Klinik Özellikler

Pediatrik bipolar bozuklukta yapılan 20 çalışmanın değerlendirildiği bir meta analiz çalışmasında gençlerde görülen bipolar bozuklukta artmış enerji %79, irritabilite %77, mood labilitesi %76, distraktibilite %74, amaca yönelik etkinlikte artış %72, yükselmiş duygudurum %64, baskılı konuşma %63, hiperaktivite %62, yargılamada zayıflık %61, grandiozite %57, uygunsuz gülmeler %57, uyku ihtiyacında azalma %56 ve düşünce uçuşması %54 oranında bulunmuştur (40).

İrritabilite bipolar bozukluklu gençlerde oldukça yaygın görülen bir semptomdur ve DSM-4 manik atakta tek başına irritabl duygudurumun varlığını A kriterini karşılamaya yeterli sayar. Başka bir deyişle duygudurum atağı sırasında aynı zaman diliminde (kümelenme) 4 veya daha fazla mani semptomu irritabiliteye eşlik etmelidir. Ek olarak manik epizodun bir belirtisi olarak sayılmalıdır-her ne kadar bütün araştırmacılar buna tamamıyla katılmasa da- çocuğun daha önceki dönemde irritabilitesi olsa bile (örn. Anksiyete bzk, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu veya karşı olma karşı gelme bozukluğu gibi eşlik eden durumların varlığında irritabilitenin daha kötüleşmesi) döngüsel olmalıdır (29).

Ancak zaman zaman irritabilite dönemleri olması, çocuk ve ergenlerde normal gelişimin bir parçası olabilir (41) bu nedenle sadece irritabilite olması her zaman altta yatan bir hastalığı işaret etmeyebilir. İrritabilitenin DSM-4 te karşı olma karşı

gelme bozukluğu, major depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu ve post travmatik stres bozukluğu gibi bazı bozukluklarda tanı kriteri olduğunu ve gençlerde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve yaygın gelişimsel bozukluklarda da sıklıkla bulunduğunu göz önünde bulundurmak önemlidir (40). Diğer taraftan, episodik irritabilitenin yokluğu, BB tanısının olma olasılığını azaltır. DSM-5’ te irritabilitenin manik veya hipomanik dönem kriterlerinde sayılabilmesi için manik dönem belirtileri ile birlikte başlaması veya var olan irritabilitede manik dönemde belirgin bir artma olması gerekmektedir (8).

Episodik irritabilitenin aksine, bu semptomun kronik varlığı son zamanlarda DSM-5 te yeni bir tanı kategorisinin çekirdek özelliği olarak kavramsallaştırılmıştır (Yıkıcı duygudurum disregülasyon bozukluğu, disfori ile giden öfke disregülasyon bozukluğu ve şiddetli duygudurum disregülasyonu olarak da adlandırılır) (38).

Yetişkin, ergen ve çocuk yaş gruplarında bipolar bozukluk semptomlarının karşılaştırıldığı 9 ayrı çalışmanın değerlendirildiği 2017 yılında yayınlanan derlemeye göre; çocuk yaş grubunda veya çocuk yaş grubunun ergenlerle karşılaştırıldığı çalışmalarda en yoğunluklu belirti irritabilite veya irritabilite ile beraber agresyon olarak saptanırken, ergen yaş grubunda yükselen iki semptom enerji artışı ve yükselmiş duygudurum/ öfori hali olarak saptanmış, yetişkin yaş grubu çalışmalarında ise baskılı konuşma baskın semptom olarak saptanmıştır (42).

Eşikaltı Görünümler

Bipolar bozukluğun çocuk ve ergenlerde eşikaltı görünümlerinin değerlendirilmesi ve tanısı tartışmalıdır. 2006 yılında yapılan bir çalışmada BPB tedavisi alan çocuk ve ergenlerin yarısından fazlasının belirtilerin ortaya çıkmasından en az 5 yıl sonra bir tanı aldığı bulunmuştur (43).

Çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluk için sistematik değerlendirme ve karşılaştırma COBY çalışmasında ilk kez rapor edilmiştir (13,44). Sonuçlar göstermiştir ki, BB- BTA olan gençlerin çoğunluğunda duygudurum, mani veya hipomani için semptom kriterlerini karşılamakta ama hipomani için 4 gün, mani yada karma atak için 7 gün süre kriterini karşılamamaktadır. Buna paralel olarak, AACAP da DSM-4’e göre manik, hipomanik veya karma atak için gereken süre kadar uzun sürmeyen ama işlev kaybına neden olan mani semptomlarının varlığında durumu BB-BTA olarak belirlemiştir (45).

