Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme:

PHT‟li olgularda kalbin sağ yapılarının boyut, morfoloji ve fonksiyonların

değerlendirilmesinde kardiyak MRG; yüksek çözünürlüklü ve 3 boyutlu görüntü oluşturmayı sağlayan girişimsel olmayan radyolojik görüntüleme yöntemidir (52). RV yapı, hacim ve işlevlerinin değerlendirilmesinde kardiyak MRG altın standart yöntemdir (53, 54). PHT‟de kardiyak MRG; kalbin anatomik görüntülenmesi, atriyoventriküler morfolojinin, ana vasküler yapıların değerlendirilmesi, konjenital kalp anomalisi araştırılmasında, sol kalp hastalıklarına bağlı PHT‟de sol kalp hastalıklarını detaylı değerlendirilmesi (kardiyomiyopatiler, depo hastalıkları, sistemik tutulum gösteren hastalıklar dahil), sağ ventrikülün yapı ve

fonksiyonlarının objektif ve ayrıntılı değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (55-57).

Kardiyak MRG, gözlemciler arası değişkenliğinin düşük olması ile de sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmede kıymetli bir yöntemdir. Kalp boşluklarının morfolojisi, boyutu, hacmi, duvar kalınlıkları hakkında objektif veriler vermektedir. Ejeksiyon fraksiyonu hesaplanması, valvüler yetersizlik değerlendirmesi, kardiyak atım hacmi ve kardiyak debi hesaplanmasında faydalıdır. PHT tanısında en hassas verilerden olan ventrikül hacim indeksi (sağ ventrikül hacminin sol ventrikül hacmine oranı) hesaplanabilmektedir. Ventrikül hacim indeksi kronik sağ ventrikül basınç artışını yansıtmaktadır, 0.4 üzeri anlamlı kabul

edilmektedir (58). PHT‟de RV sistol ve diyastol sonu hacimleri normale kıyasla belirgin artmıştır (59). PHT‟de erken dönemde stroke volümde azalma, RV diyastol sonu volümünde artış (RVEDV) ve LV diyastol sonu hacminde azalma kötü prognostik göstergeler olarak değerlendirilmiştir. Hastalık takibinde bu bulgulardan RV diyastol sonu hacminde artış (RVEDV), progresif RV yetersizliği hakkında ipucu veren en önemli gösterge olabileceği belirtilmektedir (60).

Kardiyak MRG ile RVEF, atım hacmi, KD‟nin azaldığı ile ilgili çalışmalar

mevcuttur (61). Kardiyak MRG‟nin doppler ekokardiyografiye alternatif olarak tedavi takibi ve prognostik belirteç olarak kullanılabileceğini göstermiştir (62).

Kardiyak MRG‟ye ulaşmanın zor olması, maliyeti, uyum zorluğu bu görüntülemenin dezavantajları arasında yer almaktadır (63). İyonize radyasyon maruziyetine neden

15 PAH mortalitesi yüksek bir hastalıktır ve prognoz göstergeleri hastalık takip ve tedavisinde önem taşımaktadır. Sağ kalp yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi, hastalığın prognozu, uygun tedavisi ve takibi açısından önem arz etmektedir. Kardiyak MRG ile PA sertlik ölçümü ve bu ölçümün prognoz ile ilişkisi ile ilgili yapılmış çalışmalar mevcuttur (31, 32, 63). PA sertlik ile sağ ventrikül fonksiyonları arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalarda, PA sertlik, sağ ventrikül fonksiyonları ve kitlesi ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur (64,65). Kardiyak MRG ile PA sertliğinin ölçümünde kullanılan parametreler tablo 7 ve 8‟de belirtildi.

Tablo7: Kardiyak MRG ile değerlendirilen PA sertliği ve parametreleri Pulmoner arter- aortik çap oranı MPA çapı / Aort çapı

Ana pulmoner arterin rölatif alan değiĢikliği (Pulsatilite)

(maks A- min A) / min A*100

MRG RV-PA Coupling SV/ESV

MPA: Ana pulmoner arter; maks A: maksimum PA alanı; min A: minimum PA alanı; RV : Sağ ventrikül MRG: Manyetik rezonans görüntüleme;PA: Pulmoner arter; ESV:Sistol sonu hacim; SV: Stroke volüm

Tablo 8: Kardiyak MRG ve SKK bulguları birlikte kullanılarak ölçülen PA sertliği

parametreleri

Kapasitans SV/ PAPP

Kompliyans (maksA-minA) / PAPP

Distensibilite (maksA-minA) / (minA x PAPP ) x100

Elastik modüller (PAPPx minA) / (maksA-minA)

Stiffness indeksi Ln( sPAB/dPAB) / ( (maksA- minA) /minA )

PAPP: Pulmoner arter nabız basıncı; sPAB: Pulmoner arter sistolik basıncı; dPAB:Pulmoner arter diyastolik basıncı;maks A: maksimum PA alanı; min A: minimum PA alanı; SV: Stroke volüm

Sine görüntülerden RV hacimleri, kitlesi ve RVEF değerlendirilebilmektedir. RV segmenter değerlendirilmesi, iskemik, infiltratif, fibrotik değişikliklerin, geç gadolinyum tutulumunun değerlendirilmesi, kardiyak MRG ile mümkündür. RV‟de geç gadolinyum tutulumunun komplike seyire işaret edebileceği belirtilmiştir. Ciddi PHT‟li olgularda RV‟de özellikle de septumda izlenen fokal fibrozis alanlarının PAH ciddiyeti ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (61,65).

