2.9. Pulmoner Tromboembolide Tedavi
2.9.2. Cerrahi tedavi
Güncel cerrahi tekniklerle uygulanan pulmoner embolektomi, trombolizin mutlak kontrendike olduğu ya da başarısız olduğu (1 saat içinde trombolitik tedaviye cevap vermeyen) yüksek riskli massiv PE hastalarında değerli bir tedavi seçeneğidir (2, 32).
Yapılan aktif ve uygun tedaviye rağmen ciddi hemodinamik bozukluk, pulmoner anjiografide masif obstrüksiyon, antikoagulan ve trombolitik tedavinin yetersiz ve kontrendike olduğu durumlar, iki saatlik trombolitik, oksijen ve inotropik tedaviye rağmen sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında, saatlik idrar miktarının 20 ml’nin altında, PaO2’nin 60 mmHg’nin altında olması durumunda düşünülmelidir (147).
Organize olmuş büyük embolilerde transvenöz katater suction embolektomi uygulanır (2).
b. Vena kava filtresi (İnferior vena caval filtre “IVC”Filtre)
Trombüsün akciğere ulaşmasına mekanik olarak engel olur. Filtrelerin endike olduğu durumlar şunlardır (2, 155):
- Antikoagulan ve trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular,
-Yetersiz veya uygun antikoagülan tedaviye rağmen emboli tekrarlıyorsa,
-Yapılan antikoagulan tedavinin oluşturdugu komplikasyonlar ve antikoagulan tedavinin durdurulmasının zorunlu olduğu haller,
- Pulmoner tromboemboli ile birlikte kronik rekürren tromboemboli ve kor pulmonale, - Kronik pulmoner yetmezlik oluşturan multipl küçük pulmoner emboliler,
- Antibiyotik ve antikoagulan tedaviye dirençli septik emboli, - Acil pulmoner embolektomiler sonrası,
- İlio-femoral bölgede migratuar trombus.
Hemodinamik destek ve solunum desteği (32): Şok veya hipotansiyonla karşılaşılan şüpheli veya doğrulanmış PE’li hastalarda, hemodinamik destek ve solunum desteği uygulaması gerekir (32).
Düşük sistemik debi ile sonuçlanan RV yetersizliği, yüksek riskli PE hastalarında önde gelen ölüm nedenidir. Bu nedenle PE ve RV yetersizliği olan olgularda destek tedavi hayati önem taşır.
PE’li hastalarda hipoksemi ve hiperkapni sık gözlenir. Ancak çoğu olgularda orta dereceli bir ağırlıktadır. Foramen ovalenin açık olması, sağ atriyum basıncının sol atriyum basıncından yüksek olması sonucu gelişen şanta bağlı hipoksemiyi kötüleştirebilir. Hipoksemi, genellikle nazal oksijen uygulamasıyla azalır ve mekanik vantilasyon nadiren gerekir.
Bacakta ağrı ve şişme olmadığı sürece DVT için yatak istirahati gerekmemesine rağmen PE’de genel eğilim hastaların 24-48 saat süre ile ayağa kaldırılmamasıdır. Ciddi yan ağrısı olduğunda nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar narkotiklere tercih edilmelidir. Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda İM enjeksiyondan kaçınılmalıdır.
Oksijen desatürasyonu bulunduğunda oksijen tedavisi, ağır solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Hipotansif hastalarda kolloidler kullanılabilir. Akut korpulmonale ve kardiyojenik şok varlığında pozitif inotropik etki ve pulmoner vazodilatasyon sağlamak için öncelikle dobutamin tercih edilmelidir.
