Rever os registros do caso.
Enquadrar o problema, Entrevistar os funcionários.
Como aconteceu? – identificar os problemas com a gerência dos cuidados.
Por que aconteceu? – identificar os fatores contri- buintes.
Análise do caso
Se o protocolo for seguido sistematicamente e a entrevista conduzida de maneira minuciosa, o rela- tório e as implicações do incidente devem emergir da análise de forma relativamente direta. Quando a investigação estiver completa, ela deve incluir um resumo claro do problema e das circunstâncias que o causaram, e as falhas no processo de cuidados devem aparecer facilmente. A parte final do relató- rio deve considerar quais implicações o incidente tem para o departamento ou a organização e fazer recomendações para ações corretivas.
Fonte: Vincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. British Medical Journal, 2000, 320: 777-781.
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Parte B Tópico 5. Aprender com os erros para evitar danos 157
O Centro Nacional de Segurança do Paciente do Departamento de Veteranos dos Estados Unidos - Veterans Affairs National Center for Patient Safety of the Department of Veterans Affairs (VA) - desenvolveu outro modelo, que também utiliza uma abordagem estruturada de ACR para avaliar e analisar eventos adversos graves e desenvolver melhorias no sistema para impedir sua recorrência [12]. Todos os modelos que revisam o caso retrospecti- vamente fazem as seguintes perguntas [1]: • o que aconteceu?
• quem estava envolvido? • quando aconteceu? • onde aconteceu?
• qual a gravidade do dano real ou potencial? • qual a probabilidade de recorrência? • quais foram as consequências?
A ACR se concentra no sistema, não no profissional individual e parte do princípio de que o evento adver- so que prejudicou um paciente é uma falha do siste- ma. O sistema dos VA e aqueles usados na Austrália e em outros lugares usam um código de avaliação de gravidade para ajudar na triagem de incidentes rela- tados para garantir que aqueles que indicam os riscos mais graves sejam abordados primeiro.
O foco dos modelos de ACR está na prevenção, não na culpabilização ou punição. (Outros processos são usados quando o foco do interesse é responsabili- zar indivíduos por suas ações). O foco desse tipo de análise está nas vulnerabilidades do sistema e não no desempenho individual. O modelo examina múltiplos fatores, tais como comunicação, treinamento, fadiga, programação de tarefas/atividades e funcionários, ambiente, equipamento, regras, políticas e barreiras. As características que definem a análise da causa- -raiz são [13]:
• revisão por uma equipe interprofissional com co- nhecimento dos processos envolvidos no evento; • análise dos sistemas e processos e não do desem-
penho individual;
• análise aprofundada usando as perguntas “o que” e “por que” até que todos os aspectos do processo sejam revistos e fatores contribuintes considerados;
• identificação de potenciais alterações que possam ser feitas nos sistemas ou processos para melhorar o desempenho e reduzir a proba- bilidade de recorrência de eventos adversos ou arriscados no futuro;
• familiarização com seu ambiente de trabalho; e • estar preparado para a rotina, sabendo que even-
tos que fogem à rotina podem acontecer. Estratégias para reduzir erros
Os estudantes podem começar a praticar comportamentos de redução de erros imediatamente cuidando da própria saúde.
Os estudantes devem:
• familiarizar-se com o ambiente em que traba- lham; e
• estar preparados para o esperado, sabendo que coisas incomuns podem acontecer.
• saber quando estão cansados;
Sabemos que é impossível um único indivíduo saber tudo, por isso é importante que os estudan- tes se acostumem a perguntar sempre que não souberem algo relevante e importante para seus pacientes. Aqui estão algumas estratégias pessoais de redução de erros para os estudantes:
• cuide de si mesmo (coma bem, durma bem e cuide da saúde);
• conheça seu ambiente; • conheça suas tarefas; • prepare e planeje (e se…); • crie rotinas de verificação; • pergunte caso você não saiba.
