İleriye Dönük Hasta Talimatının Türleri

Son yıllarda biyoetik alanında popüler tartışma konusu olan İDHT, bünyesinde birçok bilgi barındırmaktadır. Pek çok ülkede hastanın kendi isteklerinin bulunduğu talimatlar ve vekil ataması yaptığı talimatlar yasal olarak kullanılmaktadır. Farklı isimlerde anılan bu talimatlar işlevsel olarak aynıdır. Kullanılan kavramların Türkçe karşılıkları üzerinde ise belli bir uzlaşı bulunmamaktadır.

İnsanların hayatlarının sonunda nasıl ve ne süreyle tedavi edilmek istedikleri bilinmemektedir. Doktorlar da bilinci kapalı hastaya sonsuz bakım yapmak amacıyla yola çıkmazlar. Ancak bir umutla başlanılan tedavi, hastanın kalp krizi geçirmesi, felç geçirmesi veya oksijenli kan dolaşımını kesen bir başka yaralanma geçirmesi sonucu başarıyı düşürebilir. Beynin büyük bölümü zarar görmüş ise her türlü tedavi sağlansa bile bilincin yeniden kurtarılması çok mümkün değildir. Bu gibi durumlarda hastanın tedavi süreciyle ilgili kararlar verilmelidir (Capron, 2009). Bu karar verme sürecine dair hastalar İDHT ile önceden isteklerini bildirebilir, kendisi için karar verici bir vekil atayabilir. Ya da doktorlar hastalar için karar verici rolünü üstlenebilir.

İDHT genel olarak yaşayan irade (living will), vekil talimatı (Proxy directive) ve birleşik talimat (combined directive) olarak üçe ayrılmaktadır (Olick 2014):

a. Yaşayan İrade (Living Will): Bu kavram Manso (2017), Simon (2014), Andorno (2009), Brown (2003) ve Cantor’un (1993) yaptığı çalışmada yaşayan irade- yaşamla ilgili karar (living will) olarak geçmektedir. Ancak Capron (2009) yaşayan iradenin doktorları ve ilgili diğer sağlık çalışanlarını belirli koşullar altında yapmaları gereken davranışa yönlendirdiği için “yönlendirme talimatı” (instruction directive) olarak adlandırmıştır. Gou ve Harstall (2004) yaşayan iradenin zaman zaman “yaşam sonu talimatı” (end-of-life ınstruction) veya “tedavi talimatı” (treatment directive) olarak ifade edildiğini belirtmektedir. Veatch (2010) hastanın tedaviyle ilgili doğrudan isteklerini belirttiği için “doğrudan talimat” (substantive directive) olarak adlandırmaktadır.

Yaşayan irade (living will) bireylerin gelecekte karar alma yetisinin olmadığı zamanlarda kullanılmak üzere, tedavi tercihlerini (belirli tedaviler hakkında karar vermesi veya kısıtlanmasıyla) ifade etmeleri için tasarlanmış yazılı belgeler olarak tanımlanmaktadır (Doukas, 2013). Yaşayan irade genellikle tedaviyi reddetmek için kullanıldığı düşünülmesine rağmen yapay beslenme ve solunum gibi temel destek tedavi isteklerini belirtmek için de kullanılmaktadır. Bu özellikle hastanın bireysel tercihlerinin dikkate alınmasının yasal bir zorunluluk olmadığı bazı ülkelerde oldukça önemlidir (Adorno, 2009). Genellikle ölüm sürecinde kullanılacak olan bu belgeye dair sorun ise insanların ölüm anının önceden tahmin etmelerinin çok güç olduğu ve belirgin bir talimat yazılmasının zor olmasıdır (Capron, 2009).

Yaşayan irade bir kişinin belirli bir yaşam sürecine sahip olma ya da sahip olma arzusuyla ilgili özel talimatların açıklanmasına izin vermektedir. Bireyler kalıcı olarak yeterliklerini kaybettiklerinde veya tercihlerini dile getiremediklerinde bu talimatlar uygulanmaktadır (Guo ve Harstall, 2004). Yaşayan irade birkaç açıdan önem arz etmektedir. İlki, hastanın yakınları ve doktorları karar verme yükünden kurtarmaktadır. Hastanın kararı yalnızca kendi fiziksel durumunu değil aynı zamanda evde ya da hastanede bakım sağlayacak taraflardaki maddi ve manevi yükleri etkileyeceğinden oldukça önemlidir. İkincisi, hastanın yeterliğini kaybettiği dönemde bile karar verme sürecine katılmasını sağlamaktadır. Son olarak, yaşayan iradenin varlığı sağlık hizmet sunucularının halkı yaşamı uzatan tedavilerin her zaman iyilik olarak görülmediği duygusu hakkında bilgilendirmesinde yardımcı olmuştur (Capron, 2009).