Tedavi yaklaşımı
PTE kuşkusu orta ve yüksek olan hastalarda yüksek kanama riski yoksa tanı dışlanana kadar hemen düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), unfraksiyone heparin (UFH) veya fondaparinuks ile antikoagülan tedavi başlanmalıdır (146). Tanı kesinleştiğinde heparin veya fondaparinuks tedavisi en az 5 gün sürdürülmelidir. Antikoagülan tedaviye kontrendikasyon varsa vena kava inferiora filtre takılması düşünülmelidir. Hipotansiyon ve/veya şok tablosunun eşlik ettiği masif PTE kanıtlandığında kontrendikasyon yok ise trombolitik tedavi uygulanır. Submasif PTE olgularında trombolitik tedavi tedavi uygulaması tartışmalıdır. Son yıllarda mortalite riski yüksek olan seçilmiş submasif olgularda (ciddi hipoksemi, spiral BT veya
sintigrafide yaygın tutulum, EKG’de S1Q3T3 paterni, troponin yüksekliği ± BNP yüksekliği) eğer kanama riski düşükse trombolitik tedavi başlanması önerilir (32, 150). Trombolitik tedavi uygulanan hastalarda daha sonra sırasıyla UFH ve oral antikoagülan tedaviye geçilir.
Kanıtlanmış nonmasif ve submasif olgularda, tedaviye ilk 24 saat içinde oral antikoagülan eklenmesi önerilir. Ardışık iki gün INR değeri 2.0-3.0 arasında bulunduğunda heparin kesilir ve tedaviye sadece oral antikoagülan ile en az 3 ay devam edilir. Trombolitik tedaviye kontrendikasyon bulunan masif PTE’li olgularda hasta cerrahi veya mekanik yöntemlerle embolektomi açısından değerlendirilir (80). Türk Toraks Derneği Pulmoner Emboli Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu’nun önermiş olduğu tedavi şeması Şekil 6’da gösterilmiştir (80).
Şekil 6. PTE’de tedavi yaklaşımı
* Fraksiyone olmamış heparin (unfractionated heparin “UFH”), ** DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin
*** Submasif pulmoner embolizmde (ekokardiyografi ile sağ ventrikül disfonksiyonu saptanan PE) kanama riski düşük, seçilmiş olgularda (Ciddi hipoksemi, spiral BT veya sintigrafide yaygın tutulum, EKG‘de S1Q3T3 paterni, troponin yüksek ± BNP yüksek) trombolitik tedavi verilebilir.
2.10. PTE’de Prognoz
Hastalarda tedavi sırasında ortaya çıkabilecek ve prognozu etkileyecek durumlar, MAPPET-3 (Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-3) çalışmasında belirtildigi gibi şok veya hipotansiyon, sekonder trombolizis gereksinimi, endotrakeal entübasyon, kardiyopulmoner resusitasyon,
trombus fragmentasyonu, embolektomi, tekrarlayan PTE, kanama, iskemik ve hemorojik inmedir (154).
Pulmoner embolizm prognozunun belirlenmesinde, sintigrafide perfüze olmayan alanın genişliği ve ekokardiyografide sağ ventriküler hipokinezinin varlığının araştırılması önerilir (31). Majör embolizm (kardiyopulmoner rezerve bağlı olarak tutulumdan bağımsız olarak kliniğin kötü olması ), kanser, konjestif kalp yetmezliği ve DVT (önceden oluşmus olan veya halen var olan) varlığının PTE olguları için kötü prognostik faktörler olduğu bildirilmiştir (34).
Geneva prognostik indeksi 8 puanlı sistemi kullanır ve kötü sonuçlarla ilgili 6 gösterge tanımlar. Kanser ve hipotansiyonun her biri 2 puan alırken, KKY, geçirilmiş DVT, arteriyel hipoksemi ve USG ile kanıtlanmış DTV’nin her biri 1 puan olarak değerlendirilmiş ve puanlar toplamı artıkça prognoz kötüleşmektedir (156).
