Pulmoner hipertansiyon ön tanılı olgularda; pulmoner arter sertliği, sağ ventrikül yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme ve sağ kalp kateterizasyonu bulgularının korelasyonu

T.C.

EGE ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI

PULMONER HĠPERTANSĠYON ÖN TANILI OLGULARDA; PULMONER ARTER SERTLĠĞĠ, SAĞ VENTRĠKÜL YAPI VE FONKSĠYONLARININ

DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE EKOKARDĠYOGRAFĠ, KARDĠYAK MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE SAĞ KALP KATETERĠZASYONU

BULGULARININ KORELASYONU

UZMANLIK TEZĠ

Dr. Songül AKKOYUN

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. Hakan KÜLTÜRSAY

Uzm. Dr. Evrim ġĠMġEK

ĠZMĠR

T.C.

EGE ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI

PULMONER HĠPERTANSĠYON ÖN TANILI OLGULARDA; PULMONER ARTER SERTLĠĞĠ, SAĞ VENTRĠKÜL YAPI VE FONKSĠYONLARININ

DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE EKOKARDĠYOGRAFĠ, KARDĠYAK MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE SAĞ KALP KATETERĠZASYONU

BULGULARININ KORELASYONU

UZMANLIK TEZĠ

Dr. Songül AKKOYUN

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. Hakan KÜLTÜRSAY Uzm. Dr. Evrim ġĠMġEK

ĠZMĠR

i

TEġEKKÜR

Her anımda yanımda olan, sonsuz özveri ile beni destekleyen, aklımdaki ve kalbimdeki meslek için benimle yürüyen, sevincimde de zor anlarımda da beni yalnız bırakmayan, gurur duyduğum canım aileme,

uzmanlık eğitimim boyunca ve tez sürecimde desteklerini eksik etmeyen, bana emek veren, model olan tüm değerli hocalarıma,

Kardiyoloji bilgisi, hekimlik becerisi, karakteri, çalışkanlığı ve klinik zekası ile örnek aldığım, tıp fakültesi yıllarında tanıyarak kardiyolog olma kararı aldığım Anabilim Dalı başkanı Prof. Dr. Oğuz Yavuzgil‟e,

PAH konusundaki bilgi, deneyim ve imkanları ile beni destekleyen değerli hocalarım Prof. Dr. Sanem Nalbantgil, Prof. Dr. Meral Kayıkçıoğlu, Prof. Dr. Hakan Kültürsay, Uzm. Dr. Emre Demir‟e,

beni gerek tez çalışması sırasında gerek eğitim sürecinde aşmaya çalıştığım her zorlukta destekleyen; örnek hekimliği, tecrübesi ve nezaketi ile yalnız bırakmayan tez danışmanım Prof. Dr. Hakan Kültürsay‟a,

örnek Türk bilim kadını olarak, deneyimleri, bilgisi ve samimiyeti ile beni her konuda destekleyen, yol gösteren ve güçlendiren Prof. Dr. Meral Kayıkçıoğlu‟na,

uzmanlık eğitimim başladığı günden beri beni her konuda destekleyen, her an yanımda olan, hekimliği, etik değerleri ve örnek karakteri ile bana model olan, değerli abim Uzm. Dr. Evrim Şimşek‟e,

merak ettiğim ve araştırmak istediğim konu hakkında beni yüreklendiren, yetiştiren,

deneyimleri ve imkanları ile her zaman bana destek olan, tezimde sonsuz emeği olan Prof. Dr. Selen Bayraktaroğlu, Prof. Dr. Naim Ceylan, Uzm. Dr. Akın Çinkoğlu, Sn. Tuğba Molla, Sn. Arziye Osmanlılar‟a,

mesleki bilgisi, etik değerleri, birikimleri ile desteklerini sunan Doç. Dr. Figen Yargucu Zihni‟ye,

uzmanlık eğitimim sırasında dostlukları ve destekleri ile hep yanımda olan Dr. Seza Çilesiz, Dr. Yağmur Kaptan, Dr. Anıl Sarıca, Dr. Selim Kılıç, Dr. Fahri Çakan, Dr. Çağlayan Bozkurt, Dr. Ufuk Vardar, Sn. Merve Nur Çetin tüm asistan arkadaşlarıma,

ii tez sürecimdeki destekleri ve özverili çalışmaları için ekokardiyografi ve manyetik rezonans laboratuarı çalışanlarına, emektar hemşirelerimize ve personelimize, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji ve Radyoloji ailesine

sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Songül AKKOYUN Temmuz 2019- İZMİR

iii ĠÇĠNDEKĠLER ÖN SÖZ………...I ĠÇĠNDEKĠLER……….II-III ABSTRACT………IV-VII TABLOLAR LĠSTESĠ………...VIII-XII ġEKĠLLER LĠSTESĠ………XIII KISALTMALAR LĠSTESĠ………...XIV-XVIII 1.GĠRĠġ VE GENEL BĠLGĠLER ………...………..1 1.1.PULMONER HĠPERTANSĠYON 1.1.1. Tanım………...1 1.1.2. Klinik Sınıflandırma………..1 1.1.3. Patogenez………4 1.1.4. Klinik tablo………..6

1.2. PULMONER ARTER SERTLĠĞĠ………..…8.

1.3. TANI VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ, ALGORĠTMA………12

1.3.1. Elektrokardiyografi……….13

1.3.2. Transtorasik Ekokardiyografi………13

1.3.3. Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme………14

1.3.4. Sağ Kalp Kateterizasyonu………...17

1.4. PROGNOZ……….…………18 2.GEREÇ VE YÖNTEM………...21 3.BULGULAR………33 4.TARTIġMA………...….73 5.KISITLILIKLAR………...88 6.SONUÇ VE ÖNERĠLER………...90 7. KAYNAKLAR………..92 8.EKLER………...106

iv

ÖZET

GiriĢ: Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) nadir görülen, progresif seyirli, sağ ventrikül (RV) yetmezliğine neden olabilen mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Erken tanısı ve spesifik tedavisinin erken başlanması hastalığın kötü gidişatını yavaşlatmada önem arz etmektedir. RV yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi de prognoz ve takipteki tedavi yanıtına karar vermede önemlidir. Ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans (MRG) ve sağ kalp kateterizasyonu (SKK) PHT‟deki değişikliklerin değerlendirildiği tanı yöntemleridir. PHT kesin tanısı SKK ile invaziv olarak basınçların ölçülmesi ile konulmaktadır. Olası

komplikasyon riskleri nedeniyle non-invaziv tanı yöntemleri son zamanlarda dikkat çekmektedir.

İnvaziv ve non-invaziv yöntemlerle değerlendirilebilen pulmoner arter sertliği (PAS), daha önce yapılan PHT ile ilişkili çalışmalarda prognostik bir belirteç olarak

değerlendirilmiştir. PHT tedavisine alınan klinik yanıtın PAS ile takip edilip edilemeyeceğini değerlendiren çalışmalar da mevcuttur. Çalışmamızda RV yapı ve fonksiyonları, PAS bu tanı yöntemleri ile değerlendirildi. PA sertliği, 24 saat içinde MRG ve SKK yöntemleri ile

değerlendirildi. Bu iki yöntemin birbiri ile korelasyonunun gösterilmesi, PHT tanı, takip ve tedavisinde non- invaziv yöntemlerin kullanılması açısından destekleyici olacaktır.

Metod ve sonuç: 35 PHT ön tanılı hastaya (27 kadın 8 erkek) 24 saat içinde SKK ve MRG

uygulandı. Daha sonra veriler gözden geçirilirken 3 olgu dışlandı. 16 PAH‟lı olgu ve SKK ile oPAB‟ı normal olan 16 olgu çalışmaya dahil edildi.

PAH‟lı olgularda RV FAC 37,95±8,39%, PAH‟ı olmayan olgularda 46,91±6,66% saptandı (p=0,001). PAH‟lı olgularda beklendiği üzere, istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde sPAB ve MPA (ana pulmoner arter çapı) daha yüksek, TAPSE ve RV Sm daha düşük saptandı. RVFAC ve kardiyak MRG ile ölçülen RVEF arasında güçlü korelasyon saptandı. Çalışmamızda PA/Aortik çap oranı 1.0377 kestirim değeri ile oPAB≥25mmHg‟i 92.3% duyarlılık ve 81.8% özgüllük ile öngörmektedir. RV/PA coupling, 0.7885 kestirim değeri ile oPAB≥25mmHg‟i 92.3% duyarlılık ve 75% özgüllük ile öngörmektedir. Pulsatilite 34.70 kestirim değeri ile oPAB≥25mmHg‟ı 92.3% duyarlılık ve 81.2% özgüllük ile öngörmektedir. Pulsatilite, PA/Aortik çap oranı ve RV-PA coupling değerleri oPAB, PVR, PVRi ile güçlü biçimde korele idi. PAC and PACi ile pulsatilite, PA/Aortik çap oranı ve RV-PA coupling oranı arasında orta dereceli korelasyon vardı.

v MRG ile değerlendirilen RVEF ve RV FAC ile PVRi arasında güçlü negatif

korelasyon, PACi arasında orta düzeyde negatif korelasyon mevcuttu.

PAH‟lı olgularda pulsatilite, PA/Aortik çap oranı, kompliyans, kapasitans, RV-PA coupling ile oPAB arasında güçlü korelasyon, elastisite modülleri ile oPAB arasında çok güçlü korelasyon saptandı. Gruplar arasında hacimler, kardiyak debi ve kardiyak indeks arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı.

Sonuç : Çalışmamızda PAH‟ın değerlendirilmesinde MRG ve SKK ile ölçülen

parametrelerde orta, güçlü ve çok güçlü korelasyonlar saptandı. PA/Aortik oran, pulsatilite ve RV coupling oPAB≥25mmHg saptanmasını yüksek duyarlılık ve özgüllük ile

öngördüremektedir. Bu bilginin günlük pratikte kullanılması ve PA sertliği parametrelerinin valide edilebilmesi için daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır. Destekleyici çalışmalar ve gelişen MRG teknolojisi ile PAH algoritmalarında kardiyak MRG daha sık kullanılan bir yöntem olacaktır.

