İade Talep Edilecek Vergi Dairesi ve Süresi

Hiperrelexia autonômica pode ser deinida como descargas ma- ciças e paroxísticas de atividade relexa simpática, em resposta a estí- mulos nociceptivos, tais como distensão vesical ou retal ou estimulação cutânea, ocasionando picos hipertensivos acompanhados, na maioria das vezes, por bradicardia. Estímulos sensoriais carreados pelos feixes espinotalâmicos e cordões posteriores trafegam em direção ao tálamo, sendo bloqueados ao nível da lesão (na maioria das vezes cervical ou torácica alta, entre T5-T6) e determinando uma hiperatividade simpáti- ca generalizada. Ocorre, então, um pico hipertensivo, acompanhado por uma resposta vagal relexa, que determina, na maioria dos casos, bradi- cardia. Tal fenômeno se observa em pacientes com injúrias medulares acima da saída do simpático esplâncnico.

Hiperrelexia autonômica foi descrita pela primeira vez por Hil- ton (1960) e Bowlby (1890). A descrição clínica clássica dos efeitos da distensão vesical em soldados vítimas de TRM, na Primeira Guerra Mundial, foi feita por Head e Riddoch em 1917, mas inicialmente al- terações na sudorese constituíram o foco da atenção.30 _{Posteriormente,}

Guttman fortuitamente observou que a pressão arterial aumentava du- rante os episódios de hiperrelexia autonômica66 e em 1947, uma des-

crição completa do quadro clínico e isiopatológico da HA foi feita.29,66

Apesar de ter sido descrita em lesões acima do forâmen magno e em formas espinhais de esclerose múltipla,10 a hiperrelexia autonômica é

signiicativamente mais comum após TRM. Como regra geral, quanto mais alta e completa a lesão, maior é a intensidade de hiperrelexia au-

tonômica, apesar de esta ter sido descrita após lesões tão baixas quanto T8-10.21 Roche et al. recentemente descreveram hipertensão neurogê-

nica em adolescentes com paraplegia lombo sacral, mas tal achado ain- da não foi conirmado por outros pesquisadores.62

Clinicamente, a hiperrelexia autonômica compreende uma cons- telação de queixas, que incluem cefaleia, cútis anserina, sudorese, ver- melhidão, hiperatividade pilo motora, taqui ou bradicardia, dor torácica, parestesias, calafrios, obstrução nasal, mal-estar, ansiedade, alterações visuais e hipertensão paroxística. Se não for tratada, pode induzir com- plicações neurológicas severas, tais como hemorragia retiniana,8 _suba-

racnoidea e intracraniana,1,44 eventos isquêmicos,29 convulsões e episó-

dios transitórios de afasia,10,81 _{paradas cardíacas recorrentes}11 _{e morte.}10

Objetivamente, aumentos maciços da pressão sistólica e diastó- lica são o sinal mais notável, apesar de um continuum, desde a leve até a elevada hipertensão poder ocorrer. Como parte da resposta para compensar o aumento da PA, ocorre bradicardia, mediada pelos baror- receptores e vasodilatação acima do nível da lesão. Taquicardia também é comum, especialmente se a inervação simpática para o coração não é afetada pela lesão. Aumento da PA da ordem de pelo menos 20%, e vasoconstrição abaixo do nível da lesão foram critérios recentemente sugeridos por alguns autores.37

A magnitude das alterações da PA indica a necessidade do re- crutamento de um grande leito vascular durante episódios de hiperre- lexia autonômica. Vasoconstrição cutânea e da musculatura esquelética abaixo do nível da injúria foram mecanismos propostos.14 Contudo, a incapacidade de um leito vascular esplâncnico dilatado (resultado do TRM) em sofrer vasoconstrição, através de comando central, ou mes- mo vasoconstrição esplâncnica durante a hiperrelexia autonômica são hipóteses mais plausíveis.37 _{A maioria dos pesquisadores concorda com}

o papel ativo do sistema nervoso simpático. Entretanto, traçados micro- neurográicos obtidos durante tais episódios falharam em demonstrar alterações signiicativas durante episódios de hiperrelexia autonômica, apesar de marcantes alterações cutâneas.67 Tais achados corroboram a possível participação do leito vascular esplâncnico. Diferentes me- canismos vêm sendo propostos sobre a isiopatologia da hiperrelexia

autonômica e incluem regulação aumentada de receptores adrenérgicos nos leitos vasculares, aumento da liberação neural de catecolaminas, perda do controle do sistema de barorrelexos e do tônus inibitório sobre os neurônios do simpático tóraco-lombar.79 _{Como a perda do controle}

