tal. Ele se envolvera em uma briga e sofrera um ferimento grave ao bater a cabeça no meio-fio. Os médicos da ambulância estavam muito ocupados e não tiveram tempo de instruir os profissio- nais de saúde do setor de emergência. Simon não conseguia dizer seu nome ou se expressar com clareza ao ser examinado pela primeira vez por um médico, que era um residente formado havia poucas semanas. Naquela noite, não havia supervisor médico e a equipe de enfermagem não percebeu a gravidade do trauma craniano. O residente atribuiu o quadro de Simon à ingestão alcoólica; diagnóstico este reforçado pela deso-
rientação e agressividade do paciente. Entretanto, tal comportamento também é compatível com traumatismo craniano grave. Simon recebeu medicação antiemética e permaneceu em observa- ção. Várias vezes, em momentos diferentes, tanto o residente quanto a enfermagem avaliaram as reações motoras e verbais do paciente.
Ao longo do período, os enfermeiros registraram no prontuário a piora progressiva do quadro clínico de Simon, mas não a comunicaram diretamente ao residente. Infelizmente, o médico confiou na comu- nicação oral e, por isso, não consultou as anotações do prontuário. Simon morreu quarto horas e meia após sua entrada no hospital.
Fonte: National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia, 2005.
Introdução - Por que atuar em equipe é um elemento essencial para a segu- rança do paciente?
Atuar em equipe de forma eficaz nos cuidados à saúde pode ter um impacto positivo e imediato na segurança do paciente [1]. A importância de equipes eficazes na assistência clínica tem aumentado devido a fatores como: (i) a maior incidência da complexidade e da especialização no atendimento; (ii) o aumento de comorbidades; (iii) a maior incidên- cia de doenças crônicas; (iv) a escassez da força de trabalho em nível mundial; e (v) as iniciativas para se chegar a uma jornada de trabalho que seja segura. Um exemplo típico de cuidados complexos que envolvem várias equipes é o tratamento de uma mulher grávida com diabetes que desenvolve uma embolia pulmonar. Sua equipe de cuidados à saúde pode incluir enfermeiros, uma obstetriz, um obste- tra, um endocrinologista e um pneumologista, além da própria parturiente. Ademais, os profissionais de saúde que cuidam dela durante o dia não são os
mesmos que prestam assistência à noite e no fim de semana. Em um hospital de ensino, existem médi- cos de todas as especialidades, assim como todas as categorias de profissionais de saúde, que necessi- tam ter sua atuação coordenada, como enfermei- ros, farmacêuticos, outros profissionais auxiliares e a equipe de cuidado principal do paciente. Em um lugar onde os recursos sejam limitados, a equipe pode se resumir a um enfermeiro, uma obstetriz, um médico e a mulher grávida, mas é igualmente importante que mantenham uma boa comunicação o tempo todo.
Muitos alunos já se encontram familiarizados com a equipe médica geralmente associada aos grandes hospitais. Esta é hierárquica e inclui desde médicos mais experientes até os novatos. Do ponto de vista do paciente, a equipe de saúde é mais ampla. É tam- bém composta por enfermeiros, agentes de saúde além de profissionais técnicos envolvidos com os cuidados da enfermaria.
Este tópico leva em conta que, no início dos progra- mas de treinamento, os estudantes podem ainda não ter tido oportunidades de trabalharem pessoal- mente como parte de uma equipe de saúde e, por isso, é comum que desconheçam como são forma- das as equipes para que funcionem efetivamente. Neste tópico, fazemos referência à experiência dos alunos com trabalho em equipe e uma introdução às equipes de saúde que eles integrarão quando forem estudantes mais experientes ou médicos em sua prática clínica.
Palavras-chave
Equipe, valores, suposições, papéis e responsabili- dades, métodos de aprendizagem, habilidades de ouvir, resolver conflitos, liderar e se comunicar de forma eficaz.
Objetivos pedagógicos
O estudante deve compreender a importância do trabalho em equipe nos cuidados à saúde e saber como trabalhar em equipe de forma eficaz. Reco- nhecer que, enquanto estudante, deverá ser um integrante de várias equipes de assistência clínica. Resultados pedagógicos: conhecimen- to e desempenho
Conhecimentos necessários
Os conhecimentos necessários para este tópico in- cluem a compreensão geral dos diferentes tipos de equipes de cuidados à saúde, como essas equipes melhoram o atendimento ao paciente, como devem ser formadas e desenvolvidas as suas caracte- rísticas para a formação de equipes e lideranças eficazes, técnicas de comunicação entre os seus membros, técnicas para solução de discordâncias e conflitos, obstáculos para atuação eficaz da equipe e formas de avaliar o seu desempenho.