b. Sağlık Bakımında Devamlı Vekalet Yetkisi-SBDVY (“Durable/Lasting Power of Attorney for Healthcare”-DPAH, Durable/Lasting Power of Attorney- DPA): Bireylerin karar verme yetisini kaybettikleri dönemde onlar adına sağlık kararlarını vermeleri için vekil atamalarını Simon (2014), Doukas (2013), Brown (2003) ve Beauchamp ve Childress (2001) SBDVY (“DPAH/DPA”) olarak isimlendirmiştir. Veatch (2010), “vekil talimatı” (proxy directive) olarak belirtmiştir. Brauer ve ark. (2008) vekil talimatı (proxy directive) ve SBDVY (DPAH) eş kavramlar olarak belirtmişlerdir. Guo ve Harstall (2004) SBDVY’nin “sağlık bakımı için vekil atama” (mandate for health care), “atama talimatı” (appointment directive), “sağlık bakımı için vekil karar mercii” (substitute decision maker for health care) veya “kişisel talimat vekili” (personal directive agent) olarak anıldığını belirtmektedir. Capron (2009) “sağlık hizmeti vekili” (“health-care proxy”) adıyla da geçtiğini ifade etmektedir, ayrıca “atama talimatı” (appointment directive) olarakta belirtmektedir. Almanya’da bu kavram bakım yetkilendirmesi ya da bakım için temsil yetkisi (vorsorgevollmacht), İsviçre’de bakım vekâleti (vorsorgeauftrag) olarak geçmektedir (Yücel, 2018; Ünver ve Kaya, 2017).

SBDVY belgesi kişilerin karar verme yetisini kaybettiği dönemlerde doktorla iletişim kurabilecek ve sağlık bakım kararlarını verebilecek güvenilir bir kişi atamasını sağlamaktadır. Hasta yaşayan irade yazdığında vekilin asıl görevi doktorların hastanın yaşayan iradesine uygun hareket etmesini sağlamak ve

talimatları yorumlamalarında yardımcı olmaktır. Bu yüzden SBDVY yaşayan iradenin alternatifi olarak değil, bir ek olarak kabul edilmelidir (Simon, 2014). SBDVY, hastanın değerleriyle ve tercihleriyle tutarlı bir şekilde ilgili kararlar vermede yardımcı olmak için bir vekil atar ve öngörülemeyen sağlık durumları veya mevcut tedaviler karşısında karar verme yetisi olmayan hastanın değerlerini ve tercihlerini takip etmede esneklik sağlamaktadır (Doukas, 2013). Almanya’da SBDVY’nin söz konusu olmadığı zamanlar için vasilik yetkilendirmesi kavramı gündeme gelmektedir. Hasta tarafından seçilip yetkilendirilen bir kişi yoksa vesayet mahkemesi o hasta için bir vasi atamaktadır.

Vekil talimatı, hastanın kendi adına karar veremeyeceği durumlarda kimin karar verici olarak görev yapacağını belirlemektedir. Vekil karar vericiyi belirleyen talimat özellikle en yakın akrabasının karar verici olmasını istemeyen hastalar için önem taşımaktadır. Çünkü yasal olarak kişinin en yakın akrabası karar verici konumundadır (Veatch, 2010). Bazen doktorlar tarafından SBDVY yaşayan iradeden daha yararlı görülmektedir. Bunun nedeni vekilin hastanın mevcut tıbbi durumu ışığında karar verebilmesi ve bu kararı verirken doktorun tavsiyesini alabilmesidir. Ancak uzmanlar vekil atanan belgeyle yaşayan irade belgesinin birlikte olmasını tavsiye etmektedir. Bu vekil üzerindeki yükü hafifletebilir ve zor kararlarda yol gösterici olabilir. Vekilin hastanın ne istediğini doğru şekilde aktarma oranını artırmaktadır (Capron, 2009).

