışma ile ilk kez IV rtPA’nın etkinliği gösterilmiştir. Ancak, intrakranial hemoraji oranı belirgin olarak yüksek saptanmıştır. Buna karşın ilk 90 günde görülen mortalite oranında farklılık saptanmamıştır (% 6.4 vs %0.6 p<0.001) (28). NINDS çalışmasının sonuçları yayınlandıktan 6 ay sonra IV rtPA tedavisi ilk 3 saatte kullanılmak üzere FDA onayı almıştır.
Sonuçları 1995 yılında açıklanan NINDS (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke) rt-PA çalışması gösterdi ki, ilk 3 saatte trombolitik tedavi uygulandığında, 90 gün sonunda bağımsız yaşayan hastaların oranı tedavi uygulanmayanlara göre %30 daha fazla olarak saptandı. Tedavi grubunda mutlak risk azalması %12, semptomatik intraserebral kanama oranı tedavi grubunda %6 olarak
23
gösterildi. Erken dönemde kanama ve mortalite oranı yine tedavi grubunda daha yüksek olmakla birlikte 3 ay sonunda gruplar arasında mortalite oranı farklı bulunmadı. Bu çalışma sonucuna göre, rt-PA 1996’da ilk kez Amerika’da, akut inmede kullanımı için FDA onayı aldı. İlacın ruhsatlandırılması Avrupa ülkelerinde 2001 yılına uzarken ülkemizde ancak 2006’da akut inmede kullanımı onaylandı. Tedavinin rutin kullanımda da güvenle uygulanabileceği ortaya konuldu (28).
2.11.3. Tedavi Penceresini Gelişletme Süreci
ECASS çalışmasına göre NINDS çalışmasında görece daha düşük doz kullanılması, ECASS II çalışmasında olası komplikasyonları azaltmak amacıyla daha düşük doz IV rtPA kullanımına yönlendirmiştir (0.9 mg/kg). Bu doz ile tedavinin 6 saate kadar etkili olup olmadığı gösterilmek istenmiştir (31). Tedavinin ilk 3 saatte etkili olduğu ancak, 3-6 saat arasında anlamlı etkinliği olmadığı gösterilmiş olup; intrakranial hemoraji komplikasyonunda belirgin artış olduğu gösterilmiştir (%8.8 vs %3.4) (31). ECASS II çalışmasının ertesinde tedavinin 6 saate kadar etkinliğini değerlendimek amacıyla ATLANTIS (Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke) çalışması yapılmıştır (33). Çalışmanın başlangıcından 2 yıl sonra 3-6 saat arasında uygulanan tedavinin güvenilirliği açısından şüphelerin oluşması nedeniyle, çalışmanın B kısmına geçilmiş ve sadece 3-5 saat penceresindeki hastalar çalışmaya alınmaya başlanmıştır. İlk 90 gün içerisinde alınan birincil sonuçların çok iyi olmasına rağmen daha uzun sürede alınan ikincil sonuçlarda IV rtPA ve plasebo grupları arasında fayda açısından belirgin fayda görülmemiş, bunun yanında önceki çalışmalar gibi intrakranial kanama açısından belirgin artış görülmüştür. Bu nedenlerle çalışma erken sonlandırılmak zorunda kalmıştır. Alınan bu sonuçların sebepleri arasında çalışmaya alınan hastaların %80’inin 4-5 saat penceresinde olması düşünülmektedir (33). 2004 yılında ATLANTIS, ECASS-I ve NINDS çalışmalarının tek bir havuzda toplandığı ve değerlendirildiği bir yayın yapılmıştır. Bu yayında trombolitik tedavinin 3-4.5 saat arasında da halen etkinliğinin olabileceği ve bu aralıkta mortalitede anlamlı bir artış olmadığı iddia edilmiştir (79). 2008 yılında yapılan EPITHET ( Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial) çalışması 3-6 saat arasında Manyetik Rezonans
24
