odontológica, foi examinado por um dentista que, não tendo encontrado nenhuma cárie, o encaminhou para uma limpeza de rotina com um Técnico em Higiene Dental (THD). Após a limpeza, o técnico usou um cotonete para espalhar gel de fluoreto de estanho sobre os dentes, como medida preventiva de cáries.
De acordo com a mãe, o higienista conversava en- quanto fazia seu trabalho e, ao entregar um copo de água ao menino, não mencionou a necessidade de se enxaguar a boca e cuspir a solução. A mãe disse que a criança bebeu a água.
O menino começou a vomitar, suar e queixar-se de dor de cabeça e tontura. A mãe, recorrendo ao dentista, foi informada de que a criança recebera apenas tratamento de rotina. Porém, a mãe do me- nino não ficou satisfeita e o levou ao ambulatório pediátrico mais próximo, no mesmo prédio.
Esperaram lá por duas horas e meia. Apesar dos pedidos de ajuda da mãe, a criança piorou progres- sivamente e entrou num estado que parecia ser de sonolência, mas que, na verdade, se tratava de um estado de coma.
Finalmente, o menino foi examinado por um médi- co, que chamou o supervisor. A criança foi tratada com uma injeção de adrenalina diretamente no coração em uma tentativa de reanimá-la. Uma ambulância foi chamada e a criança foi transferida para um hospital, a cinco minutos de distância dali. Chegando ao hospital, a mãe e a criança esperaram por mais uma hora. A essa altura o menino voltara ao estado do coma. Os médicos tentaram fazer uma lavagem gástrica, mas o menino teve uma pa- rada cardíaca e morreu. De acordo com o toxicolo- gista, a criança ingeriu 40 ml da solução de fluoreto de estanho a 2%; três vezes a dose fatal.
Fonte: Caso fornecido por um participante do Comitê de Especialistas da OMS, Paris, outubro de 2010
Introdução-Aceitar a realidade dos erros nos cuidados em saúde
Esse estudo de caso reflete os fatores subjacentes à morte trágica de um menino de 3 anos. Se analisar- mos o caso acima, descobriremos muitos erros que contribuíram para esse resultado trágico e evitável. Poderíamos identificar os cuidados que devem ser tomados para evitar que algo assim aconteça novamente. O aspecto mais importante da análise de erros é descobrir o que aconteceu e como evitar que torne a acontecer.
Por isso, é crucial que todos os estudantes das áreas de saúde tenham uma compreensão básica da natureza do erro. Todos os profissionais de saúde
precisam compreender os diferentes tipos de erros e como eles ocorrem. Isso é essencial para planejar estratégias que evitem os erros e/ou os intercep- tem antes que possam causar danos aos pacientes. Um aspecto igualmente importante é aprender com os erros – tanto os próprios quanto os de outros. É pela investigação dos erros e das condições que os causaram que melhorias no projeto dos sistemas podem ser executadas, na esperança de diminuir a frequência e o impacto deles. (Esse assunto é discutido mais detalhadamente no Tópico 3: A com-
preensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente). T3
Palavras-chave
Erro, violação, near miss (quase-erro), viés de re- trospecto, análise de causa raiz.
Objetivos pedagógicos
Compreender a natureza do erro e como os pro- fissionais de saúde podem aprender com os erros para melhorar a segurança do paciente.
Resultados de aprendizagem: conhecimento e desempenho
Conhecimentos necessários
Os requisitos de conhecimento para este tópico incluem que os alunos compreendam como podem aprender com os erros. A compreensão dos termos
erro, deslize, lapso, equívoco, violação, near miss e viés de retrospecto é essencial.
Desempenhos esperados
Ao fim do curso, os alunos devem ser capazes de: • identificar os fatores situacionais e pessoais
associados a uma maior probabilidade de erro; • participar das análises de evento adverso e prati-
car estratégias para reduzir erros. Erros
Em termos simples, um erro ocorre “quando alguém está tentando fazer a coisa certa, mas acaba fazendo a coisa errada” [1]. Em outras palavras, quando há um desvio não intencional do que se pretendia fazer. O psicólogo cognitivo James Reason definiu esse fato da vida de modo mais formal ao definir erros como: “sequências planejadas de atividades mentais ou físicas que não conseguem alcançar os resultados pretendidos quando esses insucessos não podem ser atribuídos à intervenção do acaso” [2]. Os erros podem ocorrer quando se faz a coisa errada (comissão ou comissivo) ou quando se deixa de fazer a coisa certa (erro por omissão).