Anahtar kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, vasküler stiffness, pulmoner arter

vi

ABSTRACT

Background: Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) is a rare, progressive and mortal

disease that causes right ventricular (RV) failure. Early diagnosis and initiation of specific treatment is important to slow down the unfavorable course of the illness. Assessment of the RV structure and functions is also important in determining the prognosis and treatment response during follow-up. Echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging (cMRI) and right heart catheterization (RHC) are the diagnostic methods by which we assess the changes in pulmonary hypertension (PHT). Definitive diagnosis of PHT is made by measuring pressures invasively with RHC. Because of the possible risk of complications, research about non-invasive diagnostic methods have gained attention recently.

Pulmonary arterial stiffness (PAS) which is assessed with invasive and nonivasive methods was also studied as a prognostic marker in previous PHT studies. There is also research about if the management of clinical response to therapy can be followed with PAS. In our study we assessed RV structure, functions and PAS with these diagnostics methods. We aimed to assess PAS with cMRI and RHC. If these two methods were found to be correlating with each other it would be supporting for extensive usage of noninvasive methods in determining PHT prognosis and treatment.

Methods and Results: Thirtyfive patients (27 females, 8 males) with PHT preliminary

diagnosis underwent RHC and cMRI within 24 hours. Subsequently, reviewing data, 3 patients were excluded. Sixteen patients with PAH, sixteen patients who had normal mPAP in RHC were included in our study population.

RV FAC was 37,95±8,39% in patients with PAH, and 46,91±6,66% in patients with no PAH (p=0,001). In patients with PAH; SPAB and MPA were higher and TAPSE and RVSm were statistically significantly lower which was not a surprising finding. There was very strong correlation between RVFAC and RVEF with cMRI.

In our study, PA/Aortic diameter ratio with a 1.0377 cutoff value, estimated the mPAP≥25mmHg with 92.3% sensitivity and 81.8% specificity. RV/PA coupling with a 0.7885 cutoff value estimated the mPAP≥25mmHg with 92.3% sensitivity and 75% specificity. Pulsatility with a cutoff value of 34.70 estimated mPAP≥25mmHg with 92.3% sensitivity and 81.2% specificity. Pulsatility, PA/Aortic diameter ratio and RV-PA coupling were strongly correlated with mPAP, PVR, PVRi. PAC and PACi were moderately correlated with pulsatility, PA/Aortic diameter ratio and RV-PA coupling.

vii RVEF, which was assessed with cMRI and RVFAC had strong negative correlation with PVRi and moderate positive correlation with PACi.

Patients with PAH pulsatility, PA/Aortic diameter ratio, compliance, capacitance, RV-PA coupling were strongly correlated and elasticity modules were very strongly correlated mPAP. There were no difference in volumes, cardiac output and index between the groups.

Conclusion: In our study, we found moderate, strong and very strong correlations between

cMRI and RHC parameters with regard to PAH assessment. PA/Aortic diameter ratio, pulsatility, RV-PA coupling estimates mPAP≥25mmHg with high sensitivity and specificity. We need more research to use this information in our daily practice and to validate PAS parameters. With more supportive research and developing MRI technology non-invasive methods are going to be used more commonly in PAH algorithms.

Keywords: Pulmonary hyepertension, vascular stiffness, pulmonary artery catheterization,

magnetic resonance imaging, transthoracic echocardiography.

Pulmoner hipertansiyon, pulmoner arter sertliği, ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, sağ kalp kateterizasyonu.

viii

TABLOLAR LĠSTESĠ

Tablo1: 2015 ESC/ERS PHT Tanı ve Tedavi KılavuzuPHT sınıflaması

Tablo 2: PHT hemodinamik tanımları (2015 ESC/ERS PHT Tanı ve Tedavi Kılavuzu )

Tablo 3: PHT hemodinamik tanımları (6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu (6.

WSPH) „‟Hemodinamik tanımlama ve güncellenmiş pulmoner hipertansiyon klinik sınıflaması‟‟ )

Tablo 4: 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu PHT güncellenmiş klinik

sınıflaması

Tablo 5:RV-PA coupling parametreleri, PA sertliği parametreleri değerlendirme örnekleri

Tablo 6: PHT ön tanılı olguların ekokardiyografik PHT olasılığı

Tablo 7: Kardiyak MRG ile değerlendirilen PA sertliği ve Coupling parametreleri Tablo 8: Kardiyak MRG ve SKK bulguları birlikte kullanılarak ölçülen PA sertliği

parametreleri

Tablo 9: Yaş ve cinsiyete göre sağ ventrikül parametreleri ( ort±SD (alt/üst limitleri*) )

Tablo 10: Yaş ve cinsiyete göre sol ventrikül parametreleri ( ort±SD (alt/üst limitleri*) )

Tablo 11: SKK komplikasyonları

Tablo 12: PAH risk değerlendirmesi (2015 ESC Kılavuzu)

Tablo 13: PAH‟da basitleştirilmiş risk derecelendirmesi

Tablo 14: Çalışmaya dahil edilme ve çalışmadan dışlama kriterleri

Tablo 15: Klinik seyirde ortaya çıkabilecek durumlar/komplikasyonlar

Tablo 16: Tahmini RA basıncı

Tablo 17: Sağ ventrikül ile ilişkili Kardiyak MRG ölçümleri

Tablo 18: Sol ventrikül ile ilişkili Kardiyak MRG ölçümleri

Tablo 19: Kardiyak manyetik rezonans ile ölçülebilen PA elastisite değerleri

ix

Tablo 21: Sağ kap kateterizasyonu sırasında kullanılan formüller

Tablo 22: Sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen basınç traseleri

Tablo 23: Olguların genel özellikleri

Tablo 24: PAH+ ve PAH- gruplarda, elektrokardiyografi bulgularının karşılaştırılması

Tablo 25: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki TTE bulguları.

Tablo 26: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki TTE bulguları.

Tablo 27: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki kardiyak MRG bulguları

Tablo 28: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki kardiyak MRG bulguları

Tablo 29: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki kardiyak MRG ile ölçülen PA

alanları ve Rölatif alan değişikliği bulguları.

Tablo 30: Genel popülasyonda, PAH+ ve PAH- grupta kardiyak MRG ile PA sertliği ve

RV-PA coupling ölçümleri

Tablo 31: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki kardiyak MRG ve SKK birlikte

kullanılarak ölçülen distensibilite, kompliyans, kapasitans, elastisite modülleri ve stiffness indeksi ölçümleri.

Tablo 32: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki SKK bulguları.

Tablo 33: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki SKK bulguları.

Tablo 34: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki SKK bulguları.

Tablo 35: Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki SKK bulguları.

Tablo 36:Genel popülasyondaki, PAH+ ve PAH- gruptaki laboratuar bulguları.

Tablo 37: COMPERA ve Fransız risk sınıflamalarına göre genel popülasyon ortalamasının,

PAH+ grubun, PAH- grubun ortalama± SD değerlerinin karşılaştırılması

Tablo 38: PAH + olan olgularda Compera risk puanı, risk sınıflaması ve Fransız risk

sınıflamasının birbiri ile korelasyonları

Tablo 39: PAH + olan olgularda Compera risk puanı, risk sınıflaması ve Fransız risk

x

Tablo 40: Risk sınıflandırmaları ile PA sertliği bulgularının korelasyonu

Tablo 41: Risk sınıflandırmaları ile TTE, MRG ve SKK bulgularının korelasyonu

Tablo 42: Risk sınıflandırmaları ile SKK bulgularının korelasyonu

Tablo 43: PA sertliği parametrelerinin birbiri ile korelasyonları

Tablo 44: PAH+ olan olgularda PA sertliği parametrelerinin birbiri ile korelasyonu

Tablo 45: PAH+ olan olgularda PA sertliği parametrelerinin birbiri ile korelasyonu

Tablo 46: PAH+ olgularda NT-proBNP ve 6 DYM ile klinik bulguların korelasyonu

Tablo 47: PAH- olgularda TTE, Kardiyak MRG ve SKK bulgularının korelasyonu

Tablo 48: PAH- olan olgularda PA sertliği parametrelerinin birbiri ile korelasyonu

Tablo 49: PAH- olan olgularda PA sertliği parametrelerinin birbiri ile korelasyonu

Tablo 50: PAH- olan olgularda PA sertliği parametrelerinin birbiri ile korelasyonu

Tablo 51: PAH + olan olgularda TTE, MRG ve SKK bulgularının birbiri ile korelasyonun

değerlendirilmesi

Tablo 52: PAH+ olgularda SKK bulguları ile TTE bulgularının ve kardiyak MRG ile ölçülen

LV stroke volüm indeksinin korelasyonu.

Tablo 53: PAH+ olgularda PA sertliği parametreleri ile SKK bulgularının karşılaştırılması

Tablo 54: PAH+ olgularda PA sertliği parametreleri ile SKK bulgularının karşılaştırılması

Tablo 55: PAH + olan olgularda TTE, MRG ve SKK bulgularının birbiri ile korelasyonun

değerlendirilmesi

Tablo 56: RVFAC değerinin TTE bulguları ile korelasyonu

Tablo 57: MRG RVEF ile TTE bulgularının korelasyonu

Tablo 58: MRG RV kitle indeksi ile TTE parametrelerinin korelasyonunun değerlendirilmesi

Tablo 59: MRG ile değerlendirilen RV volümlerinin ve volüm indekslerinin TTE ve MRG

xi

Tablo 60: MRG ile değerlendirilen kardiyak debi ve kardiyak indeks ölçümlerinin MRG ve

TTE bulguları ile korelasyonu

Tablo 61: MRG ile değerlendirilen PA çapları ve rölatif alan değişikliği ile TTE ve MRG

bulgularının karşılaştırılması.