Desempenho esperado
A aplicação dos seguintes princípios promoverá o cuidado à saúde de forma eficaz.
• Ter consciência de como os princípios e valores de um afetam as interações com os outros. Isso é muito importante quando pacientes e funcioná- rios são de contextos culturais diferentes. • Respeitar os outros integrantes da equipe e pres-
tar atenção aos fatores psicossociais que afetam as interações.
• Ficar atento para o impacto da mudança nas equipes.
• Incluir o paciente na equipe, bem como sua famí- lia, quando necessário.
• Usar técnicas adequadas de comunicação. • Usar técnicas de apoio mútuo.
• Resolver conflitos.
• Estar aberto à mudança e observar comporta- mentos.
Introdução a equipes de saúde O que é uma equipe?
A natureza das equipes é variada e complexa. Nos cuidados à saúde, a equipe mais eficaz, do ponto de vista do paciente, é a equipe multidisciplinar; no entanto, as equipes podem se originar de uma única categoria de profissionais. Os integrantes da equipe podem trabalhar próximos uns dos outros em um mesmo local ou dispersos geograficamente. Algumas equipes têm integrantes permanentes, enquanto que, em outras, os membros podem ser variáveis. Exemplos de equipes incluem corais, times desportivos, unidades militares, tripulações de companhias aéreas e equipes de atendimento de emergência. Na área de saúde, os pacientes podem ser assistidos em diversos ambientes: domicílio, clínicas, pequenas unidades de saúde e grandes hospitais de ensino. Em cada um desses locais, a ca- pacidade de comunicação entre os profissionais das equipes e o paciente determinará a eficiência do cuidado e do tratamento, e também como os seus integrantes se sentem em relação ao seu trabalho. Independentemente de sua natureza, pode-se dizer que as equipes de saúde compartilham algu- mas características que dizem respeito aos seus integrantes, tais como:
• conhecer o seu papel e o dos outros membros da equipe e interagir uns com os outros para o alcance de um objetivo comum [2];
• tomar decisões [3];
• possuir conhecimentos e habilidades especializa- dos e saber lidar com situações de sobrecarga de trabalho [4,5];
• atuar como uma unidade coletiva, como resulta- do da interdependência das tarefas executadas pelos integrantes da equipe [6]. Uma equipe não funciona como outros grupos, tais como um co- mitê que reúne profissionais de perfis diferentes e com um propósito específico e, em geral, não vinculado diretamente à prestação de cuidados aos pacientes.
Salas definiu uma equipe como:
• um conjunto distinto de duas ou mais pessoas que interagem de forma dinâmica, interde- pendente e adaptável em direção a um mesmo objetivo/missão/fim, cada um com seus papéis ou funções específicas e com um período de perma- nência limitada no grupo [7].
Os profissionais de saúde participam de muitos comitês que são criados com o objetivo de ajudar a administração na gestão de problemas ou exer- cícios de planejamento; tais grupos não consti- tuem equipes. 2 3 4 5 6 7
Parte B Tópico 4. Atuar em equipe de forma eficaz 135
Os diferentes tipos de equipes que atuam na assistência à saúde
Existem muitos tipos de equipes que atuam na área da saúde. Entre elas, encontram-se centros de saúde rurais, centros de saúde materno-infantil, maternidades, UTIs, enfermarias clínicas, equipes de atenção básica, que atuam na comunidade, além de equipes especializadas, tais como as equipes multidisciplinares de gestão de emergências e as que se destinam ao planejamento e à coordenação dos cuidados ao paciente oncológico.
As equipes podem atuar no mesmo local, como em uma clínica ou hospital rural, ou seus integrantes podem estar espalhados por diversos locais, como uma equipe multidisciplinar de assistência oncoló- gica ou uma equipe de atenção básica. As equipes podem incluir uma única disciplina ou envolver profissionais de várias disciplinas, abrangendo o pessoal da administração; o paciente sempre deve ser considerado como parte da equipe. Os papéis que esses profissionais desempenham podem variar entre as equipes e dentro de cada uma delas, a cada momento. Esses papéis costumam ser flexíveis e va- riam de acordo com as oportunidades. Por exemplo, o líder pode mudar, dependendo dos conhecimentos necessários, a cada situação específica.
