Maksilla Posterior Dişsiz Bölgenin Sınıflaması

1.4.2.1. Maksilla Posterior Dişsiz Bölgenin Misch Sınıflaması

Sinus kemik morfoloji sınıflaması 1987 yılında, dişsiz kretlerdeki kemik rezorpsiyon modellerinin tarif ederek Misch ve Judy tarafından yayınlanmıştır (Misch C.E. 1990, Misch C.E. ve ark. 1999). Bu sınıflamaya göre, implant stabilizasyonu için yeterli kemiğe sahip alveoler kretin; genişliğinin 5 mm'den fazla, uzunluğunun 7 mm'den fazla, yüksekliğinin 12 mm'den fazla ve oklüzal yük için angülasyonun 30 dereceden az olması gereklidir (Şekil 1.4.).

Şekil 1. 4. Misch'in posterior maksilla sınıflaması

Bu sınıflama ideal implant lokalizasyonlarına etkisi olduğu için daha çok sinüs tabanı ile kret arasındaki kemik yüksekliği oranını temel alarak tedavi seçeneklerine dayanmaktadır (Misch C.E. 1999, Misch C.E. 1987). Her protokol protetik yüklemeden önce kendi cerrahi yaklaşımını, uygun greft materyalini ve iyileşme süresini önermektedir. 1988'de, Cawood ve Howell dişsiz posterior maksillayı, kemik kaybının miktarı ve maksiller sinüsün şiddetli ya da hafif pnömatizasyonuna göre sınıflama yapılmıştır (Cawood J.I. ve ark. 1988) .

1999 yılında Misch kendisinin 1987 sınıflamasında, sinüs kavitesinin lateral boyutlarını ve bu boyutun iyileşme periyotunu içeren bir modifikasyon yapmıştır (Misch C.E. ve ark. 1999).

17

1.4.2.2. Maksilla Posterior Dişsiz Bölgenin Chiapasco Sınıflaması

Chiapasco 2003 yılında, mevcut cerrahi rekonstrütif yöntem biçimini düzeltmek amacıyla var olan sinüs ogmentasyon sınıflamasını modifiye etmiştir (Ole T. Jensen 2006). Posterior maksillanın rezidüel kemiğine implant yerleştirilmesinin, sinüs pnömatizasyonu ya da vertikal alveoler rezorpsiyon veya her ikisinin kombinasyonu gibi sebeplere bakılmaksızın, rezidüel alveoler kemik yüksekliğinin 8 mm'den daha az olduğu durumlarda, genel olarak daha az tahmin edilebilir olduğunu bildirmiştir. Bu nedenle, Chiapasco atrofik posterior maksillayı sadece rezidüel kemik yüksekliğine değil, aynı zamanda genişliğe, morfolojiye, intermaksiller ilişkiye bakarak sınıflamıştır.

Chiapasco'nun sınıflması: rezidüel alveolün genişliği, yüksekliği ve arklar arası illişki olmak üzere 3 değişkene bağlıdır. Bu 3 değişken tedavi gereksinimlerine göre sinüsün, posterior maksillanın ve alveolar morfolojinin 9 tipini belirlemek için kullanılmıştır. A'dan D'ye kadar olan sınıflamalar yükseklik ve genişliği temel alırken, D-I arası sınıflamalar arklar arası mesafeyi temel almıştır. Arklar arası mesafe sınıflamasının esas nedeni, maksilla ve mandibulanın horizontal ve vertikal ilişkisinin incelenmesi ark dışı protezlerin yapımını önlemektedir.

1.4.2.2.1. Sınıf A

Rezidüel alveoler yükseklik 4-8 mm arasındadır, genişlik ise en az 5 mm'dir.

Vertikal olarak rezorpsiyon yoktur ve interoklüzal aralık kabul edilebilir orandadır (Şekil 1.5.). Önerilen cerrahi protokolü ise; osteotomi veya lateral pencere tekniği ile sinüs elevasyon ve ogmentasyonudur.

18

Şekil 1. 5. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf A (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

1.4.2.2.2. Sınıf B

Rezidüel alveoler yükseklik 4-8 mm arasındadır, genişlik ise 5 mm'den azdır.