Os estudantes devem partir do princípio de que erros ocorrerão. Isso será uma mudança para muitos por- que, em algumas culturas, ainda existe a crença de que somente profissionais de saúde ruins ou incompeten- tes cometem erros. Os estudantes devem admitir que erros serão cometidos e devem se preparar para eles. Isto inclui identificar circunstâncias mais propensas aos erros (por exemplo, períodos de alto risco). Por exemplo, pesquisas identificaram situações de alto risco em que a chance de estudantes de enfer- magem cometerem erros ao administrar medica- mentos foi maior [14]. Essas situações envolvem: • solicitações de dosagens não padronizadas e/ou
dosagens em intervalos de tempo pouco usuais; • documentação não padronizada ou inadequada; • registros de administração de medicamentos
indisponíveis;
• solicitação de administração parcial da droga; • medicações suspensas ou interrompidas; • monitoramento de problemas – por exemplo, o
estudante precisa verificar sinais vitais antes de administrar o medicamento;
• o uso de líquidos que são somente para uso oral, mas que são ministrados por via parenteral. É importante ter planos de contingência disponí- veis para lidar com esses problemas, interrupções e distrações. Os estudantes devem sempre ensaiar mentalmente os procedimentos complexos – ou qualquer atividade envolvendo um paciente – que estejam realizando pela primeira vez.
Resumo
O erro médico é uma questão complexa, mas o erro em si é uma parte intrínseca da condição humana. Essas dicas são conhecidas por limitar os erros potenciais causados pelos humanos [15]. • Evitar depender da memória
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• Simplificar processos
• Padronizar processos e procedimentos comuns • Utilizar checklists (listas de verificação) rotineiramente • Diminuir a dependência da vigilância
Consulte também a discussão no Tópico 2; Por que em- pregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? T2
A aprendizagem com o erro pode se dar no plano individual ou organizacional, por intermédio de aná- lises e notificações de incidentes. As barreiras para a aprendizagem com o erro incluem uma cultura de culpa que impõe um enfoque pessoal às investiga- ções, assim como o fenômeno do viés da retrospec- tiva. É necessária uma abordagem sistemática em larga escala para o aprendizado organizacional e para a possibilidade de alterações no sistema. A análise da causa raiz (ACR) é uma abordagem sistêmica altamente estruturada para a análise de incidentes, em geral reservada aos episódios mais sérios de dano ao paciente. Os estudantes podem ter poucas oportunidades de participarem de um processo de análise da causa raiz ou de observá-lo. Porém, quando empregados em hospitais ou no serviço de saúde, os profissionais de saúde recém- -qualificados devem buscar oportunidades para participarem em um processo de ACR.
Formatos e estratégias de ensino Exercícios de simulação
Diferentes cenários podem ser preparados no que tange a eventos adversos e à necessidade de relatar e analisar erros. Exercícios práticos que mostram como evitar erros podem ser utilizados. Os estu- dantes devem também ser incentivados a treinar estratégias de gestão de erros.