Tablo 62: MRG ile değerlendirilen PA çapları ve rölatif alan değişikliği ile TTE ve MRG

bulgularının karşılaştırılması.

Tablo 63: MRG ile ölçülen Pulsatilite değeri ile MRG ve TTE bulgularının korelasyonu

Tablo 64: MRG ile ölçülen Kompliyans değeri ile MRG ve TTE bulgularının korelasyonu

Tablo 65: MRG ile ölçülen kapasitans değeri ile MRG ve TTE bulgularının korelasyonu

Tablo 66: MRG ile ölçülen RV-PA coupling değeri ile TTE bulgularının korelasyonu

Tablo 67: MRG ile ölçülen elastisite modülleri ve stiffness indeksi değeri ile TTE ve

kardiyak MRG bulgularının korelasyonu

Tablo 68: SKK ölçümleri ile TTE ve kardiyak MRG bulgularının korelasyonu

Tablo 69: SKK ile değerlendirilen PVR, PVRi, PACi, PAC ölçümlerinin TTE ve MRG

bulguları ile korelasyonu.

Tablo 70: SKK ile ölçülen PAE ve RVWSI ölçümlerinin TTE ve MRG ile değerlendirilen

RVEF ile korelasyonunun değerlendirilmesi

Tablo71: SKK ile ölçülen DPG ile TTE ve kardiyak MRG bulgularının karşılaştırılması

Tablo 72: SKK ile hesaplanan RA/PCW‟nin TTE ve MRG bulguları ile korelasyonu

Tablo 73 : NT-proBNP ve 6 dakika yürüme testinin TTE, MRG VE SKK ölçümleri ile

korelasyonu

Tablo 74 : SKK ile ölçülen OPAB, PVR, PVRi, PAC, PACi ile MRG ile değerlendirilen PA

sertlik ölçümlerinin korelasyonunun değerlendirilmesi

Tablo 75: SKK ile oPAB<25 mmHg ve oPAB≥25 mmHg olan olgularda PA sertlik

xii

Tablo 76: Olguların PAH varlığına (PAH - : PAH yok; PAH +: PAH var) ve SKK

sonucundaki oPAB‟larına göre (oPAB<25 olması oPAB düşük; oPAB25 mmHg olması oPAB yüksek) gruplandırılarak NT-proBNP, 6 DYM ve SKK bulgularının karşılaştırılması

Tablo 77: Olgular PAH varlığına (PAH - : PAH yok; PAH +: PAH var) ve SKK sonucundaki

oPAB‟larına göre (oPAB<25 olması oPAB düşük; oPAB25 mmHg olması oPAB yüksek) gruplandırılarak MRG bulgularının karşılaştırılması

xiii

ġEKĠLLER VE GRAFĠKLER LĠSTESĠ

ġekil 1: PAH‟ta RV yetmezlik patofizyolojisi

ġekil 2: Pulmoner arter sertliği değerlendirilme yöntemleri ġekil 3: PHT tanı algoritması

ġekil 4:Basitleştirilmiş REVEAL risk skoru

Grafik 1: Olguların fonksiyonel sınıflarına (FS) göre dağılımları.

Grafik 2: Olguların fonksiyonel sınıflarına (FS) göre dağılımları-2

Grafik 3: Çalışmaya katılan olguların etiyolojilere göre karşılaştırılması

Grafik 4: PAH+ ve PAH- olguların 6 dakika yürüme testinde desature olup olmamasına göre

karşılaştırılması.

Grafik 5: PAH+ ve PAH – olan olguların TY derecelerine göre dağılımları.

Grafik 6: PAH+ ve PAH – olan olguların TY I-II ve TY III-IV olarak gruplandırılması.

Grafik 7: PAH+ ve PAH - olan olguların PY derecesine göre gruplandırılması.

Grafik 8: PAH+ ve PAH - olan olguların PY derecesine göre dağılımları.

Grafik 9: PAH+ ve PAH - olan olguların PHT indirekt bulgularının varlığına göre

karşılaştırılması

Grafik 10: Compera risk sınıflamasına göre PAH+ ve PAH- olan olguların dağılımı

Grafik 11: Fransız PAH registry risk sınıflamasına göre PAH+ ve PAH- olguların dağılımı

Grafik 12:Kardiyak MRG ile ölçülen pulsatilite için çizilen Roc eğrisi.

Grafik 13:Kardiyak MRG ile ölçülen MRG RV-PA Coupling için çizilen ROC eğrisi.

xiv

KISALTMALAR

6 DYM : 6 dakika yürüme mesafesi 6 DYT : 6 dakika yürüme testi AF : Atriyal fibrilasyon AHA : Amerikan Kalp Cemiyeti ANA : Antinükleer antikor

ANCA : Anti-nötrofil sitoplazmik antikor

APAH : Diğer hastalıklarla ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyon (Associated pulmonary arterial hypertension)

ASD : Atriyal septal defekt

AVmaks : Aort kapak maksimum velositesi BDH : Bağ dokusu hastalığı

BFT : Böbrek fonksiyon testleri BT : Bilgisayarlı Tomografi CRP : C reaktif protein

DKH : Doğumsal kalp hastalığı DM : Diyabetes Mellitus

dPAB : Diyastolik pulmoner arter basıncı DPG : Diyastolik pulmoner basınç gradiyenti EKG : Elektrokardiyografi

ESC : Avrupa Kardiyoloji Derneği EÜTF : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ERA : Endotelin reseptör antagonisti FAC : Fraksiyonel alan değişimi FS : Fonksiyonel sınıf

xv GLS : Global longitudinal strain

HIV : İnsan immun yetmezlik virüsü (Human immunodeficiency virus) HT : Hipertansiyon

INR : Uluslararası normalleştirilmiş oran (International normalized ratio) İPAH : İdiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon

İAH : İnterstisyel akciğer hastalığı İAS : İnteratriyal septum

İVS : İnterventriküler septum kalınlığı KAH : Koroner arter hastalığı

KBY : Kronik böbrek yetmezliği KCFT : Karaciğer fonksiyon testleri KD : Kardiyak debi

Kİ : Kardiyak indeks KKB : Kalsiyum kanal blokeri

KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

KTEPH : Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon KY : Kalp yetmezliği

KKY : Konjestif Kalp Yetmezliği LA : Sol atriyum

LV : Sol ventrikül

LVDD : Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu LVEDD : Sol ventrikül diyastol sonu çapı LVEDV : Sol ventrikül diyastol sonu hacmi

xvi LVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

LVESD : Sol ventrikül sistol sonu çapı LVESV : Sol ventrikül sistol sonu hacmi

LVESVI : Sol ventrikül sistol sonu hacmi indeksi LVSV : Sol ventrikül atım hacmi

LVSVI : Sol ventrikül atım hacmi indeksi MRG : Manyetik rezonans görüntüleme MY : Mitral yetmezlik

NO : Nitrik oksid

NT-proBNP : N-terminal pro-B tipi natriüretik peptid oPAB : Ortalama pulmoner arter basıncı PA : Pulmoner arter

PAB : Pulmoner arter basıncı

PAC : Pulmoner arteriyel kapasitans

PACi : Pulmoner arteriyel kapasitans indeksi PAE : Pulmoner arteriyel elastans

PAH : Pulmoner arteriyel hipertansiyon PAPVD : Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş PDA : Patent duktus arteriosus

PDEi : Fosfodiesteraz inhibitörleri PEA : Pulmoner endarterektomi PHT : Pulmoner hipertansiyon PCW : Pulmoner kapiller uç basıncı

xvii PVOH : Pulmoner venooklüzif hastalık

PVR : Pulmoner vasküler rezistans

PVRi : Pulmoner vasküler rezistans indeksi RKÇ : Randomize kontrollü çalışma

Qp/Qs : Pulmoner kan akımının (Qp) sistemik kan akımına (Qs) oranı RA : Sağ atriyum

RAB : Sağ atriyum basıncı RBB : Sağ dal bloğu RV : Sağ ventrikül

RVD (1,2,3) : Sağ ventrikül çapı (1,2,3) RVEDD : Sağ ventrikül diyastol sonu çapı RVEDV : Sağ ventrikül diyastol sonu hacmi

RVEDVI : Sağ ventrikül diyastol sonu hacmi indeksi RVEF : Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu RVESD : Sağ ventrikül sistol sonu çapı RVESV : Sağ ventrikül sistol sonu hacmi

RVESVI : Sağ ventrikül sistol sonu hacmi indeksi RVH : Sağ ventrikül hipertrofisi

RVSV : Sağ ventrikül atım hacmi

RVSVI : Sağ ventrikül atım hacmi indeksi

RVSm : Sağ ventrikül sistolik bazal segment velositesi RVSWI : Sağ ventrikül stroke work indeksi

SKK : Sağ kalp kateterizasyonu SPAB : Sistolik pulmoner arter basıncı

xviii SV : Stroke volüm

SVI : Stroke volüm indeksi SVR : Sistemik vasküler rezistans

SVRI : Sistemik vasküler rezistans indeksi

TAPSE : Triküspit anüler plan sistolik esneme mesafesi TAPVD : Total anormal pulmoner venöz dönüş

TFT : Tiroid fonksiyon testi

TÖE : Transözofageal ekokardiyografi TPG : Transpulmoner basınç gradiyenti TRV : Triküspit regürjitan velosite TTE : Transtorasik ekokardiyografi TY : Triküspit yetmezliği

VCİ : Vena cava inferior VKİ : Vücut kitle indeksi V/P : Ventilasyon/Perfüzyon VYA : Vücut yüzey alanı

1

1. GĠRĠġ VE GENEL BĠLGĠLER

1.1. Pulmoner Hipertansiyon

1.1.1. Tanım

Pulmoner hipertansiyon (PHT), ilk kez 1891 yılında tanımlanmıştır. Otopsi

materyalinde akciğerin vasküler yapılarındaki makroskobik düzeydeki yangısal ve sklerotik değişiklikler “Pulmoner Vasküler Skleroz” olarak ifade edilmiştir (1). Bu gözlem Ernst Von Romberg tarafından belirtilmiştir. PHT, pulmoner arter (PA) basınç yüksekliği ile seyreden, progresif gidişatlı bir hastalıktır. Sağ kalp yetmezliğine neden olabilen, çeşitli etiyolojilere sekonder ortaya çıkabilen kompleks bir hastalıktır.