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hastalar
Çalışmamıza Ocak 2007- Ocak 2012 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi’ne çeşitli şikayetle başvuran ve PTE ön tanısıyla Göğüs Hastalıkları Servisi’ne yatışı yapılan 273 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. 273 hastanın 3’ü yatıştan sonra ileri tetkike izin vermeyip kendi istekleriyle taburcu olduğundan; 8’i bilgilerine eksik ulaşıdığından veya bilgilere ulaşılamadığından; 2’si ise ileri tetkik esnasında vefat ettiğinden, toplamda 13 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen 260 hastanın verileri dosyalarından hasta formuna yazılıp sonrasında bilgisayar ortamına aktarıldı. Hastaların ilk değerlendirilmelerinde yaşı, cinsiyeti, başvuru mevsimi, semptomları, radyolojik bulguları, predispozan faktörleri, vital değerleri, laboratuar tetkikleri, klinik skorlama değerleri, yatış yerleri ve görüntüleme sonuçları bu formlara kaydedildi. Tanıda ilk basamak olarak Wells klinik olasılık skorlama sistemi kullanıldı. Düşük klinik olasılık saptanıp D-dimeri negatif olan hastalar, PTE ekarte edilip görüntüleme metodları uygulanmadığından çalışmaya dahil edilmediler. Düşük klinik olasılık olarak değerlendirilip, D-dimeri yüksek saptananlar ile orta ve yüksek klinik olasılığa sahip hastalara, tanı algoritmasında yer alan görüntüleme yöntemleri uygulandı. Hastalarda tanı yöntemi olarak CTPA, V/Q sintigrafisi, EKO, alt ekstremite doppler USG kullanıldı.
3.2. Tanı algoritması:
Servisimizde PTE şüpheli hastada tanı algoritmasında Wells klinik skorlama sistemi kullanılmaktadır. Tanı algoritmasının akış şeması Şekil 7’de gösterilmiştir.
Düşük klinik olasılık ve D-dimer negatifliğinde PTE ekarte edilirken D-dimer yüksek olanlarda radyolojik görüntüleme yapıldı. Orta klinik olasılık ve yüksek klinik olasılık saptanan olgulara görüntüleme yöntemleri uygulandı.
İmkanlar dahilinde hastalara mümkün olduğunca servisimizde ya da yatırıldığı bölümde CTPA çekildi. Servisimizde acil V/Q sintigrafisi işlemi uygulanamadığından bu hasta grubu yatırıldı, yattığı klinikteki verilerine ulaşıldı. CTPA ile ilgili problem yahut gebelik, böbrek yetmezliği ve kontrast madde alerjisi mevcudiyetinde D-dimer yüksek, klinik olasılık düşük olan hasta grubuyla D-dimer’den bağımsız klinik olasılık yüksek olan hastalara alt ekstremite doppler ultrasonografi ve doppler EKO yapıldı.
Görüntüleme yöntemleriyle tanı ekarte edilemeyen hastalar klinik tanı şeklinde yatırıldı.
Şekil 7. Dicle Üniversitesi Acil Tıp Kliniği’nde kullanılan PTE tanı algoritması * Klinik olasılık düşük ise orta duyarlıklı testler (Latex, simple-RED ) kullanılabilir
** CTPA, EKO, alt ekstremite doppler USG
Eğer aşağıdaki durumlar söz konusu ise hastalara V/Q sintigrafisi ile görüntüleme yapıldı:
CTPA’ya ilişkin teknik problemler veya çekim elemanları ile ilgili sorun varsa,
Gebelerde,
Böbrek yetmezliği olanlarda,
Kontrast madde alerjisi bulunanlarda
Hastanemizde alt ekstremite dopler ultrasonografiye ulaşımın kolay olmaması, hasta yoğunluğundan ötürü ileri tarihlere randevu verilmesi ve bu nedenle teşhiste gecikmelere yol açması nedeni ile alt ekstremite doppler ultrasonografi tanı
D-dimer (ELİSA)*
Normal veya düşük
Yüksek
Ekarte et **Görüntüleme yap **Görüntüleme yap
DMAH başla WELLS SKORLAMASI YAP
algoritmamızda ilk sıralarda yer almamaktadır. Alt ekstermite venöz doppler USG incelemesi; görüntüleme yöntemi olarak V/Q sintigrafisi uygulananlarda DVT varlığını araştırmak için ve hastada DVT semptom ve bulguları olmasına rağmen CTPA’da indirekt venografi ile DVT saptanmayan hastalara yapıldı.
Hastalar geriye dönük olarak inceleneceğinden yapılanlar dışında ek herhangi bir tetkik yapılmadı.
Görüntüleme yöntemleriyle PTE saptanan veya görüntüleme negatif olup PTE diye tedavi alıp düzelen yani klinik olarak PTE tanısı konan hastalar PTE POZİTİF HASTA GRUBU [PTE (+)], PTE saptanmayan hastalar PTE NEGATİF KONTROL GRUBU [PTE (-)] diye iki gruba ayrıldı.
