İstanbul Boğazı’nda Yaşanmış Çatışma Tipi Kazaların FMEA Yöntemi ile

İstanbul Boğazı’nda yaşanmış kazalar içerisinde en riskli kaza olarak, kabul edilemez risk bölgesinde çıkan çatışma tipi kazalara (Şekil 7.9 ve 7.10), daha detaylı bakmak gerekmektedir. Çizelge 7.3’de uzman görüşlerine göre oluşturulan şiddet değerleri ile hata sıklığı değerlerinin çarpılması sonucu bulunan risk değerlerine baktığımızda ikinci dönemde en yüksek değerin 55 ile hatalı manevraya ait olduğu görülmektedir. İlk dönemde risk değeri 28 olan hatalı manevra nedenin risk değerinin artması üzerinde önemle durulması gerekmektedir. Diğer nedenlere baktığımızda ise 35.4 risk değeri ile hatalı seyir ikinci, 21.6 risk değeri ile insan hatası üçüncü kaza nedenleri olarak ortaya çıkmışlardır. Her üç kaza nedeni de Şekil 7.11 ve 7.12’daki risk matrisi grafiklerinde kabul edilemez risk bölgesinde çıkmıştır.

Bu incelemeyi yaparken daha önceki bölümlerde incelediğimiz bazı bilgileri göz önüne almakta fayda vardır. İstanbul Boğazı’ndan geçen gemilerin kılavuz alma oranı 2009 yılı için %48.57 olduğu (Çizelge 3.4) daha önce belirtilmişti. Türk gemilerinin kılavuz alma oranının son yıllarda %5’in altında kalarak diğer ülkelere göre en düşük seviye seyretmekte olduğu daha önceki bölümlerde (Çizelge 3.6) göz önüne serilmişti. Çatışma tipi kazanın nedenlerine bakıldığında bu duruma paralel olarak insan hatası, hatalı manevra ve hatalı seyir kabul edilemez risk bölgesinde yer almışlardır. Bu durumun düzeltilebilmesi için Türk bayraklı gemilerin geçişleri için ek önlemler ya da teşviklerin alınması gerektiği apaçık ortadadır. Bu durum ülke politikası olarak değerlendirilmelidir. VTS sisteminin etkinliğinin arttırılması ve kılavuzluk hizmetleri ile desteklenmesi durumunda bu risklerin azalma göstereceği apaçıktır. Ayrıca çatışma kazalarına karışan gemilerin bayraklarının incelediği Çizelge 5.15’de açıkca görüldüğü gibi ortalama her iki gemiden birinin Türk bayraklı olması ve bu gemilerin tonajlarına bakıldığında (Çizelge 5.13) 2000-5000 GRT (%28.25) ile 500 GRT’a (%15.25) kadar olan gemilerde yoğunlaşması bu durumu pekiştirmektedir. Genel kamuoyu görüşünün aksine boğazlardaki tehlikenin asıl aktörleri boğaz içinde yolcu taşıyan düzensiz sefer yapan motorlar ve bölgeyi bildiklerini düşünen Türk bayraklı gemilerin kaptanları olarak ortaya çıkmaktadır. Bu durumun göz önüne alınarak bir eylem planı oluşturmalı Türk gemilerinin kılavuz almaları teşvik edilmeli ve 500 GRT altında yer alan yolcu gemilerinin denetimleri arttırılmalı ve VTS sistemi tarafından ya da alternatif bir sistem tarafından kontrol edilerek düzensiz sefer yapama durumunun ortadan kaldırılmasının gerektiği görülmektedir.

Şekil 7.11 İstanbul Boğazı’nda yaşanmış çatışma tipi kazaların nedenlerinin 1. dönem risk dağılımı

Şekil 7.12 İstanbul Boğazı’nda yaşanmış çatışma tipi kazaların nedenlerinin 2. dönem risk dağılımı

Çizelge 7.3 İstanbul Boğazı’nda yaşanmış çatışma tipi kaza nedenlerinin FMEA tablosu

Faaliyet: İSTANBUL BOĞAZ TRAFİĞİ 1. DÖNEM 2. DÖNEM

1985-2003 yılları arası 2004-2009 yılları arası

Olay: İSTANBUL BOĞAZI’NDA YAŞANAN ÇATIŞMA TİPİ KAZALAR

meydana gelen kazalar meydana gelen kazalar

Potansiyel Kaza Nedenleri

Hatanın Sonuçları Hataların Nedenleri Şiddeti

İlk Dönem Hata Olasılığı İlk Dönem Risk Değeri Değişim Şiddeti İkinci Dönem Hata Olasılığı İkinci Dönem Risk Değeri

Hatalı Manevra Hatalı manevra sonucunda gemiler çatışabilmektedir.

