Alt ekstremite derin venlerinin incelenmesi

PTE büyük oranda alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanır. DVT’nin tanı ve takibinde D-dimer düzeylerinin ölçümlerinin en değerli test olduğu ispatlanmış ise de doppler mode ultrasonografi, impedans pletismografi ve venografi gibi testler de kullanılabilir. Son yıllarda manyetik rezonans (MR) görüntüleme yönteminin de kullanılabileceği bildirilmiştir.

Dünyada en yaygın kullanılan kompresyon USG tekniğidir. USG’nin semptomatik proksimal DTV tanısındaki duyarlılığı ve özgüllüğü %90’nın üzerindedir. PTE şüpheli hastalarda alt ekstermite ultrasonografisinin pozitif bulunması daha ileri inceleme yapılmadan antikoagülan tedavinin başlanmasını sağlar. DVT araştırmak için en sık kullanılan teknikler arasında alt ekstremitelerin venöz kompresyon ultrasonografisi, iki yönlü dopler ultrasonografisi ve renkli dopler ultrasonografi yer almaktadır (80, 132).

Genellikle Doppler değerlendirilmesi ile birlikte yapılır (Doppler muayenesi ile birleştirildiğinde bu teknik dupleks sonografi olarak isimlendirilir) (133).

Klasik venografi kullanılarak yapılan çalışmalarda, PTE olduğu kanıtlanmış hastalarda DVT %60 civarında proksimalde, %20 civarında ise distal venlerde olduğu ve bu olguların yaklaşık %50’sinin asemptomatik olduğu saptanmıştır (3).

Doppler USG’nin avantajları noninvaziv, ucuz, kolay uygulanabilir, tekrarlanabilir ve güvenliğinin yüksek olmasıdır. Dezavantajları ise operatöre bağlı olması, teknik sorunların (ödemli, açık yara, alçılı, obez hasta) bulunması, pelvik ve baldır venlerinde özgüllüğünün düşük olmasıdır (78, 134).

İmpedans Pletismograf (İPG), DVT tanısında kullanılan invaziv olmayan bir tanı yöntemidir. Test venöz tıkanıklık veya trombüs varlığında vendeki akım değişikliğini kaydetmeye dayanır (133).

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), DVT tanısında yeni kullanılması ve henüz fazla onay almamış olmasına rağmen, ilk çalışmalar spesifite ve sensitivitesinin dubleks ultrasonografi kadar olduğunu göstermektedir (135). MRG ile kontrast madde kullanılmadan venöz sistem değerlendirilebilir. Bu görüntüleme tekniği, pulmoner arter içinde trombüsün doğrudan görüntülenmesini sağlar. MR venografi incelenmesinde pıhtılaşan kan ile pıhtılaşmamış kan arasındaki kontrast

farklı olarak izlenmektedir. Aksiyel kesitler ven lümeninin büyüklüğünü, içeriğini, duvar karakterini gösterir (136, 137).

MRG, dolaşım ve solunuma bağlı hareket artefaktları, kan akımı, akciğerlerin hava içermesi nedeni ile oluşan manyetiğe ait duyarlılıklar PTE'yi değerlendirmede sorunlar oluşturmaktadır. İyonize radyasyon riski oluşturmaması nedeni ile gebelerde kullanılabilir. Hareket artefaktlarının yarattığı sorunlar nedeni ile spiral BT’den daha az kullanılır. Santral, lobar ve segmental embolileri büyük bir doğrulukla gösterirse de BT’de olduğu gibi subsegment embolileri göstermede yetersiz kalmaktadır. Bu teknik renal bozukluğu olan veya kontrast maddeye karşı yan etki öyküsü olan hastalarda BT anjiografiye alternatif olarak kullanılabilir (137).

DVT tanısında belirgin avantajları olan bir yöntemdir ve venografiye güvenilir, noninvazif bir alternatif olarak görülmektedir. Bu tekniğin en büyük avantajı diğer tekniklerle görüntülemenin güç olacağı vena cava inferior ve pelvik venlerdeki trombüslerin saptanmasında faydalı olmasıdır. Buna karşılık para, zaman ve deneyim gerektiren bir yöntemdir. Eşzamanlı bilateral alt ekstremite görüntülenmesi yapabilir ve MRG’nin akut DVT’yi kronik DVT’den doğru olarak ayırt ettiği düşünülmektedir (133, 137).