Palestra expositiva/interativa
Use os slides anexos como um guia para cobrir todo o tópico. Slides de PowerPoint podem ser empregados ou convertidos em transparências para retroprojetor. Inicie a sessão com um caso de estudo do Banco de Es- tudos de Caso, ou peça para os estudantes relatarem alguns erros que tenham cometido recentemente. Atividades em pequenos grupos
Um pequeno grupo de discussão pode focar em erros comuns no local de trabalho. Um ou mais estudantes podem conduzir uma discussão sobre as áreas cobertas neste tópico. Eles podem seguir os títulos, tais como expostos acima, e apresentar o material. O tutor que esteja facilitando essa sessão deve também estar familiarizado com o conteúdo, de modo a acrescentar informações quanto ao sistema de saúde e ao ambiente clínico locais. Outras atividades de ensino
Entre os diferentes métodos para fomentar a dis- cussão sobre as áreas neste tópico estão:
– solicitar aos estudantes que mantenham ano- tações regulares nas quais registrem um erro observado ou um near miss (o que aconteceu, categorização do tipo de erro, recomendações sobre o que se pode fazer para evitar que algo semelhante aconteça novamente);
– selecionar um estudo de caso entre os apresenta- dos anteriormente que sirva como pano de fundo para uma discussão sobre os erros mais comuns nos cuidados em saúde;
– utilizar exemplos difundidos/publicados pela mídia; – utilizar exemplos de casos de sua própria clínica
ou consultório (sem usar dados identificáveis); – utilizar um estudo de caso para motivar os estu-
dantes a fazerem um brainstorm sobre os possí- veis erros e fatores associados;
– considerar exemplos e lições aprendidas por ou- tras indústrias quanto a erros e falhas do sistema; – convidar um(a) profissional de outra disciplina,
como engenharia ou psicologia, para discutir sobre a teoria da causalidade de erro, as culturas de segurança e a função das notificações de erros na segurança;
– convidar um(a) profissional de saúde experiente para fazer uma palestra sobre os erros cometidos por ele(a);
– solicitar ao responsável pela equipe de melhoria da qualidade de um hospital para conversar com os estudantes sobre a coleta, análise e resultados de dados, assim como sobre as funções dos diver- sos membros da equipe no processo de melhoria de qualidade;
– convidar um profissional da área de qualidade e segurança para discursar sobre os sistemas implementados para minimizar erros e gerenciar eventos adversos em determinado sistema ou estabelecimento;
– discutir as diferenças entre falhas de sistema, violações e erros (consultar Tópico 4);
– utilizar um estudo de caso na análise das diferen- tes vias de ação para gerir um evento adverso; – participar de uma ACR ou assistir a uma. Atividades para estudantes no local de trabalho ou na prática clínica
Pode-se solicitar que os estudantes: – participem de uma investigação de ACR;
– descubram se seus locais de assistência realizam reuniões sobre mortalidade e morbidade ou se têm outras formas de inspeção feitas por colegas nas quais eventos adversos são revistos;
– conversem entre si sobre erros presenciados no ambiente de trabalho, utilizando uma abordagem não acusatória, e que identifiquem não apenas os erros, mas também possíveis estratégias de prevenção;
– selecionem uma clínica ou ambiente de tratamen- to em que estejam se capacitando, pesquisem os principais tipos de erros na área escolhida e as ini- ciativas para minimizá-los, e aprendam com eles.
Parte B Tópico 5. Aprender com os erros para evitar danos 159
Estudos de caso
Alerta quanto à administração de vincristina
Os estudos de caso a seguir envolvem a administração da droga vincristina e os possíveis eventos adversos subsequentes.
Hong Kong, 7 de julho de 2007
Uma mulher de 21 anos faleceu após receber vin- cristina por engano por via espinhal. O evento está sob investigação. A vincristina (e outros alcaloides da vinca) deve ser aplicada apenas por administra- ção intravenosa, por meio de uma bolsa de infusão. Trata-se de um agente quimioterápico amplamente utilizado e cuja administração deve ser feita exclusi- vamente por via intravenosa, nunca por outra via. Muitos pacientes que recebem vincristina intrave- nosa também recebem outras medicações por via espinhal como parte do protocolo de tratamento. Isso propicia a ocorrência de erros nos quais a vincristina foi administrada por via espinhal. Desde 1968, há registros de 55 erros dessa natureza em diversos estabelecimentos internacionais. Ao longo do tempo, houve frequentes alertas e foram estabelecidos requisitos rígidos quanto aos rótulos e aos padrões. Entretanto, erros relacionados à administração acidental de vincristina por via espi- nhal ainda ocorrem.