No sentido de promover a assistência centrada no paciente e na segurança dos cuidados, tanto o próprio paciente quanto seus cuidadores têm sido considerados integrantes ativos da equipe de saúde. Envolver o paciente na equipe é importante para que ele compartilhe das tomadas de decisão e esteja bem informado para dar o seu consentimen- to. Além disso, seu envolvimento pode melhorar a segurança e a qualidade dos cuidados, pois o paciente é uma fonte valiosa de informação, já que é o único integrante da equipe que está presente o tempo todo durante o tratamento. Os pacientes também são os que reúnem maior experiência sobre suas doenças ou problemas de saúde. O programa TeamSTEPPTM [8], desenvolvi- do nos Estados Unidos, identifica os tipos
de equipes diferentes e inter-relacionados entre si que apoiam e prestam serviços de saúde.
Equipes principais
As equipes principais consistem nos líderes e inte- grantes da equipe que estão envolvidos diretamente nos cuidados ao paciente. Os integrantes da equipe principal incluem os envolvidos no atendimento direto, tais como enfermeiros, farmacêuticos, médicos, dentistas, assistentes e, naturalmente, o paciente ou seu cuidador. Esses integrantes atuam em centros de saúde, como clínicas, ou em enfermarias, por exemplo. Os integrantes principais incluem também profissio- nais responsáveis pela continuidade do atendimento – aqueles que controlam a avaliação inicial e a alta do paciente, como, por exemplo, os responsáveis pelo
caso. A equipe principal pode mudar com frequência, mas, em geral, é constituída por um médico e um enfermeiro e, dependendo da área de saúde, pode também incluir um fisioterapeuta, um dentista e/ou um farmacêutico.
Equipes de coordenação
A equipe de coordenação é o grupo responsável pela gestão operacional do dia a dia, funções de coordenação e gestão de recursos operacionais para as equipes principais. Os enfermeiros geralmente assumem essas funções nos hospitais. Em contextos rurais e em clínicas, a equipe de coordenação pode incluir gestores de serviços de saúde, enfermeiros, médicos ou outros profissionais de saúde.
Equipes de contingência
As equipes de contingência se formam para atender situações específicas ou de emergência (ex.: equi- pes de reanimação cardiorrespiratória, equipes de resposta a desastres, equipes de emergência obsté- trica, equipes de respostas rápidas). Os integrantes de uma equipe de contingência são provenientes de diferentes equipes principais.
Serviços auxiliares
As equipes de serviços auxiliares são constituídas por funcionários da limpeza ou de serviços gerais, que atendem diretamente ao paciente, cumprindo tarefas específicas e em tempo limitado, ou que for- necem serviços de apoio que facilitam a assistência. Os integrantes dessas equipes se encontram, em geral, em locais diferentes daquele em que paciente recebe seu atendimento de rotina.
As equipes de serviços auxiliares são primordial- mente equipes de prestação de serviços, cuja missão é dar apoio à equipe principal, o que não significa que não devam compartilhar dos mesmos objetivos. O sucesso da cirurgia de um paciente de- pende de informações precisas sobre alimentação e de instruções em relação a ordens como “nada pela via oral”, para que o paciente não receba, por equí- voco, uma refeição que possa levá-lo a engasgar. Em geral, equipes de serviços auxiliares trabalham de forma independente. Entretanto, pode haver momentos em que elas devem ser consideradas como parte da equipe principal.
Serviços de apoio
As equipes dos serviços de apoio são constituídas por indivíduos que fornecem serviços indiretos e específicos em uma instituição clínica. Os inte- grantes dessas equipes, quando orientados na realização de serviços específicos, contribuem para otimizar a experiência de cuidados à saúde para os pacientes e suas famílias. Seus papéis são integra- dos à medida em que gerenciam o ambiente, os recursos e a logística dentro de um estabelecimen- to. Os serviços de apoio consistem essencialmente numa equipe cuja missão é criar um ambiente de
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Resultados mensuráveis do trabalho em equipe eficaz
Benefícios Individuais
Benefícios para a organização Benefícios para a equipe Pacientes Integrantes da equipe Redução do tempo e dos
custos de hospitalização Melhor coordenação dos cuidados Mais satisfação com o atendimento Mais satisfação no trabalho Redução de internações imprevistas Uso eficiente de de saúde Aceitação do tratamento
Mais clareza quanto às atribuições Melhor acessibilidade para os pacientes Melhor comunicação e diversidade profissional Melhores resultados à saúde e qualidade da assistência
Menos erros médicos
Melhora no bem-estar cuidados à saúde eficiente, seguro, confortável
e limpo, o que impacta na equipe de cuidados do paciente, na percepção de mercado, na eficiência operacional e na segurança do paciente.
Administração
A administração inclui a liderança executiva de uma unidade ou estabelecimento e é responsável 24 horas por dia pelo funcionamento geral e pela gestão da organização. A administração define o clima e a cultura propícios para que o sistema de trabalho cooperativo floresça ao estabelecer e comunicar a visão institucional, desenvolvendo e reforçando políticas e fornecendo recursos necessários para sua execução bem-sucedida, definindo expectativas para os funcionários (funções e responsabilidades), responsabilizando equipes por seus desempenhos e definindo a cultura da organização.