Uma violação é diferente de erros causa- dos pelo sistema. Violações são erros
causados por um indivíduo que, de forma delibera- da, descumpre um protocolo ou padrão de atendimento.
Erros e resultados não estão direta-
mente vinculados. Frequentemente os alunos observarão pacientes que tiveram resultados ruins que não decorreram de erro humano. Alguns tratamentos têm complicações bem conhecidas e que podem ocorrer mesmo se esti- verem sendo ministrados pelas melhores mãos e nas melhores circunstâncias. Em outros casos, vários erros podem não conduzir a resultados ruins, desde que sejam reconhecidos a tempo e que sejam tomadas medidas adequadas para
neutralizar quaisquer danos que possam ter sido causados.
Às vezes, como mencionado no Tópico 3, pacientes podem ser resilientes e continuarem saudáveis, ainda que um erro tenha sido cometido, porque seus próprios organismos ou sistemas imunológicos toleraram o tratamento incorreto.
É importante ressaltar que não há nenhuma men- ção de resultado nessa definição de erro, embora o resultado em si (geralmente desfavorável) seja o que normalmente atrai nossa atenção para a ocor- rência de um erro. Na verdade, a maioria dos erros de cuidados em saúde não causa danos aos pacien- tes porque são percebidos antes de ocorrerem, e a situação é remediada.
Não há nenhuma dúvida de que a natureza do resultado geralmente influencia nossa percepção do erro, devido, muitas vezes, ao fenômeno do “viés de retrospecto”, em que conhecer o resultado de uma situação influencia nossa percepção (em geral de forma desfavorável) do padrão de cuidados antes do incidente em questão e durante a sua ocorrência. [2].
Basta que nós consideremos um último “erro bobo” do cotidiano para nos lembrar- mos da inevitabilidade do erro como um fato fundamental da vida (veja o Tópico 2:
Por que empregar fatores humanos é impor-
tante para a segurança do paciente?). T2 A realidade desafiadora dos profissionais de saúde é que os mesmos processos mentais que nos levam a cometer “erros bobos” fora do ambiente de tra- balho também ocorrem quando realizamos nosso trabalho. Entretanto, o contexto do trabalho faz com que as consequências sejam muito diferentes. Os termos erro médico ou erro de cuidados em saúde podem dar a impressão de que os erros que podem ocorrer nos cuidados em saúde são específicos des- sa área. Este não é o caso. Os padrões de erros que ocorrem no ambiente de saúde não são diferentes dos tipos de problemas e situações que existem em outros ambientes. O que é diferente na área de saú- de é a persistência de uma cultura de infalibilidade que nega a prevalência do erro. Outra característi- ca única de erros associados à assistência à saúde é que quando uma falha ocorre (por omissão ou comissão), quem sofre é o paciente.
Os erros ocorrem por causa de um de dois ti- pos principais de falhas: ou a ação não produz o resultado previsto ou a ação prevista é incorreta [3]. A primeira situação é conhecida como erro de execução e pode ser descrita, de forma mais precisa, como um deslize, se a ação for observável;
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Parte B Tópico 5. Aprender com os erros para evitar danos 153
Erros
Deslizes e lapsos de habilidade
Deslizes por falta de atenção Equívocos de aplicação de regras Equívocos de aplicação de conhecimento Lapsos de memória Equívocos
ou como um lapso, se não for. Um exemplo de um deslize é apertar, por engano, o botão errado de um equipamento. Um exemplo de um lapso é uma falha da memória, como esquecer-se de administrar uma medicação.
