Medikal tedavi

Bu tedavi, yeni trombüs oluşumunu önler ve oluşan trombüsün gelişmesini engeller. Yüksek ve orta klinik olasılık saptanan hastalarda görüntüleme ile kesin tanı koyulmasını beklemeden hemen heparin başlamalıdır (34).

Antikoagülasyonun, kesin kontrendikasyonları arasında internal kanama ve yeni oluşmuş spontan intrakranial hemoraji ve neoplazm bulunur Bu durumlarda derhal cerrahi müdahale yapılır. Antikoagulan alan hastalarda kanama riski artar (146). Son iki hafta içinde ameliyat olmuş veya travma geçirmiş olmak, kanama temayülü, kontrol altında olmayan ağır hipertansiyon (sistolik >200 mmHg, diyastolik >120 mmHg) ve diğer kanama riski bulunan durumlar göreceli kontrindikasyonlardır.

Ağır kanama riski olan olgular dışında kanama riskini değerlendirmek için Wells ve arkadaşlarının geliştirdiği indeks kullanılabilir (89) (Tablo 14).

Tablo 14. Kanama risk indeksi.

Risk Puan

Yaş >65 1

Gastrointestinal kanama hikayesi 1

İnme hikayesi 1

Aşağıdakilerden biri veya fazlasının varlığı: • Hematokrit < %30

• Kreatinin >1.5 mg/dL • Diabetes mellitus

• Yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü

1 Düşük risk: Orta risk: Yüksek risk: 0 Puan 1-2 puan ≥3 puan

Heparin, antikoagulan etkisini antitrombin III ve Faktör X üzerinden etkisini gösterir. Ancak esas etki Antitrombin III üzerindendir. Trombolitik, antiinflamatuar, antiatherosklerotik etkisi de vardır. Etkisi aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ile değerlendirilir ve de takibi yapılır. Kontrol değerine göre 1.5-2.5 katına ulaşması hedeflenir. Başlangıç dozu 80 U/kg bolus, idamede ise 18-24 U/kg/saatten uygulanır (146, 147).

PTE tedavisinin temelini fraksiyone olmamış heparinin parenteral uygulanması (intravenöz veya subcutan) oluşturur. İlk klinik şüphede bu tedaviye başlanması PTE rekürrensini ve mortaliteyi önlemede etkilidir (80).

Heparin, yarı ömrünün kısa olması, aPTT ile etkinliğinin takipedilebilmesi ve protamin sülfat ile tamamen nötralizasyonu nedeniyle kanama riski yüksek hastalarda DMAH’lere göre daha avantajlıdır (80). Heparinin terapötik indeksi çok dar olduğundan antikoagülan etkisi ve kanama riski, aPTT ile yakından izlenmelidir (148). UFH uygulaması Tablo 15’de (80) ve yan etkileri Tablo 16’da (147) özetlenmistir.

Tablo 15. Vücut ağırlığına göre UFH uygulaması.

Değişken Heparin dozu

Başlangıç heparin dozu 80 IU/kg bolus, sonra 18 IU/kg /saat infüzyon

aPTT < 35 sn (1.2 x kontrol) 80 IU/kg bolus, sonra infüzyon hızını 4 IU/kg/saat arttır

aPTT 35-45 sn (1.2-1.5 x kontrol) 40 IU/kg bolus, sonra infüzyon hızını 2 IU/kg/saat arttır

aPTT 46-70 sn (1.5-2.3 x kontrol) Heparin dozlarında değişiklik yapma aPTT 71-90 sn (2.3-3.0 x kontrol) İnfüzyon hızını 2 IU/kg/saat azalt

aPTT >90 sn (>3.0 x kontrol) İnfüzyonu 1 saat durdur, sonra infüzyon hızını 3 IU/kg/saat azalt

Tablo 16. Fraksiyone olmamış heparinin yan etkileri.

*Heparin direnci

*Deri döküntüleri *Osteoporoz

*Kanamalar (en sık) *Hiperkalemi

*Hipersensitivite reaksiyonları (ürtiker, rinit, astım, anjionörotik ödem, ateş, titreme, fenalık hissi, taşikardi, takipne, siyanoz ve şok)

Heparinin en sık görülen yan etkisi kanamadır. Major kanama komplikasyonu % 0-2 arasındadır (149). aPTT’nin aşırı uzaması, son dört hafta içinde ameliyat öyküsü, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer hastalığı, trombositopeni ve antiplatelet tedavisi (aspirin vb) gibi durumlarda kanama riski artar. UFH hamilelik ve laktasyon döneminde subkutan olarak güvenle kullanılabilir (2, 80).