Outras mortes recentes e near misses:
Estados Unidos, novembro de 2005
Um homem de 21 anos estava em tratamento para linfoma não Hodgkin. Uma seringa contendo vincris- tina destinada a outro paciente foi colocada aciden- talmente ao lado do leito do paciente em questão. Um médico administrou vincristina por via espinhal, acreditando ser outra medicação. O erro não foi detectado, e o paciente morreu três dias depois. Espanha, outubro de 2005
Uma mulher de 58 anos estava em tratamento para linfoma não Hodgkin. Preparou-se uma seringa de 20 ml de vincristina, que foi entregue em um pacote com mais duas drogas, entre elas, uma com metotrexato. Não havia nada escrito quanto às vias de administração em qualquer das soluções. O tratamento intratecal foi realizado ao meio-dia. O hematologista estava bastante ocupado e pediu ajuda a outro médico, que não havia participado dos procedimentos intratecais. A medicação foi entregue no quarto do paciente. O enfermeiro responsável não estava familiarizado com os procedimentos intratecais. A seringa de 20 ml com vincristina foi passada ao médico, que iniciou a administração. Após administrar cerca de 2 ml, ele notou o tamanho da seringa e interrompeu a ad-
ministração ao perceber o erro. O paciente faleceu cerca de 100 dias depois.
Austrália, 2004
Um homem de 28 anos com linfoma de Burkitt estava recebendo metotrexato por via espinhal. O médico documentou que “vincristina e metotrexato foram administrados por via intratecal, como solici- tado”. O rótulo de advertência da vincristina estava incompleto, em letras miúdas, e foi lido em uma sala mal iluminada. O erro passou despercebido por cinco dias, até ocorrer uma paralisia dos membros inferiores. O paciente morreu após 28 dias.
Perguntas
– Que fatores podem ter causado os erros nos exemplos acima?
– Que medidas poderiam ter sido tomadas pela organização para assegurar que os eventos catas- tróficos não se repitam?
– Caso fosse o gestor do hospital, o que você faria em cada um desses casos?
Fonte: World Health Organization, SM/MC/ IEA.115 (http://www .who.int/patientsafety/ highlights/PS_alert_115_vincristine.pdf; acesso em 20 de fevereiro de 2011).
Um enfermeiro intervém para evitar erros mais graves e protege o paciente de resultados adversos
Este caso ilustra a importância de se manifestar, caso haja problemas quanto à segurança dos pacientes.
Próximo à finalização do briefing pré-operatório (discussões da equipe anteriores aos procedimen- tos cirúrgicos), um enfermeiro se manifestou e relatou que “o paciente usava uma lente de contato no olho esquerdo”.
O anestesista perguntou se era permanente e o enfermeiro verificou que a lente era descartável. O anestesista questionou o paciente quanto ao moti- vo de estar usando lente de contato, mas ele estava sedado e não foi muito coerente nas respostas. O enfermeiro explicou que o paciente não podia enxergar sem a lente de contato. O anestesista elu- cidou à equipe da sala de operações que o paciente não poderia manter a lente com o anestésico e que o paciente não deveria ter sido sedado com ela. Um dos membros da equipe perguntou se o anestesista queria que a lente fosse retirada. A resposta foi: “Bom, ele não pode ser anestesiado com isso”. O residente da cirurgia ajudou o paciente a remover a lente do olho. O paciente pediu que lhe dessem algo para guardá-la. Conseguiu-se um pequeno recipien- te com solução salina, na qual a lente foi guardada.
Pergunta
– Quais podem ser as implicações deste caso para
a enfermagem do pré-operatório? O que pode ser feito para evitar a ocorrência de incidentes semelhantes no futuro?
Fonte: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools expert group. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.
Medicação incorreta na sala de parto
Este caso de estudo demonstra como múltiplos fatores podem culminar em danos ao paciente.
Uma primípara de 25 anos, na 32ª semana de gesta- ção, deu entrada no Departamento de Emergência com fortes dores nas costas. Passou pela triagem e foi enviada à sala de parto, local onde os profis- sionais estavam muito atarefados e em número reduzido. A tira de monitorização fetal mostrava contrações em intervalos de 8 a 10 minutos. O obstetra examinou a paciente e recomendou infusão contínua de drogas tocolíticas para desa- celerar a atividade uterina e evitar um nascimento prematuro.