Vertikal olarak rezorpsiyon yoktur ve interoklüzal aralık kabul edilebilir orandadır (Şekil 1.6.). Önerilen cerrahi protokolü ise; sinüs elevasyonu ve lateral kemik grefti kullanımı veya sinus elevasyonu ve yönlendirilmiş kemik rejenerasyonudur.

Şekil 1. 6. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf B (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

19 1.4.2.2.3. Sınıf C

Rezidüel alveoler yükseklik 4 mm'dir, genişlik ise en az 5 mm'dir. Vertikal olarak rezorpsiyon yoktur ve interoklüzal aralık kabul edilebilir orandadır (Şekil 1.7.). Önerilen cerrahi protokolü ise; lateral teknik ile sinüs elevasyonudur.

Şekil 1. 7. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf C (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

1.4.2.2.4. Sınıf D

Rezidüel alveoler yükseklik 4 mm'den azdır, genişlik ise 5 mm'den azdır.

Vertikal olarak rezorpsiyon yoktur ve interoklüzal aralık kabul edilebilir orandadır (Şekil 1.8.). Önerilen cerrahi protokol ise; sinüs elevasyonu ve lateral kemik grefti kullanımı veya sinus elevasyonu ve yönlendirilmiş kemik rejenerasyonudur.

20

Şekil 1. 8. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf D (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

1.4.2.2.5. Sınıf E

Artmış kron yüksekliği hariç diğer özellikleri sınıf A ile aynıdır (Şekil 1.9.).

Önerilen cerrahi protokol; a) otojen blok kemik ile vertikal onley greftleme, b) interpozisyonel alveoler kemik grefti, c) vertikal yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, d) vertikal distraksiyon osteogenezisidir.

Şekil 1. 9. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf E (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

21 1.4.2.2.6. Sınıf F

Artmış kron yüksekliği hariç diğer özellikleri sınıf B ile aynıdır (Şekil 1.10.).

Önerilen cerrahi protokol;

a) otojen blok kemik ile vertikal ve horizontal onley greftleme, b) sinüsü içermeyen interpozisyonel alveoler kemik grefti,

c) simültane horizontal ve vertikal yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu.

Bu tip vakalarda, distraksiyon osteogenezi horizontal defektleri onaramadığı için endike değildir.

Şekil 1. 10. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf F (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

1.4.2.2.7. Sınıf G

Artmış kron yüksekliği hariç diğer özellikleri sınıf C ile aynıdır (Şekil 1.11.).

Önerilen cerrahi protokol; otojen vertikal onley kemik grefti ve lateral yöntem ile yapılan sinüs greftlemein kombine kullanılması veya vertikal yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ile sinüs greftlemedir.

22

Şekil 1. 11. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf G (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

1.4.2.2.8. Sınıf H

Artmış kron yüksekliği hariç diğer özellikleri sınıf D ile aynıdır (Şekil 1.12.).

Önerilen cerrahi protokol; simültane vertikal ve horizontal onlay blok greft ile lateral yöntem kullanılarak sinüs greftleme veya simültane vertikal ve horizontal yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ile sinüs greftlemedir.

Şekil 1. 12. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf H (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.48)

23 1.4.2.2.9. Sınıf I

Bu gruba dahil hastalarda, dişsiz maksillanın 3 boyutlu şiddetli atrofisi, artmış implant-kron aralığı, horizontal rezorpsiyon, maksiller retrognati ile sagittal intermaksiller uyuşmazlık ve düz bir maksiller morfoloji vardır (Şekil 1.13.).

Önerilen cerrahi protokol (Ole T. Jensen 2006); Le Fort 1 osteotomisi ile ilerletme ve interpozisyonel otojen kemik greftlemesi veya serbest fibula flebi ile revaskülerize rekonstrüksiyondur.

Le Fort 1 osteotomisi lateral ve anterior onley kemik grefti ile kombine edilerek, atrofik maksillanın genişliğinin arttırılması hedeflenir. Serbest vaskülerize fibula flebi kullanılması ise, daha ileri bir cerrahi gerektirir ve ekstraoral bir yaklaşım olduğu için hastaya ek bir morbidite ve skar alanını yaratılmış olur.

Şekil 1. 13. Chiapasco posterior maksilla sınıflaması; Sınıf I (The sinus Bone graft, Ole T. Jensen, s.49)