PTE POZİTİF HASTA GRUBU:
Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar PTE pozitif olarak değerlendirildi: 1) CTPA ile ana pulmoner arter, segment ve/veya subsegment dallarında pulmoner tromboemboli ile uyumlu dolum defekti saptanlar,
2) V/Q sintigrafisi ile PIOPED kriterlerine göre yüksek olasılık pulmoner emboli olarak değerlendirilenler,
3) Görüntüleme negatif olup PTE diye tedavi alıp düzelen yani klinik olarak PTE tanısı konan hastalar.
PTE NEGATİF KONTROL GRUBU:
Hastanın klinik olasılığı ne olursa olsun, kompresyon USG, EKO, V/Q sintigrafisi ve CTPA da pulmoner emboli lehine bulgu saptanmayan olgular bu gruba dahil edildi.
Bu çalışmada PTE (+) hasta grubunda ve PTE (-) kontrol grubunda;
1-Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru mevsimi gibi demografik özellikleri araştırıldı.
2-Hastaların geliş şikayetlerinin ve predispozan diye tanımlanmış faktörlerin anlamlılığı araştırıldı.
3- Hastalar Wells, Modifiye Geneva skorlama yöntemlerine göre düşük, orta ve yüksek klinik olasıklıklı gruplara ayrıldı. PTE (+) ve PTE (–) hasta gruplarında bu skorlamaların anlamlılığı ayrı ayrı değerlendirildi. Wells, trikotimize, dikotimize skorlama yöntemleri kıyaslandı.
4- Mortalite üzerine etkili faktörlerin açığa çıkarılması için mortal hastaların verileri mortal olmayan grupla kıyaslandı.
5-Mortalite için bilgi verebilecek vital bulguların, laboratuar verilerinin, radyoloji sonuçlarının analizleri yapıldı.
6-Hastaların ek hastalıklarının mevcudiyetinin hem PTE oluşumunda etkinliği, hem de prognostik değerleri araştırıldı.
3.3. D-dimer:
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil ve Merkez Laboratuarlarında D-dimer kantitatif turbidimetrik HemosIL ve Tinaquant yöntemleri ile ölçülmekteydi. HemosIL yönteminde cut off değeri >279 ng/ml, Tinaquant yöntem için 0-0.5 µg/ml idi. Verilen cut off değerlerinin üzerindeki değerler her iki parametre için D-dimer düzeyi artmış olarak kabul edildi.
3.4.Troponin
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Laboratuarında ve Merkez Laboratuarında troponin I kantitatif olarak Bechman Coulter Access 2 cihazıyla ölçülmekteydi. Referans aralığı Troponin I için referans aralığı 0 -0,04 ng/ml kabul edildi.
3.5.Arteryel kan gazı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil ve Merkez Laboratuarlarında AKG Rapıdlab 1265 Siemens cihazıyla ölçülmekteydi. pCO2 < 35 mm Hg olan değerler
hipokapni olarak değerlendirildi. pO2 referans aralığı (80-100 mm Hg) dışındaki
değerler hipoksi olarak değerlendirildi.
3.6. Kompüterize tomografik pulmoner anjiyografi:
CTPA incelemeleri 64 dedektörlü BT (Brilliance BT cihazı, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) cihazı ile gerçekleştirildi. Çekim başlamadan önce tüm hastalara ön kol veninden 18-20 G (yeşil) bir kateter aracılığı ile damar yolu açıldı. CTPA incelemesi için 100 mL noniyonik kontrast madde otomatik enjektör yardımı ile 4 mL/sn hızda antekubital venden verildi. Enjeksiyon sonrası pulmoner trunkusta kontrast madde yoğunluğu eşik değere ulaştığı andan itibaren 18.5 saniye gecikme ile kesitler alınmaya başlandı.
