Çok sayıda multidisipliner çalışma, infeksiyon/inflamasyon ile prostaglandinlerin aracılık ettiği PTD arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Bu gözlemlerin en tutarlısı, PTD'lerin %20-75'inde plasentalarda koryoamniyonitin histolojik kanıtlarını ve bu tür hastaların %30-60'ında pozitif membran kültürlerini tanımlayan plasental patologlar tarafından rapor edilmiştir (162-165). Perinatal Proje'de değerlendirilen 43940 doğumun yüzde 6'sında koryoamniyonit tespit edilmiş ve artan gebelik haftası ile oran azalmıştır: 28-32 hafta arası gebeliklerde yüzde 15, 33-36 hafta arası gebeliklerde yüzde 8 ve 36. gebelik haftasından sonra yüzde 5 (166).
Asemptomatik bakteriürinin PTD için bağımsız bir risk faktörü olup olmadığı açık değildir. En büyük çalışmalardan biri olan ve 1970 ile 1979 arasında 25.000'den fazla doğumu prospektif olarak inceleyen Cardiff Doğum Anketi'nde (167, 168) , veriler demografik ve sosyal koşullara göre ayarlandığında, asemptomatik bakteriüri, genel PTD veya spontan PTD oranında istatistiksel olarak anlamlı bir artışla ilişkili bulunmamıştır.
Asemptomatik bakteriürisi olan gebe kadınların, piyelonefrit geliştirme risklerini azaltmak ve muhteme preterm riskini azaltmak için tedavi edilmeleri önerilmektedir (169).
32 1.4.4.1. Periodontal Hastalıklar
Periodontal hastalığı olan kadınlarda, periodontal bakımla azalmayan yüksek PTD riski vardır, bu da bir neden-sonuç ilişkisinden çok paylaşılan duyarlılığı düşündürür. Genitoüriner sistem ve sindirim yolları, konakçı bağışıklık faktörlerinin vücudu koruduğu mikrobiyal kolonizasyonun ana bölgeleridir, bu nedenle paylaşılan risk faktörleri olası görünmektedir. İki sistematik inceleme (170, 171), periodontal hastalık ile spontan PTD arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir, ancak spontan PTD dahil olmak üzere gebelik komplikasyonlarının periodontal hastalıktan kaynaklandığına dair kesin kanıt sağlamamıştır.
Periodontal hastalık ile PTD arasındaki ilişkiyi açıklamak için çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Periodontal flora, fetoplasental üniteyi besi yeri olarak kullanabilir ve lokal inflamasyona neden olabilir veya periodontal kaynaklı inflamatuar mediatörler sistemik inflamasyona neden olabilir.
Alternatif bir açıklamada, periodontal hastalığın, belirli bir uyarana (örn., bakteriler) abartılı bir lokal veya sistemik inflamatuar yanıta karşı genetik yatkınlığı olan ve iki ayrı olumsuz klinik olaya yol açan bireylerin bir belirteci (periodontal hastalık ve PTD) olduğu yönündedir. Bu tür bireyler ayrıca erken doğuma veya membranların erken rüptürüne yol açan sitokinlerin artan üretimi ile vajinal bakterilere aşırı tepki verebilir. Bu nedenle periodontal hastalık ve erken doğum epidemiyolojik olarak bağlantılı olabilir ancak nedensel olarak ilişkili olmayabilir (172-175).
1.4.4.2. Genital Trakt İnfeksiyonları
Sistemik ve genital sistem infeksiyonları PTD ile ilişkilidir. Zarları intakt spontan erken doğum eylemi yaşayan kadınlarda alt genital sistem florası genellikle amniyotik sıvı, plasenta ve zarlarda gösterilir. Flora; Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Fusobacterium türleri, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococci ve Bacteroides türlerini içerir. Çok sayıda çalışma (176-184), erken doğum ve doğum ile grup B streptokoklar (GBS), Chlamydia trachomatis, bakteriyel vajinoz (BV), Neisseria gonorrhea, sifilis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma türleri, kapsülsüz Haemophilus influenzae ve persistan
33
insan papilloma virüsü 16/18 dahil olmak üzere çeşitli genital sistem infeksiyonları ve kolonizasyonu arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Diğer taraftan, servikovajinal sıvıdaki Mycoplasma hominis, PTD için bir risk faktörü gibi görünmemektedir (185-188). Amerika Birleşik Devletleri'nde 14 milyondan fazla tekil canlı doğumu içeren retrospektif bir kohort çalışmasında (189), klamidya ve sifiliz enfeksiyonu ile ilişkili PTD oranı sırasıyla yüzde 9,9 yüzde 13,3'tür. Candida türlerinin kolonizasyonu PTD için bir risk faktörü olarak saptanmamıştır (190).