Sodyuma aşırı duyarlılığı olan hastalarda, ağır trombositopeni olgularında, dissemine intravasküler koagülasyona bağlı olmayan aktif kanamalarda, intrakraniyal kanama şüphesinde heparin mutlak olarak kontrendikedir (80).

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tedavisi

UFH’den kimyasal veya enzimatik yolla elde edilir. FXa ve az miktarda da Faktör II üzerinden etki gösterir (4).

PTE tedavisinde en az UFH kadar etkinli, güvenli, kullanımı kolay, monitarizasyon ihtiyacı olmayan, özel durumlar haricinde UFH’ne kıyasla tercih edilir bir tedavi şeklidir (34). Yarılanma ömrü uzun olması, erken terapötik antikoagulasyon olanağı sağlaması ve de makrofaj, endotel hücreleri, plazma proteinlerine bağlanma oranları düşük olduğu için major kanama, osteoporoz, trombositopeni riskinin daha düşük olması diğer avantajlarıdır (3, 4). DMAH hamilelik dönemi ve emziren annelerde güvenle kullanılabilir (2, 80).

Türkiye’de bulunan DMAH’lar ve terapotik dozları Tablo 17’de gösterilmistir (2, 4, 80).

.

Tablo 17. Düşük molekül ağırlıklı heparinler ve dozları.

Enoksaparin (Clexane)

1 mg/kg/12 saat veya 1,5 mg/kg/24 saat (180 mg’ı geçmeyecek)

(Fragmin) geçmeyecek)

Nadroparin 86 IU/kg/12saat veya 171 IU/kg/24 saat (17100 IU’yi geçmeyecek)

Tinzaparin 175 IU/kg/24 saat Parnaparin 6400 IU/24 saat Nadroparin

(Fraxiparin)

£50kg: 8,200 IU/12saat 50-70 kg: 12,300 IU >70kg: 18,400 IU

Reviparin 35-45 kg: 3,500IU/12 saat 46-60 kg: 4,200 IU/12 saat > 60kg: 6,300 IU/12 saat

Direk trombin inhibitörleri

Klinikte heparine baglı trombositopeni gelişen hastalarda kullanılmaktadır. Hirudin semisentetik türevi lepirudin, algotroban, bivaluridin, melogatran, ximelegatran bulunmaktadır. aPTT takibi yapılır normalin 1.5-3 katı olacak sekilde dozları ayarlanır(2, 80).

Faktör Xa inhibitörleri (fondaparinuks)

Fondaparinuks, aktif faktör X’nun sentetik ve selektif bir inhibitörüdür. Antitrombin III’e selektif olarak bağlanarak faktör Xa’yı inhibe eder. Tamamen böbreklerden atılır ve yarılanma ömrü yaklaşık 15-20 saattir. Kalça, diz ve abdominal cerrahiye giden hastaların proflaksisi ve PTE’de warfarine geçiş tedavisi için kullanılabilir (90). Fondaparinuksa bağlı olarak asla trombositopeni oluşmaz. Günde tek doz SC. uygulanır. Doz ayaralaması ve laboratuar testleri gerektirmemesine rağmen bir takım dezavantajları bulunmaktadır (2):

- Aktif kanama ve akut bakteriyel endokarditte kesin kontrendikedir

- Onyedi yaşın altındaki hastalarda etkinliği bilinmemektedir

- Ağır böbrek yetmezliğinde (kreatinin klerensi <30 mL/dk) kullanılmamalıdır -Vücut ağırlığı 50 kg’ın altında olanlar ile yaşlı hastalarda (>75 yaş) kanama riski artmış olduğundan dikkatli olunmalıdır

-Yararları risklerinden fazla olmadığı sürece hamile kadınlarda kullanılmamalıdır

-Emzirme döneminde önerilmez.

K vitamini antagonistleri (Warfarin)

K vitamini antagonistleri arasında en fazla tercih edilen ve en yaygın kullanılan ilaç “sodyum warfarin” dir. K vitaminine bağlı olarak karaciğerde yapılan pıhtılaşma faktörlerinin [ protrombin (faktör II), faktör VII, faktör IX ve faktör X ] sentezlerini inhibe ederek dolaylı olarak antikoagulan etki gösterirler. Başlangıç dozu 5 mg/gün’dür. Oral antikoagülan tadaviye (Warfarin) mutlaka kesin tanıya ulaştıktan sonra başlanmalıdır. Hedeflenen internastional normalized ratio (INR):2.0-3.0’dır. Buna ulaşılınca heparin kesilebilir ( 34). Günlük INR ölçümü ile antikoagülan etkisi izlenmelidir. Özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda, KKY olan hastalarda, sık sık diyare oluştuğunda, diyetle K vitamini alımı attığında (yeşil yapraklı sebze ağırlıklı diyet) veya azaldığında INR değerlendirmeleri daha kısa aralıklarla yapılmalıdır. Etkileri geç başladığından (yaklaşık 36-48 saat) koagulasyon inhibisyonunun hemen istendiği durumlarda etkili olmazlar . Benzer şekilde etkileri tedavi bitiminden sonra birkaç gün daha devam eder (80).