Como o uso de equipes melhora o cuidado do paciente
A assistência à saúde sempre identificou, na figura individual do clínico, o único responsável pelo cuidado e tratamento do paciente. Entretanto, nos dias atuais, os pacientes raramente são atendidos por um único profissional de saúde. A segurança do paciente, no contexto de um sistema complexo de assistência à saúde, reconhece que o trabalho em equipe eficaz é essencial para minimizar os eventos adversos cau- sados pela má comunicação com outros que cuidam
do paciente e os mal-entendidos quanto aos papéis e responsabilidades de cada um. Os pacientes têm inte- resses pessoais quanto à forma como serão atendidos e também devem participar das vias de comunicação. O envolvimento deles se mostrou essencial para mini- mizar erros e potenciais eventos adversos.
A associação entre as habilidades não técnicas, tais como o trabalho em equipe e os eventos adversos, agora se se encontra bem fundamentada [9,10], assim como a carga crescente de doenças crônicas, comorbidades e o envelhecimento das populações. Esses desafios exigem um atendimento coordenado e multidisciplinar [11].
Em uma ampla revisão sobre treinamento de equi- pes, Baker et al. [1] concluíram que o treinamento de profissionais de saúde como equipes “constitui
uma estratégia prática e eficiente para melhorar a segurança do paciente e reduzir erros médicos.”
O trabalho em equipe foi associado a melhores resul- tados em áreas como a assistência primária [12] e a oncologia [13], e também à redução de erros médicos [14, 15]. Como resumido na Tabela B.4.1, melhorar o trabalho em equipe pode resultar em benefícios que vão além da obtenção de melhores resultados para pacientes e para sua segurança e também pode gerar benefícios individuais para os seus integrantes e para a equipe como um todo, bem como para a organiza- ção da qual a equipe faz parte [11].
Tabela B.4.1. Medidas para um trabalho em equipe eficaz
Fonte: Adaptado de Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams: a model of six characteristics developed from shared perceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005 [16].
Formação e desenvolvimento das equipes
Muitas pesquisas sobre como as equipes se formam e se desenvolvem foram feitas em outras organiza- ções de alto risco operacional. Como detalhado na Tabela B.4.2, há quatro etapas do desenvolvimento da equipe: formação, confrontação, normatização e atuação [17].
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Parte B Tópico 4. Atuar em equipe de forma eficaz 137 Etapas Definição Formação Confrontação Normatização Atuação
Caracterizada tipicamente pela ambiguidade e pela confusão. Os integrantes da equipe podem não ter escolhido trabalhar juntos e podem comunicar-se de maneira reservada, superficial e impessoal. Podem estar confusos em relação à tarefa que deverão executar.
Uma etapa difícil em que pode haver conflito entre integrantes da equipe e alguma rebeldia contra as tarefas que lhe forem atribuídas. Os integrantes da equipe podem competir por posições de poder e pode haver frustração diante da falta de progresso na execução da tarefa.
Estabelece-se uma comunicação aberta entre os integrantes, e a equipe começa a cumprir a tarefa que lhe foi confiada. Geralmente aceitos, são estabelecidos os procedimentos e padrões de comunicação. A equipe concentra toda sua atenção em atingir os objetivos. A equipe agora está integrada, solidária, aberta e confiante, competente e eficaz.
Tabela B.4.2. Etapas do desenvolvimento de equipes
Fonte: Modificado de Flin RH, O’Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills, 2008 [18].
À semelhança do que ocorre em outras organiza- ções, muitas equipes de saúde, tais como equipes de emergência ou equipes cirúrgicas, precisam trabalhar em conjunto, funcionar plenamente, não dispondo de tempo para o estabelecimento de relacionamentos interpessoais e para a passagem pelas fases de formação ou normatização descritas acima [18]. Por este motivo, é importante que os profissionais de saúde saibam trabalhar em equipe de forma eficaz antes de integrá-la. A próxima seção descreve as características de equipes que trabalham de forma eficaz.
Características de equipes bem-sucedidas
Há muitos modelos para descrever o trabalho em equipe eficaz. Historicamente, esses modelos vieram de outras organizações, tais como a gestão de recursos de tripulação, proveniente da aviação (CRM, da sigla em inglês - crew resource
management). O Quadro B.4.1 expõe as principais
características da gestão de recursos (CRM) desenvolvidas pela aviação.
Quadro B.4.1. Resumo da gestão de recursos de tripulação