3.7. Ventilasyon/Perfüzyon ( V/Q) Sintigrafisi:
Ge-milenium square gama kamera sistemiyle 4mci Tc-99m-MAA (teknesyum
99m makroagragat albumin) yarısı hasta oturur pozisyonda diğer yarısı supin pozisyonda IV olarak verildi. Her iki akciğerin anterior, posterior, lateral ve oblik imajları alındı. Her görüntü için 500 kcount’luk sayım yapıldı. Görüntüler PIOPED kriterlerine göre segment haritası yardımıyla değerlendirildi. Perfüzyon kayıpları segmental ve nonsegmental olarak adlandırıldı. Raporlama PIOPED kriterlerine göre normal, düşük, orta ve yüksek olasılık olarak rapor edildi.
3.8. Klinik olasılık skorları:
Hastalar Wells ve Modifiye Geneva Skorlamaları kullanılarak düşük, orta,
yüksek diye guplandırıldı. Ayrıca Wells skorları zayıf ve kuvvetle ihtimal olarak diye dikotimize incelendi.
3.9. İstatistiksel analizler:
Veriler normal dağılım gösteriyorsa ortalama ± standart deviasyon olarak gösterildi. Nominal veriler oran olarak verildi. Kategorik veriler Pearson’s ki kare testi (veya uygunsa Fisher’s testi) ile karşılaştırıldı. Sürekli veriler Student t testi ile karşılaştırıldı. P değeri ≤0.05 istatistikel olarak anlamlı kabul edildi. Analizler SPSS 11.5 paket programı ile yapıldı.
3.10. Etik kurul onayı
Çalışmamız Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul’undan onay alınarak yapılmıştır.
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan 260 hastanın 239’una (%91,93) CTPA, 21’ine (%8,07) V/Q uygulandı. Tüm hastaların 208’i (%80) PTE (+); 52’si (%20) PTE (-)’ di.
PTE (+) 208 hastanın 127’si (%61) bayan, 81’i (%39) erkek; PTE (–) 52 hastanın 34’ü (%65) bayan, 18’i (%56) erkekti ve her iki grup arasında cinsiyet açısından farklılık saptanmadı (p=0,630). Hastaların cinsiyet dağılımı Tablo 20’de gösterilmiştir.
Tablo 20. Hastaların cinsiyet dağılımları.
Cinsiyet PTE(+)[n (%)] PTE(-)[n (%)] Toplam [n (%)] p
Bayan 127 ( % 61) 34 (%65) 161(%62)
0,630
Erkek 81 (%39) 18 (%35) 99(%38)
Toplam 208 (%80) 52(%20) 260(%100)
Tüm hastaların yaş ortalaması 54,91 ± 18,32 yıl (yaş aralığı; 19-89 yıl), PTE (+) hastaların yaş ortalaması 56,72 ± 17,71 yıl, PTE (-) hastaların yaş ortalaması 47,6 ± 19,05 yıl olarak hesaplanmıştır. PTE (+) ve PTE(-) hastalar yaş açısından karşılaştırıldığında yaşlar arasındaki farklılık istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001). Hastaların yaş ortalamaları Tablo 21’de gösterilmiştir.
Tablo 21. Hastaların yaş ortalamaları.
Genel PTE (+) PTE (-) p
Yaş ortalaması (yıl±SD) 54,91±18,32 56,72 ±17,71 47,6±19,05 0,001
Çalışmamızda PTE (+) hastaların mevsimsel dağılımına bakıldığında 60’ı (%28,85) ilkbahar, 49’u (%23,55) yaz, 56’sı (%26,93) sonbahar ve 43’ü (%20,67) kış ayında acile başvurmuştur. PTE (+) hastalar arasında başvuru zamanı açısından mevsimsel anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). Hastaların başvuru zamanı açısından mevsimsel dağılımı Tablo 22’de verilmiştir.
Çalışmamızda PTE (+) ve PTE (–) hastalarda en sık saptanan semptomlar nefes darlığı (sırasıyla %96, %98) ve göğüs ağrısıydı (sırasıyla %49, %75). Nefes darlığı, göğüs ağrısı, kan tükürme, genel durum bozukluğu, bayılma, şuur kaybı, halsizlik ve çarpıntı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulanamadı. Bacak ağrısı şikayeti, PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p< 0,001). PTE (+) ve PTE (–) hasta gruplarında semptomlarının karşılaştırılması Tablo 23’de verilmiştir.