Görüntüleme (MRG)’de perfüzyon- difüzyon uyumsuzluğu olan bazı seçilmiş hastalarda tedavinin uygulanabilirliği değerlendirilmiştir (34). EPITHET çalışmasında 3 saatin üzerinde nörolojik ve fonksiyonel açıdan daha iyi sonuçlar elde edilse de klinik etkinin değerlendirilmesinde bu faz II çalışmanın yeterli olmadığı görüşüne ulaşmışlardır. 2008 yılında yapılan ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) çalışmasında 3-4.5 saat penceresinde IV rtPA tedavisinin güvenli ve etkili olduğu net bir şekilde ortaya koyulmuştur (29). Çalışmada başlangıçta tedavinin 4 saate kadar denenmesi planlanırken, önceden yapılan havuz çalışması göz önüne alınarak bu süre 4.5 saate kadar uzatılmıştır (79). Bu çalışma sonucunda sürenin 4.5 saate kadar uzatılmasına rağmen tedavi etkili bulunmuş, intrakranial hemoraji oranı anlamlı olarak yüksek saptansa da mortalite oranlarında artış görülmemiştir. 2002 yılında Avrupa’da trombolitik tedavinin onay almasından sonra kurulan EMEA (Europian Medicines Evaluation Agency) tarafından IV rtPA etkinliğini göstermek amacıyla yeni bir kurul oluşturulmuştur. Bu kurul SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study) olarak isimlendirilmiştir. 2008 yılında bu çalışma SITS-ISTR (SITS- International Stroke Treatment Registry) olarak isimlendirilen uluslararası katılımlı bir prospektif bir çalışma ile değerlendirilmiştir (80). SITS- ISTR grubunun çalışma sonuçları ECASS III çalışmasından 2 hafta sonra yayınlanmış ve ECASS III çalışmasını doğrular bir şekilde 3 saat ile 3-4.5 saat arasında tedavi uygulanan hastalar arasında tedavi faydalanması, intrakranial hemoraji komplikasyonu, 3 aylık takipte fonksiyonel bağımsızlık ve mortalite açısından belirgin farklılık görülmemiştir. 2010 yılında ATLANTIS, NINDS, ECASS I, ECASS II, ECASS III ve EPITHET çalışmalarını tek havuzda toplayan yeni bir yayın yapılmıştır. Bu yayında toplam 3670 olgu değerlendirmeye alınmıştır (9). Bu değerlendirme ile 3-4.5 saat arasında tedavinin etkin olduğu onaylanmış olup, intrakranial hemoraji komplikasyon oranınının arttığı ancak toplam motalite oranında farklılık olmadığı görülmüştür. Tedavinin 4.5 saat sonrasında etkin olmadığı saptanmıştır. 2012 yılında yayınlanan 3. Uluslararası İnme Çalışması’nda (IST-3) 6 saatlik pencerede tüm yaşlar üzerinde trombolitik tedavi uygulanmıştır. Bu çalışmaya alınan hastaların %53’ü 80 yaş üzerinde olup, bu yaş üzerinde trombolitik tedavinin halen etkin olduğu gösterilmiştir (81). Daha yaşlı ve inme boyutu daha geniş olan olgularda prognoz daha kötüdür ancak yine de
25
tedaviden fayda görmektedirler (187). 2014 Temmuz ayında Cochrane derlemesi toplamda 10.187 olguyu ve 27 çalışmayı kapsayacak şekilde tek bir havuzda birleştirilmiş ve trombolitik tedavinin güvenirliği ve etkinliği değerlendirilmiştir. Bu derlemede 6 saate kadar tedavi alan hastaların tedavi sonrası 3-6 ay arası süreçte bağımlılık ve ölüm oranlarında azalma olduğu aynı zamanda da intrakranial hemoraji açısından riskin belirgin olarak arttığı saptanmıştır. EPITHET, IST-3 ve NINDS çalışmalarından elde edilen veriler ile trombolitik tedavinin, 80 yaşından sonra uygulanmasına rağmen genç hastalarda olduğu kadar etkin bir tedavi olduğu görülmüştür (38). 