Progresif gidişatı ve yüksek mortalitesi tanı, takip ve uygun tedavisinin erken başlangıcının önemini ortaya koymaktadır (2, 3). Örneğin idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon (iPAH) olarak tanımlanan ve bilinen PHT nedenleri ekarte edilerek tanı konulan alt grup, sıklıkla genç ve orta yaşlı kadınlarda ortaya çıkmakta, semptomların başlangıcından itibaren ortalama yaşam süresi 2-3 yıl civarında belirtilmektedir (4).

PHT kesin tanısı, güncel kılavuzların önerdiği üzere sağ kalp kateterizasyonunda ortama pulmoner arter basıncının (oPAB) 25 mmHg olduğu gösterilerek konur (5). Fizyolojik pulmoner arter basıncının üst sınırı ve PHT patofizyolojisinin başladığı basınç değeri halen tartışmalıdır ve kesin referans değerleri henüz yoktur. Sağlıklı insanlarda SKK ile ölçülen normal oPAB değeri 14,0±3mmHg‟dir. Normal PAB‟nin üst sınırı olarak da ~20 mmHg kabul görmüştür. 21-24 mmHg arasında ölçülen basınçların klinik değeri, prognostik değeri ile ilgili belirsizlik devam etmekle birlikte PHT açısından riskli grupta daha yakın izlemi önerilmektedir (6). Egzersiz ile PA basınçlarında ve pulmoner vasküler dirençte (PVR) ortaya çıkan değişikliklerin hangi seviyede patolojik kabul edilmesi gerektiği, prognostik önem taşıdığı ile ilgili literatürdeki güvenilir verilerin yetersizliği ”Egzersiz ile indüklenen PHT ” konusunda yapılacak daha fazla randomize kontrollü çalışmaların gerekliliğini ortaya koymaktadır (6).

1.1.2.Klinik Sınıflandırma

PHT etiyolojik açıdan ve tedavi yaklaşımını değerlendirmek açısından klasik olarak 5 gruba ayrılmaktadır (5,6). Tablo 1‟de 2015 PHT ESC/ERS sınıflaması mevcuttur. Grup I‟de yer alan PAH, hemodinamik olarak sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen oPAB ≥25 mmHg iken pulmoner kapiller saplama uç basıncının (PKUB) ≤15 mmHg ve pulmoner vasküler rezistansın (PVR) >3 wood ünitesi olması ile tanımlanmaktadır (2). Hastalığın PAH olarak

2 tanımlanabilmesi için prekapiller PHT yapan diğer etiyolojilerin (Pulmoner

hastalıklar/hipoksi ilişkili PHT, kronik pulmoner tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), multifaktöriyel mekanizmalar (hematolojik bozukluklar, KBY vb. ) ile ilişkili pulmoner hipertansiyon vb. ) ekarte edilmiş olması gerekmektedir. Grup I PHT‟nin dışlama tanısı olduğu unutulmamalıdır.

3 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda prekapiller PHT tanımlamasının mPAP>20 ve PVR ≥3 Wood ünite olarak tanımlanması üzerinde durulmuş, daha fazla

prospektif çalışmaların gerekliliği belirtilmiştir (Tablo 3). Yayımlanan güncellemede; görüntüleme yöntemlerine başvuru yoğunluğunun ve PHT merkezlerine refere edilen hasta sayısının artması pahasına, mortal ve progresif seyirli bir hastalığın daha erken tanınmasının önemi vurgulanmıştır (6). Tablo 2‟de 2015 ESC/ERS PHT Tanı ve Tedavi Kılavuzu‟ndaki; tablo 3‟de 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu (6. WSPH)‟ndaki hemodinamik PAH tanımları yer almaktadır.

Tablo 2: PHT hemodinamik tanımları*

Hemodinamik tanımlama Bulgular PHT grubu/grupları

PHT oPAB ≥25 mmHg Tüm gruplar

Prekapiller PHT oPAB ≥25 mmHg

PCW ≤15 mmHg

1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon 3. Akciğer hastalığına bağlı PHT 4. Kronik tromboembolik PHT 5. Mekanizmaları belirsiz/çok faktörlü mekanizmalara bağlı PHT Postkapiller PHT Ġzole postkapiller PHT Kombine postkapiller ve prekapilller PHT oPAB ≥25 mmHg PCW>15 mmHg DPG <7 mmHg ve/veya PVR ≤3 WÜ DPG ≥7 mmHg ve/veya PVR >3 WÜ

2. Sol kalp hastalığına bağlı PHT 5. Mekanizmaları belirsiz/çok faktörlü mekanizmalara bağlı PHT

oPAB: Ortalama pulmoner arteriyel basınç, PHT: Pulmoner hipertansiyon, PCW:Pulmoner kapiller uç basıncı, PVR: Pulmoner vasküler rezistansı, DPG: Diyastolikpulmoner gradient, WÜ; Wood ünitesi

* 2015 ESC/ERS PHT Tanı ve Tedavi Kılavuzu referans alınmıştır.

Tablo 3:PHT hemodinamik tanımları**

Hemodinamik tanımlama Bulgular PHT grubu/grupları

Pre-kapiller PHT oPAB >20 mmHg PCW ≤15 mmHg PVR≥3 WÜ Grup 1, 3, 4, 5 Ġzole post-kapiller PHT oPAB>20 mmHg PCW>15 mmHg PVR<3 WÜ Grup 2 ve 5 PHT Kombine prekapiller ve post-kapiller PHT oPAB>20 mmHg PCW>15 mmHg PVR≥3 WÜ Grup 2 ve 5 PHT

oPAB: Ortalama pulmoner arteriyel basınç; PHT: Pulmoner hipertansiyon, PCW:Pulmoner kapiller uç basıncı, PVR: Pulmoner vasküler rezistansı, DPG: Diyastolikpulmoner gradient; WÜ; Wood ünitesi; Grup 1PHT: PAH; Grup 2 PHT: Sol kalp hastalıklarına bağlı PHT; Grup 3 PHT: Akciğer hastalıkları/hipoksi ilişkili PHT; Grup 4: Pulmoner arter obstrüksiyonları; Grup 5: Mekanizmaları belirsiz/çok faktörlü mekanizmalara bağlı PHT.

4 **6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu (6. WSPH) ‘’Hemodinamik tanımlama ve güncellenmiş pulmoner hipertansiyon klinik sınıflaması’’ ndan alınmıştır.

6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu‟nda pulmoner venooklüziv hastalık (PVOH), pulmoner kapiller hemanjiyomatozis (PKH) sınıflaması yeniden değerlendirilmiştir. PVOH, PKH vePAH‟ı tetikleyen risk faktörlerinin aynı olduğu bilinmektedir. PVOH ve PKH hemodinamik olarak aynı özellikleri taşımaktadır. Başlangıçta PAH olarak sınıflandırılan hastalarda izlemde venöz ve kapiller tutulum özellikleri izlenebilmektedir. Bu nedenlerle bu 2 hastalık “venöz/kapiller (PVOH/PKH) tutulumun aşikar bulguları ile giden PAH” grubu olarak, grup 1 PHT‟nin bir alt grubu olarak tanımlanmıştır. I‟, I‟‟ grup tanımları kaldırılmıştır (6) (Tablo 4).

Tablo 4: 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu PHT güncellenmiş klinik

sınıflaması**

PHT güncellenmiĢ klinik sınıflaması**

1.1 İdiyopatik PAH 1.2 Kalıtsal PAH

1.3 İlaç ve toksinlerle indüklenen 1.4 İlişkili

1.4.1. Bağ dokusu hastalıkları

1.4.2. HIV (İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü) enfeksiyonu 1.4.3. Portal hipertansiyon

1.4.4. Konjenital kalp hastalıkları 1.4.5. Şistozomiazis

1.5 Kalsiyum kanal blokerlerine uzun dönem yanıt veren PAH

1.6Venöz/kapiller (PVOH/PKH) tutulumun aşikar bulguları ile giden PAH 1.7 Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu

PAH: Pulmoner arteriyel hipertansiyon,PVOH: Pulmoner venooklüziv hastalık, PKH: Pulmoner kapiller hemanjiyomatozis.

**6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu (6. WSPH) ‘’Hemodinamik tanımlama ve güncellenmiş pulmoner hipertansiyon klinik sınıflaması’’ ndan alınmıştır

1.1.3. Patogenez

Normal pulmoner arteriyel yatak düşük basınç yüksek akım prensibine uygun şekilde az sayıda kas fibrili içeren kompliyan yapıdadır. PAH patogenezini başlatan süreçler hala tam olarak bilinmemekle birlikte çeşitli moleküller, biyokimyasal yolaklar ve inflamatuar

süreçlerin rol oynadığı; özellikle distal pulmoner arter (<500 µm çapındaki) tutulumu ile giden pleksiform arteriyopati ile seyreden patogenez ile ilgili belirli mekanizmalar ortaya konmuştur.