Tablo 23. PTE(+) ve PTE(–) hasta gruplarında semptomların karşılaştırılması.
Semptomlar PTE (+)[n (%)] PTE (–)[n (%)] p
Nefes darlığı 200 (96) 51 (98) 0,696
Göğüs ağrısı 159 (76) 39 (75) 0,854
Kan tükürme 47 (23) 7 (14) 0,185
Genel durum bozukluğu 49 (24) 11 (21) 0,853
Bayılma 21 (10) 4 (8) 0,794
Şuur kaybı 9 (4) 1 (2) 0,690
Halsizlik 11 (5) 3 (6) 1,000
Çarpıntı 6 (3) 0 (0) 0,600
Bacak ağrısı 95 (46) 5 (10) < 0,001
Çalışmamızda PTE (+) hastaların emboli boyutuna bakıldığında 55’i (%26) masif, 140’ı (%68) segmenter ve 86’sı (%41) subsegmenter olarak değerlendirildi. PTE (+) hastaların emboli boyutu Tablo 24’de gösterilmiştir.
Tablo 24. Hastaların emboli boyutu. (Emboli tutulum boyutu bir hastada birden fazla
görülmüştür.)
Emboli derecesi PTE (+)[n (%)]
PTE (+) [n (%)] p İlkbahar 60 (%28,85) >0,05 Yaz 49 (%23,55) Sonbahar 56 (%26,93) Kış 43 (%20,67)
Masif 55 (%26)
Segmenter 140 (%68)
Subsegmenter 86 (%41)
Çalışmamızda PTE (+) hastaların emboli lokalizasyonuna bakıldığında 52’si (%25) izole sağ, 66’sı (%32) izole sol ve 90’ı (%43) bilateral olarak saptanmıştır. PTE (+) hastalar arasında sağ ve sol tutulum arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05). Hastaların emboli lokalizasyonu Tablo 25’de gösterilmiştir.
Tablo 25. Hastaların emboli lokalizasyonu.
Emboli lokalizasyonu PTE (+)[n (%)]
İzole sağ tutulum 52 (%25)
İzole sol tutulum 66 (%32)
Bilateral tutulum 90 (%43)
PTE (+) ve PTE (-) hasta grupları özgeçmişte ek hastalık varlığı açısından karşılaştırılmış ve aralarında anlamlı bir fark bulunamamıştır. PTE(+) ve PTE (-) hasta gruplarında özgeçmişte ek hastalık varlığı karşılaştırılması Tablo 26’da verilmiştir.
Tablo 26. PTE(+) ve PTE (-) hasta gruplarında özgeçmişte ek hastalık varlığı
karşılaştırılması.
Ek hastalıklar PTE (+) [n (%)] PTE (–) [n (%)] p
Diyabet 46 (22) 7 (14) 1,84 Hipertansiyon 70 (34) 14 (27) 0,40 KOAH 30 (14) 8 (15) 0,82 KAH 60 (29) 17 (33) 0,61 KBY 4 (2) 0 (0) 0,58 SVO 16 (8) 1 (2) 0,20 Kanser 11 (5) 2 4) 1,00 Ek hastalık yok 94 (45) 27 (52) 0,43
KAH: Koroner arter hastalığı, KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı, SVO: Serebrovasküler olay, KBY: Kronik böbrek yetmezliği
PTE (+) ve PTE (–) hasta grupları arasında hastaların Modifiye Geneva Skorlaması parametreleri karşılaştırılmıştır. Hastaların 65 yaş üzerinde olması, tek taraflı alt ekstremite ağrısı, kalp hızının 75- 94 arasında olması ve kalp hızının 95’ in üzerinde olması, bacakta palpasyonla ağrı olması PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p<0,01) . Modifiye Geneva Skorlaması parametrelerinin dağılımı ve PTE varlığı açısından anlamlılığı Tablo 27’de verilmiştir.
Tablo 27. Modifiye Geneva Skorlaması parametrelerinin dağılımı ve PTE varlığı
açısından anlamlılığı.