Yaşayan irade belgesinde açık olmayan ifadeler ikinci bir tür İDHT olarak SBDVY’nin gelişmesine neden olmuştur ancak Sansone ve Philips’e göre SBDVY’nin yaşam destek kararları üzerindeki etkisi sınırlıdır çünkü karar veren kişi (vekil) hastanın tedavi tercihlerini bilmeyebilir. Ayrıca bazı araştırmacılar da etik ve psikolojik yük getirdiği ve ölüme neden olan karar alabilmenin ağır olduğu görüşündedir (Brown, 2003).

c. Birleşik Talimatlar (Combined Directive): Hem sağlık bakım vekili belirlemek hem de gelecek tedavi ve bakım süreçleri için yaşayan iradeyi içeren talimatlardır (Olick, 2014). İDHT kapsamlı bir türü olan birleşik talimatlar özellikle yaşam sonuna ait zor kararlar verilmesinde tek bir belgesinin yeterli olmadığı durumlarda büyük öneme sahiptir (Guo ve Harstall, 2004). Yaşayan irade ile SBDVY arasındaki fark, ilki kişinin istek ve tercihlerini belirtmesini, ikincisi ise

yeterliği olmadığı dönemdeki tıbbi karar verme sürecinde kendi adına karar verebilecek sağlık bakım vekili atamasını sağlamaktadır. Bu nedenle, bir İDHT iki yönlü bir amaca hizmet etmesini sağlamanın etkili bir yolunun, SBDVY’nin yaşayan iradeye entegre edilmesidir (Jahn Kassim ve Alias, 2017).

İDHT olarak hazırlanan belgelerde Haman (2006) bunların dışında; canlandırma yapmama talimatı (do not resuscitate orders-DNRO), yaşayan iradenin iptal edilmesi (revocation of living will) belgelerinin de olabileceğini belirtmiştir. Ayrıca yaşam destek tedavilerinde doktor istekleri (Physician orders for life- sustaining treatment-POLST) bulunmaktadır (Olick, 2014). Guo ve Harstall (2004) talimatların kullanımının; kişisel tercih kullanımını arttırmak, acıyı ve ağrıyı en aza indirgemek, yaşamı sürdüren tedavilerin kullanımını azaltmak ve maliyetleri düşürmek olarak dört durum için fayda sağladığını belirmektedir.

DNR (Do-Not-Resuscitate): Genellikle İDHT’de ele alınan “yaşamı sürdüren” tedavilerin merkezi bir bileşeni olarak, DNR talimatı ile ilgili kararlar, yaşam sonu tedavi tercihlerinde önemli bir husustur (Triplett v ark., 2008). Resisütasyonun amacı, temel yaşam desteği (TYD) ve ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD) ile kalp, akciğerler ve beyin gibi hayati organları canlı tutmak için bu organlara olan kan akımını sağlamaktır (Parlakgümüş ve ark., 2010). Gerek bazı durumlar için bilinen düşük başarı oranlarından dolayı gerekse tüm kardiyopulmoner arrest olgularına hatta Kardiyopulmoner Resüsitasyon’dan (KPR) sonra çok kısa bir süre hayat beklentisi olan olgular da dâhil uygulanması, KPR uygulanmaması talimatını (Do Not Resuscitate Order-DNRO) gündeme getirmiştir. KPR uygulamalarında bazı durumlarda KPR’ın boşuna bir çaba olarak nitelendirilmesi DNR protokolünü daha da kabul edilebilir kılmıştır (Kuvaki ve ark., 2014). DNR, hastanın kalbi veya solunumunun durması durumunda, herhangi bir resüsitasyon çalışması yapılmayacağını bildiren yazılı bir talimattır. Önceleri DNR talimatı hastanın vekiline verilmiş bir hak iken şimdilerse ise birçok devlette İDHT bünyesinde ve yasalarla desteklenmektedir (Haman, 2006). Literatürde KPR sonrası uzun süreli hayatta kalanların oranı %5-20 arasında değişmektedir. KPR’nin tüm hastalarda yapılıp yapılmaması gerektiğine ilişkin tartışmalar sümektedir. KPR başarısının, yalnızca nabzın düzeltilmesi, kan basıncının devamlılığı ve hastanın yoğun bakımdan taburcu edilmesine göre değil sağlıklı bir şekilde hayatını idame

ettirmesine göre belirlenmesi gerekliliğini akla getirmektedir. Örneğin, KPR ile hayatta kalan ancak yaygın nörolojik defisiti olan eve bağımlı yaşayan bir bireyde ölüm sürecinin uzatıldığı iddia edilmektedir (Parlakgümüş ve ark., 2010). Hastanın özerkliği prensibi bağlamında hem yapılan KPR müdahalesinin etkisizliği hem de katlanılacak sonuçlara göre hasta tedavi seçenekleri arasından kendi değer ve beklentilerine göre karar vermesi gerekmektedir.