PHT oluşum sürecinde, PA duvarının her 3 tabakasındaki hücre subtiplerinde aktivasyon ve hücre çoğalması izlenmekte, iç tabaka olan tunika intimadaki endotel

5 hücrelerinde, orta tabaka olan tunika medyadaki vasküler düz kas hücrelerinde, ve dış tabaka olan tunika adventisyadaki fibroblastlardaki çoğalma ile düz kas hücrelerinin ve

myofibroblastların endotel hücre tabakasına göçü ve sonuçta tunika intimada oluşan

konsantrik hiperplazi patoloji kesitlerinde de izlenmektedir. Bu süreçte makrofajların kilit rol oynadığı bilinmektedir. Fibronektin veya tenasin-C gibi hücre adezyon modüle edici

proteinlerin bir takım fetal varyantlarının eksprese olması ve fibroblastların miyofibroblastlara diferansiasyonu pulmoner damarlarda yeniden şekillenme (vasküler remodelling) süreci ile PAH patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Bu sürecin aynı zamanda kalp transplantasyonu sonrası allogreft vaskülopatisinde de rol aldığı bilinmektedir (7).

Normal pulmoner arteriyel dolaşım az sayıda kas fibrilleri içeren, pulmoner vasküler yatağın yüksek akım, düşük basınç fizyolojisine uygun olarak kompliyan yapıdadır. Patoloji kesitlerinde düz kas hipertrofisi, intimal hiperplazi, in situ tromboz izlenmektedir. Tüm bu mekanizmaların PVR artışını artırdığı bilinmektedir. PHT şiddeti arttıkça arterit ve

karakteristik pleksojenik lezyonlar izlenmektedir. Pleksojenik lezyonlar tıkanık geniş arterin distalindeki arteriyel dalın anevrizmal genişlemesidir. İPAH‟lı olgularda izlenen üç temel patern pleksojenik arteriyopati, trombotik arteriyopati (ekzantrik intimal fibrozis ve rekanalize olmuş in-situ trombozis ile seyreden) ve veno-oklüziv hastalıktır (8).

Endotel disfonksiyonu, vazodilatatör ve antiproliferatif medyatörlerin (nitrik oksit (NO) ve prostasiklin gibi) azalması; buna karşın vazokonstriktör ve proliferatif aracıların (Tromboksan A2 (TXA2) ve Endotelin-1 (ET1)) aşırı eksprese edilmesine neden olmaktadır. PAH hastalarında bu dengenin vazokonstriksiyon lehine arttığı gösterilmiştir. PAH

hastalarındaki tromboz eğiliminde, inflamasyonun ve serotonin yolağı aracılığıyla

trombositlerin rolü olduğu belirtilmektedir. PAH‟lı olgulardaki trombotik lezyonlar distal küçük arterlerde de, elastik proksimal arterlerde de izlenebilmektedir (9).

Myositlerdeki potasyum iyon kanallarındaki disfonksiyonun vazokonstriksiyon ve vasküler yeniden şekillenme ile ilişkisi bildirilmiştir. Pulmoner vasküler tonüs üzerinde özellikle KCNA5 (Kv1.5) and KCNK3 (TASK1)‟in temel rol üstlendiği ve PAH tedavisinde önemli hedefler olabileceği belirtilmiştir.

Şekil 1‟de PHT‟de ortaya çıkan RV basınç yüklenmesine bağlı değişen RV‟de dilatasyon, aritmi ve RV yetmezliği ile sonuçlanan mekanizmalar izlenmektedir (10,11).

6

ġekil 1: PAH‟ta RV yetmezlik patofizyolojisi

RV: Sağ ventrikül; EEs: Sağ ventrikülün sistol sonu elastansı; Ea: Arteriyel elastans.Şekil, Vonk-Noordegraaf A. et al. Right heart adaptation to pulmonary arterial hypertension: Physiology and pathobiology (11) ‘den alınmıştır.

1.1.4. Klinik tablo

PHT seyrinde hastalar sıklıkla nefes darlığı, efor intoleransı, çarpıntı, senkop, göğüs ağrısı gibi kardiyak yakınmalardan muzdariptir. Hastalar halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi gibi özgün olmayan yakınmalar ile de sağlık kuruluşlarına başvurabilmektedir. PHT‟ye bağlı bulguların özgül olmaması nedeniyle günlük pratikte hastalığın tanısı gecikebilmektedir. Nefes darlığı ve yorgunluk yakınması ile hastaneye başvuran olgularda değişik etiyolojiler araştırılmakta hastalığın tanısı gecikmekte bazen ise tanı atlanabilmektedir. PHT‟li hastaların tanılarındaki gecikmenin değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %20‟den fazlasında tanı aldıklarında en az 2 yıllık PHT semptomları olduğu gösterilmiştir (12). Hemoptizi, öksürük, ses kısıklığı gibi yakınmaların PHT ilişkili semptomlar olabileceği akılda tutulmalıdır.

7 Hastalığın tedrici seyri nedeniyle ilerleyen dönemde efor dispnesi, senkop, periferik ödem, asit ve boyun venöz dolgunluk gibi sağ kalp yetersizliği semptom ve bulguları sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Akut ve progresif ilerleyen hastalık grubunda ise bu bulgular

başlangıç döneminden beri ortaya çıkabilir. Periferik ödem sağ ventrikül yetersizliği, sağ kalp boşluklarında artmış dolum basıncı ve hücre dışı hacim artışına bağlı gelişmektedir. Hepatik konjesyon nedeni ile sağ üst kadranda hassasiyet ve iştah kaybı gelişebilmektedir. Efor anjinasının nedeni sağ ventrikül artmış duvar stresi ve artmış miyokard oksijen ihtiyacıdır. Bazı olgularda ise pulmoner arter dilatasyonuna sekonder sol ana koronerde dinamik bası oluşmaktadır. PA çapı 4 cm üzerinde olan olgularda bu risk artmaktadır (13). Efor ile kardiyak debi efektif arttırılamadığı için veya sağ ventrikül mekanoreseptör aktivasyonuna bağlı refleks bradikardi gelişebilmektedir. Senkop, iPAH‟lı olgularda %13 sıklıkla izlenen bir semptom olup risk değerlendirmelerinde varlığı prognostik açıdan yüksek risk lehine

değerlendirilen önemli bir parametredir (14).

PHT‟de pulmoner damar direncinin artması sonucu oluşan RV hipertrofisi debi artışını sağlamaya çalışır. Ancak atriyumun güçlü kontraksiyonları da dahil kompanzatuar mekanizmalara bağlı kalp debisinin hala yükseltilememesi ve eforla serebral kan akımının daha da azalması sonucu senkop ortaya çıkar. Senkop sıklığının artması, klinik pratikte sağ ventrikül yetersizliğinin daha ileri evrelerini düşündürmektedir (11).

PHT‟ de aritmi (supraventriküler taşikardiler, ventriküler taşikardi vb.) sıklığı artmaktadır. Buna bağlı çarpıntı ve hemodinamiyi bozan aritmiler nedeniyle senkop ortaya çıkabilmektedir (15,16).

Fizik bakı bulguları arasında ikinci kalp sesinin pulmoner komponentinin (P2) sertleşmesi, triküspit yetersizliğine bağlı tüm sistol boyunca devam eden üfürüm duyulabilir. TY üfürümünün şiddetinde RV dilatasyonuna bağlı azalma izlenebilir. Pulmoner yetersizliğe bağlı diyastolik üfürüm ve sağ ventrikül yetmezliğine bağlı üçüncü kalp sesi diğer fizik bakı bulguları arasında yer alabilir. Pulmoner kapak halkasındaki genişlemeye bağlı kapak

yetmezliği gelişmesi durumunda Graham Steel üfürümü duyulabilir. Parasternal palpasyonla parasternal kaldırıcı hareket izlenebilir. Fizik bakı sırasında bağ dokusu hastalığı, karaciğer hastalığı gibi belirli bir hastalığa ait bulgular saptanması etyoloji açısından fikir verir. Örneğin ekstremite uçlarında izlenen ülserler, azalmış ağız açıklığı, tapir ağzı skleroderma açısından uyarıcı olabilir (8, 9, 17).

8

1.2.PA SERTLĠĞĠ

Pulmoner sirkülasyon, düşük basınç, yüksek kompliyans ile fizyolojik dengesini sürdürmektedir. PHT patogenezinde ekstraselüler matriks/kollajen birikimindeki artışa bağlı olarak PA kompliyansı düşmektedir. PA kompliyansındaki azalmanın son zamanlarda PHT‟li olgulardaki artmış mortalite için PVR‟den daha iyi bir prediktör olduğu ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır. Azalmış PA kompliyans, distal pulmoner damar yatağındaki dalgaların erken yansımasına neden olur. Bu durum artmış, pulsatil RV art yükü ve sonuçta RV yetmezliği ile seyretmektedir. PA kompliyanstaki azalmanın distal küçük damar proliferatif vaskülopatisinin sonucundan ziyade nedeni olduğu ile ilgili kanıtlar mevcuttur.

PA kompliyansındaki düşüş PHT‟de PVR ve PAB‟ın normal olduğu erken dönemlerde bile izlenmektedir. Bu durum pulmoner vasküler hastalığın özellikle PHT

açısından risk taşıyan olgularda erken tanısı açısından potansiyel teşkil etmektedir. PHT‟deki prognostik rolü, RV fonksiyonlarına olan etkisi, distal proliferatif vaskülopatinin ortaya çıkmasına ve progresyonuna olan katkısı; PA kompliyansının PHT tedavisi için cazip bir hedef olmasına neden olmaktadır (18). PA sertliği, mekanik olarak sensitiviteyi artırarak YAP/TAZ sinyal yolakları üzerinden miRNA‟ların ve PAH patogenezinde gerekli moleküllerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır (8).