Warfarin, özellikle kanamalara neden olabilir, daha nadir olarak karaciğer fonksiyonlarında bozulma, alopesi, dermatit ve ürtiker yapabilir. Warfarin, protein C veya S eksikliği olan olgularda nadiren küçük damarların trombotik oklüzyonu sonucu ciltte nekroz oluşturabilir (150, 151). Oral antikoagülanlar plasentadan kolayca geçtiği için teratojenik etkiye sahip olduğundan gebelikte, özellikle ilk trimesterde kullanılması kontrendikedir. Emziren annelerde oral antikoagülanlar süte geçmelerine rağmen bebekte kanama riski oluşturmazlar (80).

Warfarin grubu oral antikoagülanlar pek çok ilaç ve besinle etkileşimde bulunurlar. Bu nedenle klinisyenin tedavi sırasında diğer ilaçların kullanımı konusunda dikkatli olması ve ayrıntılı öykü alması önemlidir .

b. Trombolitik tedavi

Trombolitik ilaçlar plazma protein plazminojenini direk yada indirek yolla plazmine çevirirler. Plazmin hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisi sağlar. Plazmin ayrıca fibrinojen, Faktör V ve Faktör VIII’e bağlanarak sistemik olarak hipokoagulasyona yol açar. Fibrin ve fibrinojen proteolizisi ile fibrin/fibrin yıkım ürünlerinin plazma düzeyi artar. Trombolitik ilaçlar trombositlerin adhezyon ve agregasyonunda önemli rol oynayan GpIb (Glikoprotein Ib) ve GpIIb/IIIa (Glikoprotein IIb/IIIa) yüzey reseptörlerine bağlanarak trombosit disfonksiyonuna neden olurlar (152).

Antikoagulan ilaçların aksine oluşan trombüse etkilidir. Trombolitik tedavi, genel olarak hemodinamik durumu etkileyen masif PTE olgularında etkilidir. Ayrıca sağ ventrikül disfonksiyonu olan ancak hemodinamik durumu stabil olan hastalarda da faydalı olabilir (34, 153). Klinik olarak masif PE düşünülen bir hastada kardiak arrest gelişirse, 50 mg bolus şeklinde alteplase önerilir (2). Kardiyonejik şok ve/veya persistan arteriyal hipotansiyon tablosuyla gelen, yüksek riskli PE olgularının ilk tedavisi, çok az mutlak kontrendikasyonu olan trombolitik tedavidir. Yüksek riskli olmayan hastalarda trombolizin tavsiye edilmemekle beraber orta riskli PE grubundaki seçilmiş hastalarda kanama riskini artıran durumların ayrıntılı biçimde incelenmesinden sonra tromboliz uygulanabilir. Trombolitik tedavi, düşük riskli PE olgularında kullanılmamalıdır (32).

PTE’de kullanılan trombolitik ilaçlar ve dozları Tablo 18’de (34, 152) ve trombolitik tedavinin kontrendikasyonları Tablo 19’da (80, 154) gösterilmiştir.

Tablo 18. Pulmoner embolide onaylanmış trombolitik rejimler. Streptokinaz 250 000 IU yükleme dozu olarak 30 dakikada,

takiben 100 000 IU/saat 12-24 saatte Hızlı rejim: 1.5 milyon IU, 2 saatte

Ürokinaz 4400 IU/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada, takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte

Hızlı rejim: 3 milyon IU, 2 saatte

rtPA 100 mg, 2 saatte

ya da0.6 mg/kg, 15 dakikada (maks. doz 50 mg) rtPA = rekombinan doku plazminojen aktivatörü.

Tablo 19. Trombolitik tedavinin kontrendikasyonları.

Mutlak Göreceli

•Aktif kanama varlığı

•Son 1 ay içinde geçirilen gastro- intestinal kanama

•Hemorajik veya orijini bilinmeyen inme

•Son altı ay içindeki iskemik inme

•Son altı ay içindeki geçici iskemik atak •Oral antikoagülan tedavi

•Gebelik veya postpartum ilk hafta •Komprese edilemeyen kateter girişleri •Travmatik resüsitasyon

•Santral sinir sistemi hasarı veya tümörleri

•Son üç hafta içindeki majör travma /cerrahi girişim veya kafa travması

>180 mmHg)

•İlerlemiş karaciğer hastalığı •Enfektif endokardit

•Aktif peptik ülser

2.9.2.Cerrahi Tedavi