Modifiye Geneva Skorlaması Parametreleri PTE (+) [n (%)] PTE(-) [n (%)] p Yaş> 65 82 (39) 12 (40) 0,035 DVT/ PTE öyküsü 35 (17) 4 (8) 0,128
Son 1 haftada geçirilmiş operasyon/ ekstremite kırığı
29 (14) 11 (21) 0,200
Aktif kanser varlığı 11 (5) 2 (4) 1,000
Tek taraflı alt ekstremite ağrısı 95 (46) 5 (10) <0,001
Hemoptizi 46 (22) 7 (14) 0,184
Kalp hızı (75- 94) 90 (43) 3 (6) <0,001
Kalp hızı> 95 83 (40) 41 (79) <0,001
Bacakta palpasyonla ağrı 95 (46) 5 (10) <0,001
Çalışmamızda PTE (+) ve PTE (–) hasta grupları arasında Modifiye Genava skorları karşılaştırıldı. Modifiye Geneva yüksek risk grubunda olan hastalarda PTE
(+)’liği PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0,001). Düşük ve orta risk grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hastaların Modifiye Geneva skorları değerlendirilmesi Tablo 28’de verilmiştir.
Tablo 28. Hastaların Modifiye Geneva skorları değerlendirilmesi.
Modifiye Geneva skoru PTE (+)[n (%)] PTE (-)[n (%)] p
Düşük risk 26 (12,5) 11 (21,2) 0,122
Orta risk 114 (54,8) 36 (69,2) 0,062
Yüksek risk 68 (32,7) 5 (9,6) 0,001
PTE (+) ve PTE (–) hasta grupları arasında hastaların Wells Skoru parametreleri karşılaştırılmıştır. Hastaların DVT varlığı, alternatif tanı olasılığı PTE’den düşük olması, taşikardi, daha önce DVT/ PTE öyküsü olması PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p<0,01). PTE (+) ve PTE (-) hastalarda Wells Klinik Skor Parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 29’da verilmiştir.
Tablo 29. PTE (+) ve PTE (-) hastalarda Wells Klinik Skor Parametrelerinin
karşılaştırılması.
Wells Skorlaması Parametreleri PTE (+) [n (%)]
PTE(-)
[n (%)] p
DVT varlığı 95 (46) 5 (10) <0,01
Alternatif tanı olasılığı PTE‘den
düşük 162 (78) 50 (96) <0,01
Taşikardi 64 (31) 41 (79) <0,01
Son 4 hafta içerisinde
immobilizasyon / cerrahi 74 (36) 15 (29) 0,416
Daha önce DVT/ PTE öyküsü 34 (16) 3 (6) 0,035
Hemoptizi 46 (22) 7 (14) 0,184
Kanser 10 (5) 2(4) 1,000
Çalışmamızda PTE (+) ve PTE (–) hasta grupları arasında Wells trikotimize skorları karşılaştırılmıştır. Hastaların Wells trikotimize skorları arasında PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre sadece orta risk grubunda anlamlı bir fark
bulunmuştur. Hastaların Wells trikotimize skorları ve anlamlılık değerlendirilmesi Tablo 30’da verilmiştir.
Tablo 30. Hastaların Wells trikotimize skorları ve anlamlılık değerlendirilmesi.
Wells trikotimize skoru PTE (+)
[n (%)] PTE (-) [n (%)] p Düşük risk 13 (6,3) 1 (1,9 ) 0,314 Orta risk 130 (62,5) 44 (84,6) 0,032 Yüksek risk 65 (31,3) 7 (13,5) 0,091
Çalışmamızda PTE (+) ve PTE (–) hasta grupları arasında dikotimize Wells Skoru zayıf olasılık ve kuvvetli olasılık durumları karşılaştırılmıştır. Hastaların dikotimize Wells Skoru olasılık durumları arasında PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hastaların dikotimize Wells skorları olasılıklarının değerlendirilmesi Tablo 31’de verilmiştir.
Tablo 31. Hastaların dikotimize Wells skorları ve anlamlılık değerlendirilmesi.