PHT‟de PA sertliğinin farklı görüntüleme modaliteleri ile değerlendirilmesinin prognozu göstermedeki rolü ile ilgili çalışmalar mevcuttur (18-28). PA sertliği, PHT patogenezinde ve hastalık progresyonunda önem taşımaktadır (29,30). PA sertliğinin, PHT‟nin sadece egzersiz ile saptandığı ve istirahat basınçlarının henüz artmadığı dönemlerde bile erken dönemde arttığı belirtilmiştir (31,32).

Orta dereceli PAH‟ın, erken dönemde klinik değerlendirme ve ekokardiyografik bulgularla tespiti oldukça zordur (32). Hastalığın erken dönemlerinde saptanmasını kolaylaştıran belirteçlerin ortaya konması progresif seyirli bir hastalığın prognozunu etkilemek açısından önem taşımaktadır. Mortalitesi yüksek bir hastalık olan PAH‟ın erken dönemlerinde PA sertliğinde artış karşımıza çıkmaktadır. PA sertliğindeki artışın hastalık progresyonunu ve sağ kalımını öngörmede önemli bir parametre olduğu belirtilmektedir (33,34,35). Hastalığın erken evrelerinde fark edilmesinde, şiddetli PAH tablosunun ortaya çıkmasında ve mortalite riski için daha doğru bir tahmin imkanı sağladığı belirtilmiştir (18). Hastalığın ilerleyen dönemlerinde PA sertliğindeki bozulma ile klinik sonlanımlar arasındaki ilişkinin tanımlanması kadar PA sertliğinin erken patogenezde ortaya çıkışı önem

9 sonlanımlarında ve mortalitesinde daha yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilecektir. Son dönemde PA sertliği parametrelerinin tedavi için hedef olarak belirtilmesi dışında; aynı zamanda tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullanılabilmesi ile ilgili araştırmalar sürmektedir (31).

ġekil 2: Pulmoner arter sertliği değerlendirilme yöntemleri

PA sertliğinin değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri ve SKK ile ölçülen parametreler şekil 2‟de belirtildi. Bu parametreler hesaplanırken kullanılan formüller aşağıda belirtilmiştir.

1. Ġmpedans modülü (Z):SKK ile basınç (P) ve akım(Q) oranı olarak tanımlanmaktadır.

Z= lPl / lQl

2. Pulmoner arteriyel kapasitans (PAC): SKK ile stroke volümve PA nabız basıncı

oranı ile tanımlanır.

PAC= Stroke volüm (SV ) / PA nabız basıncı (PAPP)

3. Pulmoner arteriyel kapasitans indeksi (PACi): SKK ile PAC‟ın VYA ile çarpılması

ile hesaplanır.

10

4. Pulmoner vasküler direnç (PVR): SKK ile basınç farkının akıma oranlanması ile

hesaplanan statik rezistans ölçümüdür. PVR= (oPAB- PCW) /Kardiyak debi

5. Pulmoner arter- aortik çap oranı: SKK yapılmadan sadece kardiyak MRG ile

hesaplanabilir.

Pulmoner arter/ Aortik çap oranı: MPA/ Aort çapı

6. Ana pulmoner arterin rölatif alan değiĢikliği (Pulsatilite): SKK yapılmadan sadece

kardiyak MRG ile hesaplanabilir.

Rölatif alan değişikliği (Pulsatilite) = 100 x (maks A- min A)/ maks A veya Rölatif alan değişikliği (Pulsatilite)= 100x (maks A-minA)/min A formülleri ile hesaplanabilir.

7. Kapasitans: SKK ve kardiyak MRG verileri birlikte kullanılarak hesaplanan atım

hacminin basınç değişimine oranıdır.

Kapasitans= Stroke Volüm (SV) / PA nabız basıncı (PAPP)

8. Kompliyans: SKK ve kardiyak MRG verileri birlikte kullanılarak hesaplanan her bir

birim basınç değişikliği karşısında alanda gözlenen değişikliktir. Kompliyans= (maksA-minA) / PAPP

9. Distensibilite: SKK ve kardiyak MRG verileri birlikte kullanılarak hesaplanan bir

birim basınç değişikliği karşısında rölatif alan değişikliğidir. Distensibilite= (maksA-minA) / (minA x PP ) x100

10. Elastik modüller: SKK ve kardiyak MRG verileri birlikte kullanılarak hesaplanan

nabız basıncının her bir ünite rölatif alan değişikliğine oranıdır. Elastisite modülleri: (PAPPx minA) / (maksA-minA)

11. Stiffness indeksi: SKK ve kardiyak MRG verileri birlikte kullanılarak hesaplanan

distandü arteriyel basınç ile arteriyel distansiyonun fonksiyonunun eğimidir. Stiffness indeksi= Ln( PASP/PADP) / ( (maksA- minA) /minA )

Tablo5: RV-PA coupling parametreleri, PA sertliği parametreleri değerlendirme örnekleri

Ölçümler Tanım Formül

Ea (mmHg/ml/m²) Arteriyel elastans (oPAB-PAWP) / SVI

Ees (mmHg/ml/m²) RV elastans oPAB/RVESVI

Ees/Ea PA-RV coupling ölçümü (oPAB/RVESV) / ((

oPAB-PAWP) / SV))

MRG Ees/Ea PA-RV coupling non-invaziv ölçümü SV/RVESV

PA rölatif alan değiĢikliği (%) PA sertliğinin non-invaziv ölçümü (maksPA alanı-min PA Alanı)/min PA alanı

Distensibilite (%/mmHg) PA sertliği ölçümü PA rölatif alan

11 oPAB: Ortalama pulmoner arter basıncı; PAWP: Pulmoner arteriyel saplama uç basıncı;RV: Sağ ventrikül; PA: Pulmoner arter; MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.

Tablo, 38 nolu referanstan uyarlanmıştır.

PA sertliği, artmış PVR ile ilişkilidir. PA sertliği invaziv olarak PA impedansı ile doğrudan ölçülebilir, elastik pulmoner arterlerden geçen pulsatil kan akımına göre belirlenir. PA sertliğinin girişimsel olmayan yöntemlerle ölçümü son dönemlerde güncel bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. PA sertliği ve impedansı non-invaziv olarak farklı hasta

popülasyonlarında çalışılmış ve prognostik değeri değerlendirilmiştir. Yapılan bir çalışmada PA sertliği velosite transfer fonksiyonu (VTF) olarak tanımlanmış, PA‟nın distal ve proksimal ortalama velosite frekans spektrumu profilinin oranlanması ile hesaplanmış, invaziv ölçümler ile non-invaziv ölçümlerin birbiri ile uyumlu olduğu izlenmiştir (36).

PVR‟ye kıyasla PAC‟ın PA sertliğini daha doğru ölçtüğü belirtilmektedir (35). PAC invaziv ve non-invaziv yöntemler ile ölçülebilen PA stiffness indekslerinden biridir. PAC‟ın PHT‟nin çeşitli subtiplerindeki prognostik değeri ile ilgili yapılmış çalışmalar mevcuttur. (34,37). KTEPH‟li olgularda azalmış PAC daha kötü fonksiyonel kapasite ve prognoz ile ilişkili bulunmuştur. PAH'ın erken dönemlerinde, PAC‟daki azalma saptanabilen en belirgin hemodinamik özellik olarak karşımıza çıkabilir. Grup 2 PHT‟de de prognostik değeri ile ilgili çalışmalar mevcut olup, bu çalışmalarda PAC‟daki azalmanın prognostik değeri hem PVR‟ si yüksek olan olgularda hem de normal olan olgularda ortaya konulmuştur (7).

PHT, pulmoner vasküler yatağın hem proksimal hem distal kısmını etkileyen, pulmoner arteriyel yapıların sertleşmesi ile seyreden RV art yükünün artmasına yönelik mekanik ve yapısal değişiklikler ile seyretmektedir. Arteriyel daralma pulmoner vasküler direncin (PVR)artışına neden olmaktadır. Arteriyel sertleşme hastalık progresyonunun değerlendirilmesinde önemli bir indeks olarak karşımıza çıkmaktadır. PA‟da ortaya çıkan daralma ve sertlik artışı, sabit ve periyodik RV işini etkileyerek PHT‟de ortaya çıkan RV art yük artışına önemli katkı sağlar.

Düz kas hücresi proliferasyonu, ekstraselüler matriks proteinleri içeriğindeki ve çapraz bağlardaki değişiklikler, fonksiyonlarına göre damarlarda ortaya çıkan genişleme veya daralma PHT‟ye bağlı PA sertliği sürecinde izlenen değişikliklerdir. Bu değişikliklere bağlı olarak PVR‟ de artış ve PA kompliyansında azalma izlenmektedir. PVR artışı küçük arterler ve arteriyollerdeki daralmaya bağlı olarak ortaya çıkan, PAH‟da çok sayıda çalışma ile gösterilmiş bir bilgi olarak karşımıza çıkmaktadır. Kompliyanstaki azalmada tüm vasküler yapıları etkileyen önemli bir değişikliktir.

12 PHT‟de ölüm nedeni sıklıkla RV volüm yüklenmesi ve RV yetmezlik kliniğidir. Bu durum PHT‟de RV art yükünün değerlendirilmesinin önemine işaret etmektedir. PAS&RV disfonksiyonu ilişkisi RV fonksiyonlarının geliştirilmesini hedef alan yeni tedavilerin gelişiminde etkili olabilir ve bu durum PHT mortalitesini azaltabilir (39).

1.3.TANI VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ, ALGORĠTMA

Açıklanamayan efor dispnesi, senkop, sağ kalp yetersizliği bulguları olan hastalarda PHT‟den şüphelenilmeli ve tetkik edilmelidir. PHT şüphesi olan olguya yaklaşımda tanı algoritması Şekil 3 ‟de verilmiştir.