Kontrast venografi, ultrasonografinin kullanıma girmesinden sonra kullanımı oldukça azalmasına rağmen alt ekstremite ve daha üstündeki DVT tanısı için altın standart bir yöntemdir. Görüntüleme tekniklerinin kullanımıyla kesin tanıya ulaşılamadığı veya bu tekniklerin uygulanamadığı durumlarda DVT araştırması için venografi son çare olarak uygulananbilir. Kontrast madde enjeksiyonu, yüzeysel venler turnike ile tıkalı iken ayak bölgesinden uygulanır. DVT kontrast madde ile dolmuş venlerde bir veya daha fazla, dolma defekti şeklinde görülür. İV kontrast madde enjeksiyonu DVT’li hastalarda yüzeysel flebit, allerjik ve nefrotoksik reaksiyonlara neden olabilir. Böyle ciddi komplikasyonlara yol açabilen klasik venografi günümüzde yerini giderek noninvaziv bir teknik olan BT venografiye bırakmaktadır (80, 130).

Radyoaktif Fibrinojen Testi, bir kol veninden verilen l125 bağlı fibrinojenin trombüsün yapısına girmesi ve bunun bir dedektörle yüzeyden saptanması esasına dayanan bir testtir. Bu yöntem günümüzde artık yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Kardiyak troponin T ( cTnT), kalp kasına spesifik bir enzimdir. Masif pulmoner emboliye bağlı olarak gelişen sağ kalp yetmezliği sonucu sağ ventrikül dilatasyonu oluşur. Bunun sonucu sağ ventrikülün (RV) oksijen ihtiyacı artar, sağ koroner arter dolaşımı azalır ve sonuçta sağ ventrikül kaslarında mikroinfarktüsler oluşabilir. Ve bu alanlardan troponin salınımı artar. Kardiak troponin mikroskopik miyokardial nekrozunu yansıtan ve miyokardiyal harabiyet derecesini gösteren duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir biyomarkırdır. Troponin T ve I konsantrasyonları miyokard infarktüsünden sonraki günler içinde yüksek kalabilir. Akut PTE’de yüksek bulunması sag ventrikül disfonksiyonu ile iliskilidir. Bazı hastalarda kardiyak troponin seviyesi 6- 12 saat içinde yükselebilir. PTE’ye bağlı troponin artışı 40 saat içinde normale döner. cTnT’nin artmış olması erken mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Bunun dışında miyokardial iskemi, mikroinfarktüsler, oksijen yetmezliği, sağ ventrikül yetmezliği, sağ ventrikül duvar gerilimi, sağ koroner arter kompresyonu ve direkt miyokardiyal mikroinjuri troponin yüksekliğinin muhtemel diğer nedenleridir (138 - 140).

2.6.11.Natriüretik Peptidler

Natriüretik Peptidler (Brain natriüretik peptid “BNP” ve N-terminal probrain natriüretik peptid “NT-proBNP”), ventrikül kası hücrelerinden ventriküllerdeki yüksek basınç durumunda salınırlar. RV kas liflerinde gerilme ve miyokardial hipoksemi varlığında serum BNP miktarı artabilir. BNP yüksekliğinin erken mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (141).

Prognostik değerlendirme amacıyla masif ve submasif PTE olgularında Kruger ve ark. tarafından yapılan bir çalışma da RVD bulunan hastaların %64’ünde BNP yüksek tespit edilirken, RVD bulunmayan hastaların %94’ünde BNP normal referans aralığında bulunmuştur (142). Troponin, BNP ve NT-proBNP ölçümleri, prognostik değerlendirme faydalı olan masif ve submasif PTE olguların nonmasif olgulardan ayırt edilmesine yardımcı olabilir.

2.7. Pulmoner Tromboembolide Tanı ve Tedavi Algoritmaları

PTE şüphesinde tedavi amacıyla verilen antikoagulanlara bağlı yüksek kanama riski ve tanıdaki gecikmeler mortalitede artışa neden olabilir. PTE hızlı ve doğru tanıyı takiben mortalitesi belirgin şekilde düşürülebilen bir hastalıktır.

Algoritma seçimi veya oluşturulması için; sahip olunan lokal olanaklar, maliyet ve kullanılan testlerin güvenirlilik oranları göz önüne alınmalıdır. Özellikle lokal

kaynakların varlığı, hasta prezantasyonu ve hekimin tecrübesine göre oluşturulan algoritmaların daha yararlı olduğu bildirilmiştir. Algoritmaların uygulanmasında rijid davranılmamalıdır. Tanı stratejileri; klinik tabloya (submasif-masif-nonmasif), yaşa, akciğer rezervine, ek hastalıklarının bulunması ve şiddetine göre farklılıklar gösterebilir (31, 80).