2010 yılında EMEA (the Europian Medicines Evaluation Agency) tarafından trombolitik kullanımı 3-4.5 saat penceresini de kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Ancak tedavi penceresindeki bu genişleme FDA tarafından, nedeni detaylandırılmamak ile birlikte, kabul edilmemiştir. Neden olarak ECASS III çalışmasının verilerinin tartışmaya açık olduğu bazı uzmanlar tarafından öne sürülmüştür (82). Başka uzmanlar tarafından da bu çalışmada tedavi ve plasebo grupları arasında bazı temel farklılıkların olmasına dikkati çekmiştir. Örneğin hasta gruplarında serebrovasküler olayın ciddiyetinin tedavi grubunda daha düşük olması ve plasebo grubunda eski SVO öyküsünün daha yüksek oranda bulunması gibi farklılıklar görülmüştür (83). Buna rağmen 2008 yılında yayınlanan ECASS III çalışması, serebrovasküler olaya yaklaşımın hızlı yönetimi açısından tetikleyici bir çalışma olarak kabul edilmiştir. AHA/ASA tarafından Ağustos 2009’da 4.5 saate kadar genişlemiş pencerede tedavinin uygulanması gündeme getirilmiştir. ECASS III çalışmasına dayanarak 3-4.5 saat aralığında trombolitik tedavi Sınıf I, B kanıt düzeyinde olarak kabul edilmiş ve bazı dışlama kriterleri belirlenmiştir. Bu dışlama kriterlerinden bazıları >80 yaş, INR dikkate alınmaksızın oral antikoagülan kullanımı, NIHSS>25, inme ve diyabetes mellitus birliktelikliği olarak sıralanmıştır (84). AHA/ ASA tarafından ECASS III dışlama kriterlerinin iyi düzenlenmediği bildirilmiştir (Class 2b, kanıt düzeyi C) (68). Yapılan iki farklı tek merkezli retrospeksif çalışmada, ECASS III dışlama kriterlerini karşılayan ve karşılamayan hasta popülasyonu kıyaslanmış ve değerlendirme sonucunda intrakranial hemoraji görülme oranı açısından anlamlı fark saptanmamıştır (85, 86). Uzmanlar, ECASS III dışlama kriterlere ve diğer major IV rtPA çalışmalarının önerilerilerine dayanarak intrakranial hemoraji gelişme riski yüksek olan ya da tedaviden fayda görmeyeceğine
26
inanılan hastalara tedavi uygulanmamasını önermektedir (68). 2014 yılında yayınlanan 9 major IV rtPA çalışmasında 80 yaş üzerindeki hastalarda ve inme kliniği kötü hastalarda (NIHSS>22) tedavi yanıtı incelenmiş ve belirgin farklılık görülmemiştir (87). 2009-2012 yılları arasında GWTG- Stroke çalışmasından elde edilen verilerin analizinde 3-4.5 saat arasında tedavi uygulanan hastaların %31.5’i ECASS III dışlama kriterlerinden en az birini taşıdığı görülmüştür. Bu dışlama kriterlerinden en sık tespit edileni ise 80 yaş sınırıdır (88). Yapılan bir araştırmaya göre ECASS III çalışması yayınlandıktan sonra trombolitik uygulanma oranı ABD’de %1.2’den %3.5’e çıkarılmıştır (89). Bir retrospektif çalışmada 4.5 saatlik tedavi penceresinin 3 saate indirilmesi durumunda trombolitik tedavinin %19 oranında daha az uygulandığı tespit edilmiştir (90). Benzer amaçla yapılmış bakşa bir çalışmada bu oran yalnızca %0.5 olarak düşük saptanmıştır (91). Üçüncü olarak ise yapılmış çok merkezli bir çalışmada tedavinin 3 saatten 6 saate çıkarılması durumunda trombolitik uygulanmasında oranının %4.3’den %8.3 gibi ılımlı bir artışa neden olabileceği saptanmıştır (92). GWTG’nin 32.109 hastadan alınan verilerin analizi ile elde edilen bilgiler ile genişletilmiş süre ile taburculukta ambulasyon oranının daha yüksek olduğu, mortalite ya da intrakranial hemoraji komplikasyonunda ise belirgin farklılık olmadığı görülmüştür (88). Birkaç çalışmada ise bu tedavinin etkin maliyetli olduğu gösterilmiştir (93, 94).