13

1.3.1. Elektrokardiyografi (EKG):

RV yüklenmesi ve hipertrofisine (RVH) bağlı strain bulguları, sağ aks sapması,

inkomplet (iRBB) veya komplet sağ dal bloğu (RBB), DII‟de belirgin sağ atriyal dilatasyona bağlı p pulmonale (artmış amplitüdlü p dalgası) EKG‟de saptanabilmektedir. EKG bulgularının

sensitivite ve spesifitesi düşüktür, prognoz hakkında bilgi vermemektedir (41,42). 1.3.2. Transtorasik Ekokardiyografi:

PHT şüphesi olan olguların taramasında, tanısında, takibinde, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde; PA, pulmoner kapak, sol ve sağ kalp yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, PA basıncının ölçülmesinde ilk kullanılan görüntüleme yöntemi iki boyutlu transtorasik ekokardiyografidir. Kolay uygulanabilen, yaygın, ucuz non-invaziv, tekrarlanabilir bir yöntem olması ekokardiyografinin avantajları arasındadır (43).

TTE ile sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB), sağ ventrikül boyutları, duvar kalınlığı ve fonksiyonları, sağ atriyum (RA), sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonları, kapak

fonksiyonları, şant, perikardiyal effüzyon olup olmadığı değerlendirilebilmektedir. Triküspit geri kaçış jet hızı (TRV) ile hesaplanan sPAB prognostik değildir, ancak perikardiyal effüzyon varlığı, RA alan indeksi, eksantrisite indeksi ve sağ ventrikül doppler indeksi prognostik olarak değerlidir. TTE‟de sağ ventrikül basınç artışına bağlı bulgulardan interventriküler septumun

paradoksal hareketi, sağ ventrikül serbest duvar hipertrofisi ve trabeküler yapıda artış gözlenebilir. Azalan sağ ventrikül fonksiyonları ile dilatasyon, hipokinetik hareket, septal düzleşme, sağ

atriyum genişlemesi, ve triküspit yetersizliği gelişir. Triküspit kapak anulusundaki genişlemeye sekonder fonksiyonle triküspit yetersizliği gelişir. Güncel PHT kılavuzuna göre, sPAB ≤36 mmHg ve TRV ≤2.8m/s ve ek değişken yok ise PHT olasılığı düşüktür (Tablo 6).

Tablo 6: PHT ön tanılı olguların ekokardiyografik PHT olasılığı

Pik Triküspit regürjitan velosite (m/s)

Ekokardiyografik PHT indirekt bulgularının varlığı

Ekokardiyografik PHT olasılığı

≤2.8 veya ölçülemeyen Yok Düşük

≤2.8 veya ölçülemeyen 2.9-3.4 Var Yok Orta 2.9-3.4 >3.4 Var Şart değil Yüksek 6.WPHS‟den uyarlanmıştır

RV‟nin kresentrik, trabeküler şekli, büyük bir infundibulumu olması,PHT‟ye bağlı RV geometrisinin daha da kompleks hal alması, ekojenite kısıtlılıkları, ekokardiyografinin

14 operatör bağımlı bir yöntem olması transtorasik ekokardiyografi ile sağ ventrikül yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kısıtlılıklara neden olmakta; değerlendirilecek parametrelerin standardizasyonunda kısıtlılıklar doğurmaktadır (44-51). Ekokardiyografi prekapiller/ postkapiller pulmoner hipertansiyonun ayırıcı tanısında faydalıdır (44).

1.3.3. Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme:

PHT‟li olgularda kalbin sağ yapılarının boyut, morfoloji ve fonksiyonların

değerlendirilmesinde kardiyak MRG; yüksek çözünürlüklü ve 3 boyutlu görüntü oluşturmayı sağlayan girişimsel olmayan radyolojik görüntüleme yöntemidir (52). RV yapı, hacim ve işlevlerinin değerlendirilmesinde kardiyak MRG altın standart yöntemdir (53, 54). PHT‟de kardiyak MRG; kalbin anatomik görüntülenmesi, atriyoventriküler morfolojinin, ana vasküler yapıların değerlendirilmesi, konjenital kalp anomalisi araştırılmasında, sol kalp hastalıklarına bağlı PHT‟de sol kalp hastalıklarını detaylı değerlendirilmesi (kardiyomiyopatiler, depo hastalıkları, sistemik tutulum gösteren hastalıklar dahil), sağ ventrikülün yapı ve

fonksiyonlarının objektif ve ayrıntılı değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (55-57).

Kardiyak MRG, gözlemciler arası değişkenliğinin düşük olması ile de sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmede kıymetli bir yöntemdir. Kalp boşluklarının morfolojisi, boyutu, hacmi, duvar kalınlıkları hakkında objektif veriler vermektedir. Ejeksiyon fraksiyonu hesaplanması, valvüler yetersizlik değerlendirmesi, kardiyak atım hacmi ve kardiyak debi hesaplanmasında faydalıdır. PHT tanısında en hassas verilerden olan ventrikül hacim indeksi (sağ ventrikül hacminin sol ventrikül hacmine oranı) hesaplanabilmektedir. Ventrikül hacim indeksi kronik sağ ventrikül basınç artışını yansıtmaktadır, 0.4 üzeri anlamlı kabul

edilmektedir (58). PHT‟de RV sistol ve diyastol sonu hacimleri normale kıyasla belirgin artmıştır (59). PHT‟de erken dönemde stroke volümde azalma, RV diyastol sonu volümünde artış (RVEDV) ve LV diyastol sonu hacminde azalma kötü prognostik göstergeler olarak değerlendirilmiştir. Hastalık takibinde bu bulgulardan RV diyastol sonu hacminde artış (RVEDV), progresif RV yetersizliği hakkında ipucu veren en önemli gösterge olabileceği belirtilmektedir (60).

Kardiyak MRG ile RVEF, atım hacmi, KD‟nin azaldığı ile ilgili çalışmalar

mevcuttur (61). Kardiyak MRG‟nin doppler ekokardiyografiye alternatif olarak tedavi takibi ve prognostik belirteç olarak kullanılabileceğini göstermiştir (62).

Kardiyak MRG‟ye ulaşmanın zor olması, maliyeti, uyum zorluğu bu görüntülemenin dezavantajları arasında yer almaktadır (63). İyonize radyasyon maruziyetine neden

15 PAH mortalitesi yüksek bir hastalıktır ve prognoz göstergeleri hastalık takip ve tedavisinde önem taşımaktadır. Sağ kalp yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi, hastalığın prognozu, uygun tedavisi ve takibi açısından önem arz etmektedir. Kardiyak MRG ile PA sertlik ölçümü ve bu ölçümün prognoz ile ilişkisi ile ilgili yapılmış çalışmalar mevcuttur (31, 32, 63). PA sertlik ile sağ ventrikül fonksiyonları arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalarda, PA sertlik, sağ ventrikül fonksiyonları ve kitlesi ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur (64,65). Kardiyak MRG ile PA sertliğinin ölçümünde kullanılan parametreler tablo 7 ve 8‟de belirtildi.

Tablo7: Kardiyak MRG ile değerlendirilen PA sertliği ve parametreleri Pulmoner arter- aortik çap oranı MPA çapı / Aort çapı

Ana pulmoner arterin rölatif alan değiĢikliği (Pulsatilite)

(maks A- min A) / min A*100

MRG RV-PA Coupling SV/ESV

MPA: Ana pulmoner arter; maks A: maksimum PA alanı; min A: minimum PA alanı; RV : Sağ ventrikül MRG: Manyetik rezonans görüntüleme;PA: Pulmoner arter; ESV:Sistol sonu hacim; SV: Stroke volüm

Tablo 8: Kardiyak MRG ve SKK bulguları birlikte kullanılarak ölçülen PA sertliği

parametreleri

Kapasitans SV/ PAPP

Kompliyans (maksA-minA) / PAPP

Distensibilite (maksA-minA) / (minA x PAPP ) x100

Elastik modüller (PAPPx minA) / (maksA-minA)

Stiffness indeksi Ln( sPAB/dPAB) / ( (maksA- minA) /minA )

PAPP: Pulmoner arter nabız basıncı; sPAB: Pulmoner arter sistolik basıncı; dPAB:Pulmoner arter diyastolik basıncı;maks A: maksimum PA alanı; min A: minimum PA alanı; SV: Stroke volüm

Sine görüntülerden RV hacimleri, kitlesi ve RVEF değerlendirilebilmektedir. RV segmenter değerlendirilmesi, iskemik, infiltratif, fibrotik değişikliklerin, geç gadolinyum tutulumunun değerlendirilmesi, kardiyak MRG ile mümkündür. RV‟de geç gadolinyum tutulumunun komplike seyire işaret edebileceği belirtilmiştir. Ciddi PHT‟li olgularda RV‟de özellikle de septumda izlenen fokal fibrozis alanlarının PAH ciddiyeti ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (61,65).

İPAH‟da RVEDV indeksinin 84 ml/m2 ve üzerinde olması mortalite belirteci olarak belirtilmiştir (61). MRG ile hesaplanan RV kitle indeksinin, non-invaziv bir ölçüm olarak pulmoner arter basıncını doppler ölçümlerine göre daha doğru yansıttığı belirtilmiştir (66).

16 Kardiyak MRG‟de kısa eksen görüntülerden RV endokard ve epikard kontürleri çizilerek ve kontürler uzun eksen görüntüler ile korele edilerek RVEF, RV end diyastolik, end sistolik hacimler, kitle ölçümleri ve bunların VYA‟ya oranlanması ile indeksler elde

edilebilir. Kitle hesaplanmasında interventriküler septumun LV‟ye dahil edilmesine dikkat edilmelidir. RV miyokardının ince olması ölçümünü zorlaştırmaktadır. Kısa kesitlerden çizilen endokard veya epikardın RV‟ye mi RA‟ya mı ait olduğu net seçilemeyebilir, bunun için RV apeksi ile triküspit annulusu birleştiren hatta dik bir enine kesit kullanılması bu karışıklığı ortadan kaldıracaktır (67). Tablo ve 9 ve 10‟da RV ve LV volüm, EF, kitleleri ile ilgili normal ölçümler belirtilmiştir (68,69).