Günümüze dek çeşitli araştırmacılar farklı tanısal algoritmalar kullanmışlardır. Ampirik klinik değerlendirme, d-dimer, alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi, seri venöz ultrasonografi, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ve spiral BT anjiyografi gibi değişik tanı yöntemlerini içeren farklı tanı algoritmaları üretilmiştir (83, 88, 89, 92,).

Buradaki önemli husus tanıda bunlardan birinin kullanımı veya bazı modifikasyonlarla yeni bir algoritma oluşturulmasıdır. Kline ve ark (143) tarafından geliştirilen PE dışlama kriterleri Tablo 13’ te verilmiştir. Türk Toraks Derneği ve Avrupa Kardiyoli Derneği’ nin önerdiği bazı tanı ve tedavi algoritmaları aşağıda gösterilmiştir (32, 80) (Şekil 2-5).

Tablo 13. Pulmoner Emboli’ de dışlama kriterleri

Yaş< 50

Puls oksimetre değeri (oda havasında) >%94 Kalp hızı< 100 atım/dakika

Venöz tromboemboliye ait şikayet olmaması

Geçirilmiş cerrahi veya travma olmaması (4 hafta içerisinde hastaneye yatış, entübasyon, epidural anestezi)

Hemoptizi olmaması

Östrojen kullanımı olmaması Tek taraflı bacakta şişlik olmaması

Şekil 2. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi

Uzlaşı Raporuna göre pulmoner tromboembolizm kuşkusunda tanısal yaklaşım (80) *

* Klinik olasılık düşük ise orta duyarlıklı testler ( Latex, simpli-RED ) kullanılabilir. ** Multidetektörlü

Şekil 3. Yüksek riskli olmayan PE şüphesi (şok ya da hipotansiyon yok) taşıyan hastalar için önerilen tanı algoritması (32)

Klinik olasılığı değerlendirmek için iki farklı şema kullanılabilir; üç duzeyli şema (klinik olaslık düşük, orta veya yüksek) ya da iki düzeyli şema (PE muhtemel değil veya PE muhtemel). Orta derecede duyarlı bir test kullanılırken, D-dimer lçümü, klinik olasılığn düşük olduğu ya da “PE muhtemel değil” sınıfında yer alan hastalarla sınırlı tutulmalıdır. Buna karşılık, duyarlılığı yüksek olan testler klinik açıdan PE olasılığı düşük ya da orta olan hastalarda kullanılabilir. Plazma D-dimer ölçümü, hastanede yatan hastalarda gelişen PE şuphesinde sınırlı kullanım alanına sahiptir. *PE’ye yonelik antikoagülan tedavi. †En proksimaldeki trombus en azından segmental ise BT, PE için tanı koydurucu kabul edilir. ‡Tek detektörlü BT negatif ise, PE’yi güvenle dışlamak icin negatif bir proksimal alt bacak venoz ultrasonografisine gereksinim vardır. #Klinik olasılığın yüksek olduğu hastalarda çok detektürlü BT negatif ise, PE’ye yonelik tedaviyi ertelemeden once daha fazla araştırma yapılması düşünülmelidir.

Şekil 4. Yüksek riskli PE şüphesi olan hastalarda (şok ya da hipotansiyon ile

başvuran) önerilen tanı algoritması * (32)

*Hastanın kritik durumda olmasının, yalnızca yatak başında test yapılabilmesine olanak vermesi halinde de, acil BT uygulanamadığı düşünülür. #Transozofageal ekokardiyografi, RV aşırı yuklenmesi ve nihai olarak spiral BT ile doğrulanan PE’si olan hastaların onemli böluümuünde, pulmoner arterlerdeki trombüsleri saptayabilir; DVT’nin KUS ile yatak başında doğrulanması da karar vermede yardımcı olabilir.

Şekil 5. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi

Uzlaşı Raporuna göre masif pulmoner tromboembolizm kuşkusunda tanı ve tedavi algoritması (80)

* Hemodinamik instabilite mevcut ise: sıvı ve vazopressör tedavisi yapılır

** Doppler USG olanağı bulunmayan merkezlerde algoritmik yaklaşım Spiral BT ile devam eder *** Trombolitik tedavi kontrendike ise pulmoner embolektomi düşünülmelidir