Avrupa’da ilacın ruhsat süresinin devamı için, çok merkezli ortak bir veri bankası oluşturulması (SITS-ISTR: Safe Implementation of Thrombolysis-International Stroke Thrombolysis Registry) ve bu verilerin belli bir komisyon tarafından denetlenmesi (SITS-MOST: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study) gerekliliği kabul edildi. İlk 3 saatteki hastalar SITS-MOST’a kaydedilirken, 3-4.5 saat arasında başvuranlar ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study 3) çalışmasında randomize edildiler. Bu çalışmada, SITS-MOST’a kayıtlı 6483 hasta ile randomize çalışmaları içeren ortak havuza kayıtlı 464 hasta arasında, semptomatik intraserebral kanama, ölüm ve bağımsızlık parametreleri karşılaştırıldı. Semptomatik intraserebral kanama SITS-MOST’da %8.5 (%95 CI, 7.99.0), randomize çalışmalarda %8.6 (%95 CI, 6.3-11.6), 3. ayda mortalite göreceli %15.5 (14.7-16.2) ve %17.3 (14.1-21.1), 3.ayda bağımsızlık (Rankin skoru 0-2) göreceli %50.4 (49.6-51.2) ve %50.1 (44.5-54.7) bulundu. Sonuç
27
olarak SITS çalışması, çalışma dışı hastanelerde de trombolitik tedavi uygulandığında, semptomatik intraserebral kanama, 3 ay sonunda mortalite ve bağımsız hasta oranlarının randomize çalışmaların sonuçlarından anlamlı bir farklılık göstermediğini ortaya koymuştur. Tüm bu kanıta dayalı bilgiler sonucunda akut iskemik inme tedavisinde intravenöz trombolitik uygulaması Amerika ve Avrupa kılavuzlarına girmiştir (81 ,85, 86).
ECASS 3 çalışmasına kadar tedavi sadece ilk 3 saatte uygulandığında etkili ve güvenli kabul ediliyordu. ECASS 3 çalışması, intravenöz trombolizin 3-4.5 saatler arasında uygulandığında da, yararı azalmakla beraber hala etkili ve güvenli olduğunu gösterdi. Bu çalışmada primer hedef 3 ay sonundaki tama yakın düzelme oranıydı. Bu tanım rankin skoru 0-1 olan hastalar için kullanıldı. Güvenlik hedefleri ise ölüm, semptomatik intrakranyal kanama ve diğer ciddi yan etkilerdi. Çalışmaya 821 hasta alındı. Üç ay sonunda düzelme, tedavi edilenlerde plaseboya göre anlamlı oranda yüksekti (göreceli %52.4 ve %45.2, odds ratio 1.34; %95 CI, 1.02-1.76; p=0.04). Semptomatik intrakranyal kanama tedavi grubunda daha fazla idi (göreceli %2.4 ve %0.2; p=0.008). Ölüm ve ciddi yan etkilerin oranı iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi. Ancak, tedavinin 3-4.5 saat arasında da hala yararlı olmasına rağmen, tedavinin ne kadar erken uygulanırsa o kadar etkili olduğu vurgulandı. Tedavi ilk 90 dakikada uygulandığında her 3 hastadan bir tanesi, ilk 3 saatte uygulandığında her 6 hastadan biri, 3-4.5 saatte uygulandığında ise 14 hastadan biri tedaviden yararlanmaktadır. Bu da zamanlamanın ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır. SITS çalışmasında da, SITS-ISTR’ye kayıtlı ve ilk 3 saatte trombolitik uygulanan 11 865 hasta ile 3-4.5 saatler arasında tedavi uygulanan 664 hasta karşılaştırıldığında, semptomatik intrakranyal kanama ve 3 ay sonunda mortalite ve bağımsızlık oranlarının, iki grup arasında anlamlı bir farklılık göstermediği saptandı (81, 85, 86).
Beyin hücrelerinin inme sonucunda hızla kaybedilmesi nedeniyle trombolitik tedavinin uygulanma sürecinde zamanla yarışılmaktadır. Uygun hastalarda trombolitik tedavinin uygulanmasının önündeki en büyük engel, tetkiklerin yapılıp, tanının konulabilmesi ve değerlendirmenin tamamlanabilmesi için kullanılabilecek zamanın kısıtlı olmasıdır. Bu tedavinin uygulanabileceği kısa zaman aralığı uygun bir şekilde değerlendirilerek hastanın faydalanabileceği şekilde kullanılmalıdır. Hastaneye akut inme kliniği ile başvuran hastaya zaman kaybettirilmemesi için