Wells dikotimize skoru PTE (+)[n (%)] PTE (-)[n(%)] p
Zayıf olasılık 70 (%34) 12 (% 23) 0,18
Kuvvetli olasılık 138 (%66) 40 (%77) 0,18
Çalışmamızda PTE(+) ve PTE(-) hastaların Modifiye Geneva skorları ve Wells skorlarının sayısal verileri değerlendirildi. PTE(+) hastalarda Modifiye Geneva skoru puanı 8,22 ± 4,12, Wells skoru puanı 5,22 ± 2,23 olarak bulunmuştur. PTE(-) hastalarda Modifiye Geneva skoru puanı 6,02 ± 3,45, Wells skoru puanı 5,05 ± 1,64 olarak bulunmuştur. PTE(+) açısından Modifiye Geneva ve Wells skorları anlamlılığı değerlendirildiğinde Modifiye Geneva skoru (p=0,002) anlamlı bulunurken, Wells skoru anlamlı değildi. Tüm hastaların Modifiye Geneva skoru ve Wells skoru değerlendirilmesi Tablo 32’de verilmiştir.
Tablo 32. PTE(+) ve PTE(-) hastaların Modifiye Geneva skoru ve Wells skoru
PTE(+) PTE(-) p
Modifiye Geneva Skoru 8,22 ± 4,12 6,02 ± 3,45 0,002
Wells Skoru
5,22 ± 2,23 5,05 ± 1,64 0,611
PTE (+) ve PTE (–) hasta grupları arasında hastaların D-Dimer yüksekliği, hipoksi, hipokapni, hipoksi + hipokapni varlığı karşılaştırılmıştır. Hastalarda D- Dimer yüksekliği olanlar PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p<0,05), diğer parametreler açısından PTE (+) hasta grubunda PTE (–) hasta grubuna göre anlamlı bir fark bulunmamıştır. PTE (+) ve PTE (–) hastalarda D-Dimer yüksekliği, hipoksi, hipokapni, hipoksi + hipokapni varlığı karşılaştırılması Tablo 33 ’te verilmiştir.
Tablo 33. PTE (+) ve PTE (-) hastalarda D-Dimer yüksekliği, hipoksi, hipokapni,
hipoksi + hipokapni varlığı karşılaştırılması.
Parametreler PTE (+) [n (%)] PTE (-) [n (%)] p D- Dimer yüksekliği 202(97) 43(83) 0,01 Hipoksi 78(38) 25(48) 1,00 Hipokapni 25(12) 4(8) 0,63 Hipoksi+ Hipokapni 90(43) 17(33) 0,20
PTE(+) ve PTE(-) hasta gruplarında troponin düzeyinin sayısal verileri incelenmiştir. PTE (+) hasta grubunda troponin değerleri ortalaması 0,82 ± 1,56 ng/ml bulunmuştur. PTE (-) hasta grubunda troponin değerleri ortalaması 0,31 ± 0,62 ng/ml bulunmuştur. PTE(+) ve PTE(-) hasta grupları arasında troponin değerleri açısından farklılıklar anlamlı bulundu (p=0,022). Sonuçlar Tablo 34’te verilmiştir.
Tablo 34. PTE(+) ve PTE(-) hasta gruplarında troponin değerlerinin sayısal verileri ve
PTE (+) PTE (-) p
Troponin
(ng/ml; ort±SD) 0,82 ± 1,56 0,31 ± 0,62
0,022
PTE(+) ve PTE(-) gruplarında vital parametrelerden sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı ve nabız değerleri incelenmiştir. PTE(+) hasta gruplarında sistolik kan basıncı ortalama değeri 116,25±18,37 mmHg, diastolik kan basıncı ortalama değeri 72,43 ± 12,78 mmHg ve nabız ortalama değeri 92,47±17,72 atım/dk olarak belirlendi. PTE(-) hasta gruplarında sistolik kan basıncı ortalama değeri 98,08±12,68 mmHg, diastolik kan basıncı ortalama değeri 61,15±10,60 mmHg ve nabız ortalama değeri 104,12±17,17 atım/dk olarak saptandı. PTE(+) ve PTE(-) grupları arasında vital parametrelerden sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı ve nabız değerleri açısından anlamlı farklılıklar tespit edildi (p<0,001). Hastaların ortalama kan basıncı ve ortalama nabız değerleri Tablo 35’ te verilmiştir.