Uma falha que ocorre quando a ação pretendida é, na verdade, incorreta, é chamada de equívo- co. Um equívoco é uma falha de planejamento (isto é, o plano está errado). Isso pode ser devido
a um erro na aplicação de uma regra ou de um conhecimento, quando um clínico não segue o curso de ação correto. Um exemplo de equívoco na aplicação de uma regra seria dar o diagnóstico errado e seguir assim com um plano de trata- mento inadequado. Os equívocos de aplicação de conhecimento tendem a ocorrer quando os profissionais de saúde são confrontados com situações clínicas que eles desconhecem (veja a Figura B.5.1 abaixo).
Figura B.5.1. Principais tipos de erros
Fonte: Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000 [4].
Deslizes, lapsos e equívocos são todos sérios e podem potencialmente prejudicar os pacientes. O potencial real para o dano depende do contexto em que o erro ocorre.
As situações que aumentam a probabilidade do erro, assim como estratégias pessoais para minimizá-lo, são descritas no Tópico 2: Por que empregar
T2
fatores humanos é importante para a segu- rança do paciente? Outros princípios gerais de redução de erros estão destacados abaixo. Reason promoveu também o conceito de “sabedoria do erro” [4] para profissionais da linha de frente, como um meio de avaliar o risco presente em contex- tos diferentes, dependendo do estado em que se encontra o indivíduo envolvido, da natureza do contexto e do potencial de erro da tarefa em curso.
Situações associadas com um maior risco de erro
Sabe-se, por meio de vários estudos, que estudan- tes e clínicos iniciantes são particularmente vulne- ráveis aos erros em determinadas circunstâncias. Inexperiência
É muito importante que estudantes não realizem um procedimento em um paciente ou administrem um tratamento pela primeira vez sem a devida preparação. Primeiro, os estudantes precisam entender o que estão fazendo e praticar em um manequim ou em outro instrumento de simulação. Se for a primeira vez do estudante, ele deve ser supervisionado de maneira adequada e observado enquanto realiza o procedimento ou administra um tratamento.
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Os estudantes estão em uma posição privilegiada. Os pacientes não esperam que eles saibam muito e valorizam o fato de estarem aprendendo. Por isso, é muito importante que não finjam saber mais do que sabem, nem deixem outros apresentá-los como tendo mais experiência do que na verdade têm. Falta de tempo
As pressões de tempo fazem com que as pessoas pu- lem etapas e peguem atalhos quando não deveriam fazê-lo. Não lavar as mãos de forma correta é um exemplo disso. Outro exemplo seria um farmacêuti- co que não dedica o tempo necessário para aconse- lhar adequadamente alguém que esteja tomando uma medicação, ou uma obstetriz que não explique bem os diferentes estágios do parto a uma mulher. Verificação inadequada
O simples ato de verificar evita que milhares de pacientes recebam medicação errada. Os farmacêu- ticos verificam os medicamentos de modo rotineiro e ajudam os outros membros da equipe de cuidados em saúde a assegurar que cada paciente receba a dosagem correta do medicamento certo pela via correta. Os estudantes (de medicina, odontologia e de obstetrícia) devem desenvolver bons relaciona- mentos com farmacêuticos e enfermeiros que têm rotinas habituais de verificação incluídas em suas rotinas profissionais. A verificação é uma atividade simples que os estudantes podem começar a prati- car assim que forem designados para um ambiente clínico ou centro comunitário de cuidados em saúde. Procedimentos deficientes
Podem estar relacionados a uma série de fatores: preparação inadequada, profissionais inadequados e/ou atendimento prestado de maneira inadequada a um paciente específico. Os estudantes podem precisar utilizar um equipamento sem que enten- dam inteiramente a sua função ou como utilizá-lo. Antes de usar qualquer equipamento pela primeira vez, os estudantes devem se familiarizar com ele. Observar o seu uso por alguém e depois conversar com essa pessoa sobre o procedimento no qual ele é utilizado é bastante instrutivo.