Todas as obstetrizes atendiam outras pacientes em trabalho de parto, sendo solicitado a uma estudan- te de obstetrícia que preparasse a infusão. Ela não estava a par do histórico daquele caso específico e temia perguntar à obstetriz mentora. Apesar de ser uma gestante com obviamente 32 semanas, a es- tudante não avaliou a altura do fundo do útero. Ela preparou e aplicou uma infusão com ocitocina (para acelerar o trabalho de parto), no lugar do tocolítico. O erro não foi detectado durante horas. No dia seguinte, a paciente deu à luz um bebê prematuro que necessitou de transferência para a unidade de terapia intensiva neonatal devido a graves proble- mas respiratórios.
Discussão
– Discuta esse caso examinando os seguintes fato- res: fatores da estudante, da paciente, da superior hierárquica, da organização e do ambiente. – Como este evento adverso poderia ter sido
evitado?
Fonte: Caso fornecido por Andrea Stiefel, MSc, Zu- rique University of Applied Sciences, Winterthur, Switzerland.
Morte de uma criança
Leia o estudo de caso descrito na introdução deste tópico e peça aos estudantes que discutam as seguintes questões.
– Utilizando uma abordagem sistêmica, considere o que poderia ter sido feito de outra forma nos di- versos estágios da história; no consultório odon- tológico, na clínica ambulatorial e no hospital. – Como a transição de cuidados entre a clínica am-
bulatorial e o hospital poderia ter sido diferente, de modo a assegurar o imediato atendimento do paciente?
– Quais são as precauções que podem ser tomadas nos ambientes clínicos para prevenir intoxicações acidentais em crianças?
Fonte: Caso fornecido por Shan Ellahi, Consultor em Segurança do Paciente, Serviços Comunitários Ea- ling e Harrow, National Health Service, Londres, UK. Ferramentas e material de referência
Uma gama de fontes sobre erros médicos e assun- tos afins pode ser encontrada no site da Agency for Healthcare Research and Quality, New York Medical College, New York, USA (http://www.ahra.QOv/aual/ errorsix.htm; acesso em 21 de fevereiro de 2011). Avaliação do conhecimento deste tópico Muitas estratégias de avaliação são apropriadas para este tópico, incluindo MCQ (Multiple Choi-
ce Questions - Perguntas de Múltipla Escolha),
redações, SBA (Short Best Answer Question Paper - Pergunta Breve de Melhor Resposta Possível), CBD (Case-based Discussion - discussões de casos clínicos) e autoavaliações. Uma investigação de um evento adverso, ou até mesmo a simulação de uma análise da causa-raiz, liderada por um aluno ou um grupo de alunos, é uma opção muito envolvente para verificar o entendimento.
Avaliação do ensino deste tópico
A avaliação é importante na revisão dos resultados de uma sessão de ensino e na verificação de possí- veis melhorias. Consulte o Guia do Professor (Parte A) para obter mais informações sobre avaliação. Referências
1. Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and
ethics in health-care: a guide to getting it right
1ª ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
2. Reason JT. Human error.. Nova York, Cambridge University Press, 1990.
3. Reason JT. Human error: models and manage- ment. British Medical Journal, 2000, 320:768- 770.
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Parte B Tópico 5. Aprender com os erros para evitar danos 161
5. Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psycho- logical problems associated with sleep depri- vation in interns. Journal of Medical Education, 1973, 48:436–441.
6. Landrigan CP et al. Effect of reducing interns’ working hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of
Medicine, 2004, 351:1838–1848.
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9. Larson EB. Measuring, monitoring, and redu- cing medical harm from a systems perspective: a medical director’s personal reflections. Acade-
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Publishing Ltd, 2000.
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13. University of Washington Center for Health Sciences. Best practices in patient safety educa-