Genital sistem dışındaki enfeksiyonlar da, en yaygın olarak idrar yolu ve intraabdominal enfeksiyonlar (örn., piyelonefrit ve apandisit) PTD ile ilişkilendirilmiştir. Varsayılan hastalık mekanizması, yakındaki üreme organlarının infesiyonudur, ancak uzak bölgelerdeki enfeksiyonlar - özellikle kronik iseler - ayrıca PTD riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir.
1.4.4.3. Vajinal Mikrobiyom
Bazı vajinal mikrobiyomların artan PTD riski ile ilişkili olduğuna dair artan kanıtlar (191-193) vardır ve bu mikrobiyomların prevalansı popülasyonlar arasında değişiklik göstermektedir. Örnek olarak, BVAB1'in (bakteriyel vajinozis ilişkili bacterium-1) taşınması, PTD ile pozitif ilişkili bulunmuştur ve Avrupa atalarına kıyasla PTD riskinin yüksek olduğu bilinen Afrika kökenli gebe kadınlarda daha yaygındır, buna karşın Lactobacillus cripatus'un taşınması PTD'ye karşı koruyucu bulunmuştur ve Avrupa kökenli gebe kadınlarda daha yaygın olduğu gösterilmiştir (191). Bakteriyel vajinozis (BV), vajina ekosisteminin normal olarak baskın olan laktobasillerinin yerini gram negatif anaerobik bakterilerin (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Mobiluncus ve Mycoplasma türleri) aldığı bir durumdur. BV, iki kat artmış PTD riski ile ilişkilidir. BV ve PTD arasındaki ilişki, BV gebeliğin erken döneminde tespit edildiğinde daha güçlüdür. İlişkiye rağmen, BV'nin antibiyotik ile eradikasyonu, PTD riskini tutarlı bir şekilde azaltmadığı bilinmektedir. PTD'li 107 hasta ve zamanında doğum yapan 432 kadın arasında servikovajinal mikrobiyotayı inceleyen bir vaka kontrol çalışması (192), Mobiluncus
34
curtisii/mulieris'in, tüm katılımcılar arasında PTD riskinin artmasıyla önemli ölçüde ilişkili tek bakteri taksonu olduğunu buldu. Bununla birlikte, Afrikalı Amerikalı kadınlar arasında, beş ayrı taksonun PTD ile önemli ölçüde ilişkili olduğu gösterilmiştir; bunlardan M. curtisii/mulieris ve Mageeibacillus indolicus sırasıyla yüzde 60 ve yüzde 55'in üzerinde oranlarda PTD ile en güçlü ilişkiye sahip olduğu raporlanmıştır. Fakat bu ilişki, bu taksonlara sahip ancak aynı zamanda bol miktarda Lactobacillus bulunan hastalarda saptanmamıştır.
Vajinal mikrobiyomu olumlu şekilde değiştirmek için tasarlanan müdahalelerin PTD riskini ortadan kaldırıp kaldırmayacağı bilinmemektedir. Mevcut araştırmalar, vajinal disbiyozun perinatal komplikasyonların oluşumu üzerindeki rolünü değerlendirmek için vajinal mikrobiyomu sekanslamaya odaklanmıştır.
Düşük riskli kadınlarda evrensel taramayı önermek için yeterli kanıt mevcut değildir (194-196). Ancak erken doğum riski yüksek kadınlarda erken tarama ve tedavi (22 haftadan önce) düşünülmesi önerilmektedir (197).