Tablo 9:Yaş ve cinsiyete göre sağ ventrikül parametreleri ( ort±SD (alt/üst limitleri*) )

Erkek Kadın

<60 yaş ≥60 yaş <60 yaş ≥60 yaş

EDV (ml) 169 ±25 (119,219) 153±25 (103,203) 133±22 (89,177) 114±22 (70,158) EDV/ VYA (ml/m²) 87±12 (63,111) 77±12 (53,101) 78±9 (60,96) 66±9 (48,84) ESV (ml) 62±15 (32,92) 48±15 (18,78) 49±13(23,75) 35±13 (9,61) ESV/ VYA (ml/m²) 32±7 (18,46) 24±7 (10,38) 28±7 (14,42) 20±7 (6,34) SV (ml) 107±17 (73,141) 105±17 (71,139) 85±13 (59,111) 80±13 (54,106) SV/ VYA (ml/m²) 55±8 (39,71) 53±8 (37,69) 50±6 (38,62) 46±6 (34,58) EF (%) 64±7 (50,78) 69±7 (55,83) 64±6 (52,76) 70±6 (58,82) Kitle (g) 68±14 (40,96) 63±14 (35,91) 50±11 (28,72) 44±11 (22,66) Kitle/ VYA (ml/m²) 35±7 (21,49) 32±7 (18,46) 30± 5(20,40) 25±5 (15,35)

EDV: Diyastol sonu hacim; ESV: Sistol sonu hacim;SV : Atım hacmi; EF: Ejeksiyon fraksiyonu; VYA: Vücut yüzey alanı; SD: Standart sapma; *=Ortalama±2*SD olarak hesaplanmıştır.

Tablo 10:Yaş ve cinsiyete göre sol ventrikül parametreleri ( ort±SD (alt/üst limitleri*) )

Erkek Kadın

<60 yaş ≥60 yaş <60 yaş ≥60 yaş

EDV (ml) 161±21 (119,203) 148±21 (106,190) 132± 21 (90,174) 120±21 (78,162) EDV/ VYA (ml/m²) 82±9 (64,100) 76±9 (58,94) 78± 8,7 (61,95) 69±8.7 (52,86) ESV (ml) 55±11 (33,77) 48±11 (26,70) 44±9,5 (25,63) 38±9,5 (19,57) ESV/ VYA (ml/m²) 28±5,5 (17,39) 25±5,5 (14,36) 26±4,7 (17,35) 22±4,7 (13,31) SV (ml) 106±14 (78,134) 100±14 (72,128) 88±14 (60,116) 82±14 (54,110) SV/ VYA (ml/m²) 55±6.1 (43,67) 52±6,1 (40,64) 52±6,2 (40,64) 47,5±6.2 (35,60) EF (%) 66±4,5 (57,75) 68±4,5 (59,77) 67±4,6 (58,76) 69±4,6 (60,78) Kitle (g) 147±20 (107,187) 145±20 (105,185) 106±18 (70,142) 110±18 (74,146) Kitle/ VYA (ml/m²) 74±8,5 (57,91) 73±8,5 (56,90) 62±7,5 (47,77) 63±7,5 (48,78)

EDV: Diyastol sonu hacim; ESV: Sistol sonu hacim; SV : Atım hacmi; EF: Ejeksiyon fraksiyonu; VYA: Vücut yüzey alanı; SD: Standart sapma; *=Ortalama±2*SD olarak hesaplanmıştır.

17

1.3.4. Sağ Kalp Kateterizasyonu (SKK) ve Vazoreaktivite:

PHT kesin tanısı SKK ile konur. SKK sıklıkla internal juguler, subclavian, femoral yollardan uygulanmaktadır. SKK ile pulmoner arter basıncı (PAP) sistolik, diyastolik ve ortalama değerleri ile, RA basıncı, pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP), sağ venrtikül basıncı kaydedilmelidir. Kalp debisi ölçümü için en az 3 kez ölçüm yapılmalı, oksijen tüketimi için uygun olgularda termodilüsyon veya Fick yöntemi kullanılmadır. Pulmoner-sistemik şant olan vakalarda termodilüsyon ile ölçüm uygun değildir. Pulmoner vasküler direncin (PVR) belirlenmesi için süperior vena kava (VCS), sistemik ve pulmoner arterden alınan örneklerde oksijen saturasyonu ölçülmelidir. Grup II PHT‟de PCWP ≥15 mmHg saptanmaktadır, ancak sadece PCWP ile grup II PHT tanısı koyulamaz, çünkü pulmoner arterlerde genişlemeye bağlı yanlış yüksek ölçüm yapılmış olabilir. Ayırıcı tanıda sol ventrikül kateterizasyonu ile sol ventrikül dolum basıncı-diyastol sonu basıncı ölçümü yapılmalıdır.

Uzun süreli kalsiyum kanal blokeri (KKB) tedavisinden fayda görebilecek hastaları belirlemek için vazoreaktivite testi yapılması önerilemektedir. Vazoreaktivite testine göre KKB‟den en fazla fayda görmesi muhtemel olgularda test ile oPAB‟da 10 mmHg „dan fazla azalma ile mutlak oPAB değerinin 40 mmHg olması gerekmektedir. İPAH olgularının yaklaşık %10‟unda bu değerler saptanmaktadır. Grup II, III, IV ve V‟te vazoreaktivite testinin yapılması önerilmemektedir (9).

Yapılan ölçümler ile PAB (sistolik/diyastolik/ortalama), pulmoner vasküler direnç (PVR), pulmoner kapiller saplama basıncı, sağ atriyum basıncı (ortalama), sağ ventrikül basıncı (sistolik/diyastolik), sol atriyum basıncı, sol ventrikül basıncı (sistolik/diyastolik), aorta basıncı (sistolik/diyastolik/ortalama), transpulmoner gradient, diyastolik pulmoner gradient, Qp/Qs (konjenital anomalili bazı olgularda), kalp debisi (Fick yöntemi ile), kardiyak indeks (Fick yöntemi ile), sistemik vasküler direnç, sistemik vasküler direnç indeksi, pulmoner arteriyel kompliyans indeksi (PACi) rutin olarak hesaplanmaktadır. Sağ kalp kateterizasyonu uygulanması sırasında ponksiyon ilişkili, kateter ile ilişkili, kateterin ilerleyişi ile ilişkili komplikasyonlar izlenebilmektedir.

SKK da diğer yöntemler gibi mPAP, PVR, KD ölçümlerinin anlık değişimlerden etkilenmesi (%22-36) gibi kısıtlılıklara sahiptir (14).Yapılan çalışmalarda ekokardiyografi- SKK korelasyonu ile ilgili farklı veriler bulunmaktadır. Rich ve ark. ve Fisher ve ark. ekokardiyografi ile SKK yöntemlerini karşılaştırdığında ekokardiyografinin çok düşük bias (yüksek doğruluk), oPAB‟ın 30-40 mmHg arasında olduğu durumlarda ise düşük duyarlılık

18 içeren bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir (70, 71, 72). Bu çalışmalar SKK ve ekokardiyorafi zamanlaması, RA basınç değerleri ile ilgili durumların net olmaması, TY sinyalinin kalitesinin değerlendirilmesi ile ilgili kısıtlılıklar içermektedir. Bu çalışmalardaki olguların az bir kısmı normal veya hafif yükselmiş grupta (referans bias) iken, büyük çoğunluğu ciddi PHT sınırlarındaki gruptaydı. PHT tanısı koymanın yüksek iki SPAB değerleri arasında ayrım yapmaktan daha önemli olduğu ile ilgili eleştiriler bulunmaktadır (73).

Sağ kalp kateterizasyonu uygulanması sırasında ponksiyon ilişkili, kateter ile ilişkili, kateterin ilerleyişi ile ilişkili komplikasyonlar izlenebilmektedir (Tablo 11) (74).

Tablo 11: SKK komplikasyonları

Ponksiyon iliĢkili Kateter ile iliĢkili Kateterin ilerleyiĢi ile iliĢkili

Arteriyel ponksiyon Aritmi (NSVT, VEV, VF) Tromboz GiriĢ yerinden kanama Total AV blok/RBB *** Tromboflebit

Pnömotoraks Dolanma PA rüptürü

Sinir yaralanması Kapak travması PA enfeksiyonu

Horner sendromu PA/RV perforasyonu Bakteriyemi, endokardit

Hava embolisi Balon rüptürü, embolisi

NSVT: Süreksiz ventriküler taşikardi, VEV: Ventriküler erken vuru, VF: Ventriküler fibrilasyon, AV: atriyoventriküler, RBB: Sağ dal bloğu, PA: Pulmoner arter, RV: Sağ ventrikül. Griffin BP. Manual of cardiovascular medicine, 4nded. Cleveland, Ohio, 2014’dan alınmıştır.

1.4. PROGNOZ

PHT‟de PA sertliğininin farklı görüntüleme modaliteleri ile değerlendirilmesinin; prognozu göstermedeki rolü ile ilgili çalışmalar mevcuttur (5, 6, 7, 9, 14, 21, 24, 26, 27, 32).

PA sertliğinin, PHT‟nin sadece egzersiz ile saptandığı ve istirahat basınçlarının henüz artmadığı dönemlerde bile erken dönemde arttığına dair çalışmalar mevcuttur (3,20). PA sertliği, PHT patogenezinde ve hastalık progresyonunda önem taşımaktadır (34,35).

İPAH‟lı olgular tedavi edilmezse, tahmini medyan sağ kalımları2.8 yıldır (4).

Prognozu tahmin edebilmek için değişik risk skorlamaları kullanılmaktadır. Tablo 12,13 ve şekil 4‟de PAH risk değerlendirilmesinde kullanılan bazı risk sınıfları yer almaktadır.