Takip çalışmaları (13,46) göstermiştir ki, bipolar bozukluğun en yaygın görünümü özellikle karma veya depresif semptomlarla seyreden subsendromal formudur. Örneğin, COBY çalışmasında bipolar bozukluklu çocuk ve ergenlerin 4 yıllık takipleri boyunca, %60’ı sendromal ve sendromal semptomlara sahipken, %40’ının semptomları subsendromaldir (13) Üstelik, subsendromal duygudurum semptomları psikososyal güçlüklere anlamlı düzeyde eşlik eder ve özkıyım, yasal sorunlar ve madde kullanım riskinde artışa neden olur. Ek olarak, COBY çalışmasında BB-BTA olarak tanımlanan gençlerin %50 sinde tanı, özellikle ailede mani veya hipomani öyküsü varsa bipolar bozukluk-1 veya 2 ye dönüşür (44).

2016 yılında yayınlanan geniş örneklemli, 8 yıllık bir takip çalışmasına 6 ila 18 yaşlar arasında ebeveyninde BB1/BB2 olan 391 olgu ve sağlıklı ebeveynleri olan 248 olgu alınmıştır. Çalışma sonuçlarına göre yeni gelişen BB için en güçlü yordayıcılar; zeminde bulunan anksiyete/depresyon, zeminde bulunan veya yakın zamanda gelişen afektif labilite ve yakın zamanda saptanan eşikaltı manik belirtiler olarak saptanmış. Yine aynı çalışmada ebeveynin hastalığının erken yaşta başlamasının da BB dönüşme riskini belirgin şekilde arttırdığı sonucuna ulaşılmıştır (47).

Depresif ataklar bipolar bozukluklu çocuk ve ergenlerde, erişkinlerdeki benzer olarak bipolar bozukluğun en yaygın (hem sıklık hem süre açışından) görünümüdür (13). Ancak, depresyon yaygın olarak tanı almaz. Ek olarak, bipolar ve unipolar depresyon için farklı tedavi müdahaleleri gerekmektedir, bipolar depresyon psikososyal işlev kaybı ve suicidal risk açısından unipolar depresyondan daha çok ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle bipolar depresyonun erken tanı ve tedavisi hayati öneme sahiptir. Bundan başka, psikotik bulgulu depresyonu olan gençler, ilaçla tetiklenen mani/hipomani ve bipolar bozukluk açısından aile öyküsü olanlar bipolar bozukluk gelişimi için yüksek risk altındadır (10).

Tanının aydınlatılabilmesi için depresif semptomların kapsamlı değerlendirilmesinin yapılması çok önemlidir. Bipolar bozukluk-2 tanısı için geçirilmiş major depresif epizod öyküsü gereklidir (major depresif epizoda ek olarak en az bir hipomanik atak) ancak özellikle araştırmalarda ve ayaktan izlenen gençlerde bipolar bozuklukta bütün DSM-4 kriterlerinin görünmesi yaygın değildir (44). Bipolar bozukluklu gençlerin çoğunluğunda manik semptomların arasına serpiştirilmiş depresif semptomların olduğunu ama karma atak için DSM-4’te neredeyse her gün ve en az 1 haftalık dönem boyunca hem mani hem depresif atak kriterlerinin karşılanması gerektiğinin göz önünde bulundurulması önemlidir.

Okul Öncesi Çocuklarda Görünüm

Labil duygudurumun (örneğin kısa bir süre içinde çevresel şartlardan bağımsız, içsel nedenlerle başlayan, birkaç ruh haline geçişin olduğu hızlı duygudurum dalgalanmaları) ve irritabilite/öfkenin çocukluk çağı başlangıçlı manide ergenlikte başlayan manide olduğundan daha karakteristik olduğu rapor edilmiştir (48). Bipolar bozukluklu ergenler, bipolar bozukluklu çocuklara göre daha çok erişkin tipi mani semptomları (daha tipik, daha şiddetli manik ve depresif semptomlar) gösterirler (48).

Duygusal ve bilişsel gelişimleri verilen (3 yaşından 7 yaşına kadar) okul öncesi çocuklarda, grandiozite ve elevasyon gibi manik semptomların bu yaştaki geçerliliğine ilişkin sorular gündeme gelmiştir. Benzer olarak, AACAP klavuzları da 6 yaşından küçük çocuklarda bipolar bozukluk tanısını koyarken klinisyenlerin temkinli olması gerektiğini söyler (45). Okul öncesi çocuklarda da bipolar bozukluk olabileceğine ilişkin pek çok çalışma vardır (49). Bu çalışmalarda, irritabilitenin okul

öncesi çocuklarda daha yaygın olarak görüldüğü ama bipolar bozukluk, major depresyon ve yıkıcı davranış bozuklukları gibi diğer bazı bozukluklardan ayırmada grandiozite ve elevasyonun yardımcı olabileceği bildirilmiştir (49).