Eğitimsizlik, Yeterliğe sahip personel kullanılmaması, Kılavuz kaptan kullanılmaması,

Manevra sahasına dikkat etmemek

5.5 5.1 28.2 5.5 10 55

Hatalı Seyir

Seyir kısıtlamalarına uymayan gemiler diğer gemilerin seyir yollarına düşmesi durumunda çatışma

kaçınılmazdır.

Eğitimsizlik, Yeterliğe sahip personel

kullanılmaması, Kılavuz kaptan kullanılmaması 5.61 9.7 54.6 5.61 6.3 35.4

İnsan Hatası

Kılavuz kullanılmaması ve hatalı karar verme geminin çatışmasına neden olabilir.

Eğitimsizlik, Yeterliğe sahip personel kullanılmaması, işin ciddiye alınarak

yapılmaması 8.21 4.9 39.9 8.21 2.6 21.6 Hava Muhalefeti Özellikle görüşün azaldığı durumlarda dikkat edilmediği durumlarda çatışma kaçınılmazdır.

Meteorolojik şartların takibinin ve bunların gereklerinin yerine getirilmemesi, iyi gözcülük

yapılmaması, emniyetli hızda yol almama

1.3 10 13 1.3 6.3 8.2

Demir Taraması Demir tarayan bir gemi başka gemilerle çatışabilir.

Demir vardiyası tutulmaması, Hava şartlarına göre hazırlık yapılmaması, gerektiğinde

çiftelememek

1 1.3 1.3 1 6.8 6.8

Makine Arızası

Makine arızası sonucu kontrolsüz kalan gemi başka

gemilerin seyir yollarına sürüklenerek diğer gemilerle

çatışabilir.

Düzenli makine bakım tutumunun yapılmaması, eksik eğitim faaliyetleri, arıza anında demir

atarak gemiyi durdurmamak

2.38 2.3 5.5

V T S

Çatışma tipi kaza nedenleri üzerinde durarak iyileştirici ya da düzeltici önlemler araştırılmalıdır. Bu nedenlerin etkenleri temelde insan faktörlü olmasına rağmen dış etkenleri de göz önünde tutulmalıdır. Tolere edilebilir risk bölgesinde bulunan hava muhalefeti ve demir taraması nedenleri bu grupta değerlendirilebilecek etkenlerdir. Bu nedenlerin üzerinde yoğunlaşmak ve bu nedenleri azaltıcı ya da bu nedenleri oluşturan etmenlerden uzak durulmasını sağlayacak önlemler almak gerekmektedir.

Örnek vermek gerekirse hava muhalefeti nedenleri altında görüş mesafesini düşüren sis, yağış gibi etkenler bulunmaktadır. Bu gibi durumlar oluştuğunda alınan önlemlerin gözden geçirilmesi ve de geliştirilmesinde fayda vardır. Boğazın genel rejimine aykırı hava koşulları oluştuğunda (akıntı, sis, rüzgar, yağış v.b.) gemilerin uyarılması da bu nedenler ile oluşacak hatalardan uzak durmaya yardımcı olabilir. Çatışma tipi kaza nedenlerinden makine arızası ise ikinci dönemde Kabul edilebilir risk bölgesinde yer almıştır.

Ayrıca tüm kaza nedenlerinin belirlenmesinde uygulanması gereken bir çalışma çatışma tipi kazalar için önem arz etmektedir. İstanbul Boğazı’nda yaşanan kazaların bir kaza kırım ekibi tarafından incelenmesinin özellikle insanları hata seyir ve manevra yanlışına iten nedenlerin anlaşılmasına yardım ederek ve bu nedenleri bertaraf etmenin mümkün kılabileceğinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

7.3 İstanbul Boğazı’nda Yaşanmış Karaya Oturma Tipi Kazaların FMEA Yöntemi ile