Informação inadequada
A qualidade contínua dos cuidados em saúde e do tratamento dependem de cada profissional, que precisa registrar os detalhes dos pacientes de forma precisa, em tempo hábil e com letra legível, no prontuário do paciente (registro médico, tabela de administração de medicamentos ou outro método usado para armazenar informações do paciente). É crucial que os estudantes tenham o hábito de verificar a informação que está sendo registrada e se certifiquem de que a informação está legível, precisa e atualizada. Informações imprecisas, incorretas e inadequadas são fatores que contribuem com frequência para a ocorrência de eventos adversos. A transmissão verbal correta
de informações também é crucial. Com tantos profissionais de saúde envolvidos no cuidado dos pacientes, é essencial que as comunicações verbal e escrita sejam verificadas e precisas.
Fatores individuais que predispõem estudantes (e outros profissionais de saúde) a erros
Além de situações que são sabidamente propícias a erros, há também os fatores individuais que predis- põem a erros.
Capacidade de memória limitada
A percepção que os estudantes têm de si na pro- fissão de saúde que escolheram e na hierarquia do ambiente de trabalho pode estar relacionada à sua autoconfiança e predisposição para pedir ajuda. Pe- dir ajuda é o que se espera de todos os estudantes; porém, muitos ainda têm bastante dificuldade de fa- zê-lo. Esse comportamento pode, por sua vez, afetar a capacidade desses estudantes de reconhecerem suas limitações. A falta de confiança pode interferir significativamente na hora de decidirem pedir ajuda para dominar uma habilidade nova. Se eles não tive- rem disposição ou confiança para pedir ajuda para realizarem tarefas simples, será que terão quando estiverem em uma situação mais complexa? Aprender a pedir ajuda é uma habilidade essencial para todos os estudantes e clínicos iniciantes. Pesqui- sadores analisaram o nível de preparação de estudan- tes de medicina e enfermagem na prática clínica. Esses estudos revelaram que muitos médicos recém-forma- dos apresentam deficiências em habilidades clínicas básicas nos primeiros anos de clínica. O primeiro ano de prática para enfermeiros é também um momento de pouca competência e estresse. Isso pode ser con- sequência de uma relutância em pedir ajuda quando ainda eram estudantes. A compreensão inadequada dos principais sinais de doença grave, obstrução de vias respiratórias, bem-estar fetal e materno, e suporte básico de vida foram exemplos de áreas específicas em que os médicos recém-formados demonstraram conhecimento e habilidades insuficientes.
Muitos estudantes pensam que se conseguirem regurgitar a informação técnica armazenada nos livros didáticos serão bons profissionais de saúde. Porém, isso não é verdade. A quantidade de infor- mações que muitos profissionais de saúde precisam saber hoje em dia ultrapassa os limites do que pode ser memorizado. O cérebro humano só é capaz de armazenar uma quantidade finita de informações. Os estudantes não devem confiar apenas na memó- ria, principalmente quando um processo envolver uma série de etapas. Diretrizes e protocolos foram desenvolvidos para ajudar os profissionais de saúde a oferecerem o melhor cuidado e serviço, de acordo com as melhores evidências disponíveis. Os estudan- tes devem desenvolver o hábito de usar checklists (listas de verificação) e não confiar na memória.
Parte B Tópico 5. Aprender com os erros para evitar danos 155
Fadiga
A memória é afetada pela fadiga. A fadiga é um fator conhecido nos erros em que profissionais de saúde estão envolvidos. Em reconhecimento aos problemas causados pela fadiga, muitos países já reformularam, ou estão reformulando, a carga horária excessiva que é exigida dos médicos [5]. A relação entre a privação de sono dos residentes, devido a longos plantões e a interrupção do ciclo circadiano, e o bem-estar foi percebida há três décadas. Contudo, apenas recen- temente os governos e órgãos reguladores adotaram medidas rígidas para limitar o número de horas traba- lhadas. Um estudo de 2004, realizado por Landrigan e outros autores [6], foi um dos primeiros desse tipo a medir os efeitos da privação de sono em erros médicos. Esse estudo descobriu que os residentes que trabalhavam na unidade de terapia intensiva e na unidade coronariana do Brigham and Women’s Hospital (Boston, Massachusetts, Estados Unidos) cometiam muito mais erros graves quando trabalha- vam em plantões seguidos de 24 horas ou mais do que quando trabalhavam em plantões mais curtos. Outros estudos mostram que a privação de sono pode ter sintomas semelhantes à intoxicação por álcool [7-9]. Problemas com enfermeiros trabalhando em plantões de 12 horas, a obrigatoriedade de horas extras e o fato de essas práticas poderem levar a um aumento do número de erros também foram docu- mentados na literatura profissional.