İPAH‟da RVEDV indeksinin 84 ml/m2 ve üzerinde olması mortalite belirteci olarak belirtilmiştir (61). MRG ile hesaplanan RV kitle indeksinin, non-invaziv bir ölçüm olarak pulmoner arter basıncını doppler ölçümlerine göre daha doğru yansıttığı belirtilmiştir (66).

16 Kardiyak MRG‟de kısa eksen görüntülerden RV endokard ve epikard kontürleri çizilerek ve kontürler uzun eksen görüntüler ile korele edilerek RVEF, RV end diyastolik, end sistolik hacimler, kitle ölçümleri ve bunların VYA‟ya oranlanması ile indeksler elde

edilebilir. Kitle hesaplanmasında interventriküler septumun LV‟ye dahil edilmesine dikkat edilmelidir. RV miyokardının ince olması ölçümünü zorlaştırmaktadır. Kısa kesitlerden çizilen endokard veya epikardın RV‟ye mi RA‟ya mı ait olduğu net seçilemeyebilir, bunun için RV apeksi ile triküspit annulusu birleştiren hatta dik bir enine kesit kullanılması bu karışıklığı ortadan kaldıracaktır (67). Tablo ve 9 ve 10‟da RV ve LV volüm, EF, kitleleri ile ilgili normal ölçümler belirtilmiştir (68,69).

Tablo 9:Yaş ve cinsiyete göre sağ ventrikül parametreleri ( ort±SD (alt/üst limitleri*) )

Erkek Kadın

<60 yaş ≥60 yaş <60 yaş ≥60 yaş

EDV (ml) 169 ±25 (119,219) 153±25 (103,203) 133±22 (89,177) 114±22 (70,158) EDV/ VYA (ml/m²) 87±12 (63,111) 77±12 (53,101) 78±9 (60,96) 66±9 (48,84) ESV (ml) 62±15 (32,92) 48±15 (18,78) 49±13(23,75) 35±13 (9,61) ESV/ VYA (ml/m²) 32±7 (18,46) 24±7 (10,38) 28±7 (14,42) 20±7 (6,34) SV (ml) 107±17 (73,141) 105±17 (71,139) 85±13 (59,111) 80±13 (54,106) SV/ VYA (ml/m²) 55±8 (39,71) 53±8 (37,69) 50±6 (38,62) 46±6 (34,58) EF (%) 64±7 (50,78) 69±7 (55,83) 64±6 (52,76) 70±6 (58,82) Kitle (g) 68±14 (40,96) 63±14 (35,91) 50±11 (28,72) 44±11 (22,66) Kitle/ VYA (ml/m²) 35±7 (21,49) 32±7 (18,46) 30± 5(20,40) 25±5 (15,35)

EDV: Diyastol sonu hacim; ESV: Sistol sonu hacim;SV : Atım hacmi; EF: Ejeksiyon fraksiyonu; VYA: Vücut yüzey alanı; SD: Standart sapma; *=Ortalama±2*SD olarak hesaplanmıştır.

Tablo 10:Yaş ve cinsiyete göre sol ventrikül parametreleri ( ort±SD (alt/üst limitleri*) )

Erkek Kadın

<60 yaş ≥60 yaş <60 yaş ≥60 yaş

EDV (ml) 161±21 (119,203) 148±21 (106,190) 132± 21 (90,174) 120±21 (78,162) EDV/ VYA (ml/m²) 82±9 (64,100) 76±9 (58,94) 78± 8,7 (61,95) 69±8.7 (52,86) ESV (ml) 55±11 (33,77) 48±11 (26,70) 44±9,5 (25,63) 38±9,5 (19,57) ESV/ VYA (ml/m²) 28±5,5 (17,39) 25±5,5 (14,36) 26±4,7 (17,35) 22±4,7 (13,31) SV (ml) 106±14 (78,134) 100±14 (72,128) 88±14 (60,116) 82±14 (54,110) SV/ VYA (ml/m²) 55±6.1 (43,67) 52±6,1 (40,64) 52±6,2 (40,64) 47,5±6.2 (35,60) EF (%) 66±4,5 (57,75) 68±4,5 (59,77) 67±4,6 (58,76) 69±4,6 (60,78) Kitle (g) 147±20 (107,187) 145±20 (105,185) 106±18 (70,142) 110±18 (74,146) Kitle/ VYA (ml/m²) 74±8,5 (57,91) 73±8,5 (56,90) 62±7,5 (47,77) 63±7,5 (48,78)

EDV: Diyastol sonu hacim; ESV: Sistol sonu hacim; SV : Atım hacmi; EF: Ejeksiyon fraksiyonu; VYA: Vücut yüzey alanı; SD: Standart sapma; *=Ortalama±2*SD olarak hesaplanmıştır.

17