Estresse, fome e doença
Se os estudantes estão estressados, com fome ou doentes, não trabalharão tão bem quanto traba- lhariam se não tivessem nessas condições. É muito importante que os estudantes monitorem sua con- dição e seu bem-estar. Eles devem estar cientes de que, se estiverem se sentindo mal ou estressados, estarão mais propensos a cometer erros. A síndro- me de burnout em enfermeiros iniciantes já causou erros e levou enfermeiros a deixar a profissão. O es- tresse e burnout são fatores que se inter-relacionam. Há vários dispositivos mnemônicos para auxiliar os estudantes a se monitorarem. HALT é um deles. Preste atenção se você estiver:
H Hungry (com fome) A Angry (irritado) L Late (atrasado) T Tired (cansado)
Outra ferramenta da memória para o automonitoramento é o IM SAFE (“estou seguro”, em inglês).
I Illness (doença)
M Medication (medicamento: remédios controlados, entre outros)
S Stress (estresse) A Alcohol (álcool) F Fatigue (fadiga) E Emotion (emoção)
Língua ou fatores culturais
O potencial para a ocorrência de erros de comuni- cação causados pela língua e por fatores culturais é óbvio, mas há muitas interações entre os pacientes e profissionais de saúde que ocorrem mesmo sem um intérprete ou uma língua comum. Os estudan- tes devem estar atentos aos problemas causados por barreiras linguísticas e pela falta de entendi- mento das normas culturais. O grau de instrução é outra questão importante para se ter em mente. Os profissionais de saúde devem se certificar de que os pacientes e seus cuidadores entenderam as instruções que lhes foram dadas por escrito. Atitudes perigosas
Pode-se dizer que estudantes que realizam pro- cedimentos ou intervenções em pacientes sem supervisão agem de forma perigosa. Esses estudan- tes podem estar mais interessados em treinar ou ganhar experiência do que em cuidar do bem-estar do paciente. Os estudantes devem reconhecer que o contato com pacientes é um privilégio que não deve ser subestimado.
Maneiras de aprender com os erros Notificação de incidentes
A notificação e o monitoramento de incidentes envolvem a coleta e a análise de informações sobre qualquer evento que po- deria ter prejudicado ou que prejudicou um paciente em um ambiente clínico ou organização de saúde. Um sistema de notificação de incidentes é um componente fundamental da capacidade que uma organização tem de aprender com os erros. As lições aprendidas por meio do uso desses procedi- mentos permitem que a organização identifique e elimine as “armadilhas de erro”. (Mais informações sobre responsabilidade organizacional para o moni- toramento de incidentes encontram-se no Tópico 6:
Compreender e gerenciar o risco clínico). T6
Os incidentes, tradicionalmente, são subnotificados, isso porque a abordagem de pessoas para a análise de incidentes ainda predomina na área de saúde. Nesse contexto, os profissionais da linha de frente, como enfermeiros, farmacêuticos, médicos, dentis- tas ou obstetrizes – que normalmente relatam os incidentes – são criticados por sua participação na evolução do incidente. Como mencionado acima, essa situação é quase sempre agravada pelo fenôme- no do viés de retrospecto. A abordagem de pessoas é contraproducente em vários níveis. (Veja o Tópico 3:
A compreensão dos sistemas e do efeito da complexida- de nos cuidados ao paciente). T3
A frequência da notificação e a forma como os inciden- tes são analisados – seja por meio de uma abordagem de sistemas ou de pessoas – dependem fortemente da liderança e da cultura de uma organização. Nos últimos anos, nota-se um foco maior na relevância da cultura
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organizacional para os cuidados à saúde [10], reflexo das lições aprendidas em outras indústrias com relação