do sistema de barorelexos e do tônus inibitório ocorrem imediatamente após a injúria medular e a hiperrelexia autonômica se desenvolve numa fase posterior, a ideia de que alterações morfológicas dos neurônios in- duzem a hiperrelexia autonômica se tornou uma explicação mais atrati- va e foi subsequentemente explorada em modelos experimentais. Desde a década de 80, vários modelos animais de hiperrelexia autonômica foram desenvolvidos. Osborn et al. descreveram um modelo de hiperre- lexia autonômica desencadeada por distensão vesical.61 _{Krassioukov et}

al. desenvolveram um modelo de HA induzido por distensão colônica38

e Sansone et al. um modelo em ratas onde a hiperrelexia autonômica é induzida por estimulação vagino-cervical.65 _{Recentemente, Jacob et}

al. descreveram um modelo em camundongos, onde HA é induzida por distensão colônica.35

As distensões do cólon e da bexiga exercem estimulações clássi- cas capazes de induzir hipertensão arterial e bradicardia em ratos acor- dados após transecção medular completa entre T4T5 e C7T1.38 _Tais

alterações hemodinâmicas são características da hiperrelexia autonô- mica, observada em humanos.38 A intensidade diminui gradativamente durante a primeira semana pós lesão medular, sendo mais exacerbada após 30 dias, coincidindo com a reorganização sináptica e estimulação da transmissão glutamatérgica.52 Leal et al. em 2008 mostraram que a

distensão colônica (durante 30 segundos), em ratos submetidos à tran- secção medular completa, provocou aumento da pressão arterial e redu- ção da frequência cardíaca, preponderando no nível seccionado C7T1 (aumento da pressão em 18mmHg e redução da frequência de 42bpm), em comparação ao nível seccionado T4T5 (aumento da pressão em 16mmHg e redução da frequência em 30 bpm) e ao nível seccionado T9T10 (sem alterações signiicativas).47 _{Leal et al. também desenvol-}

veram um modelo de hiperrelexia autonômica induzida pela distensão do estômago, contudo os efeitos hemodinâmicos da distensão colônica foram mais sustentados e intensos que a distensão do estômago.47

Hiperresponsividade vascular foi bem documentada em um es- tudo recente em ratos, onde o exercício diminuiu a resposta de ratos espinhais à injeção de fenilefrina e diminuiu a intensidade da respos- ta de hiperrelexia autonômica em 50%.13 _{A atividade simpática renal}

está aumentada durante episódios de HA, o que corrobora a hipótese do envolvimento da circulação esplâncnica.51 A reorganização neural pós-

-transecção medular pode envolver alterações em aferentes ou em inter- neurônios ou ainda em neurônios pré-ganglionares simpáticos.79 _{A perda}

da modulação bulbo-espinhal sobre os neurônios pré-ganglionares do simpático produz uma queda da atividade sináptica em tais neurônios, em torno de 50 a 70% e essas sinapses não são substituídas por novas sinapses com interneurônios.49 As sinapses não aumentam, mas aumen- to da excitação de neurônios simpáticos pré-ganglionares, advinda de interneurônios, através da somação temporal, tem sido advogado.40

Os modelos animais de hiperrelexia autonômica aumentaram consideravelmente nosso entendimento sobre os mecanismos respon- sáveis pela hiperrelexia autonômica. Com base nesses modelos, reor- ganização sináptica parece explicar tanto a isiopatologia das alterações durante o choque espinhal quanto à hiperrelexia autonômica. Maiorov et al., por exemplo, realizaram uma das primeiras observações demons- trando que a administração de antagonistas glutamérgicos dos recep- tores AMPA e NMDA atenua a resposta de hiperrelexia autonômica induzida pela distensão colônica em ratos.52 _{Isto constitui uma das pri-}

meiras evidências experimentais de que a reorganização sináptica seria o mecanismo envolvido na isiopatologia da HA. Estudos mais recentes reforçaram tal hipótese. Krenz et al. também observaram que a neutra- lização do fator de crescimento neural (NGF – nerve growth factor) na medula minimiza a resposta de hiperrelexia autonômica induzida por distensão colônica em ratos.41 _{O aumento do NGF na medula subme-}

tida à injúria ocasionou brotamento de aferentes primários de pequeno calibre, causando a exacerbação de relexos medulares. Krenz e Weaver também observaram que tais relexos são mediados via atenuação da função de receptores glutamatérgicos do tipo NMDA.42 _{Uma revisão}

recente detalhou os mecanismos envolvidos na reorganização sináptica em modelos experimentais.79

O manejo inicial da hiperrelexia autonômica em humanos deve ser concentrado na retirada do agente estimulador da resposta. Roupas apertadas devem ser afrouxadas e o paciente mantido na posição sen- tada. Impactação fecal e distensão vesical devem ser veriicadas, bem como os catéteres, com vistas à detecção rápida de possível obstrução. O limiar para tratamento farmacológico não está estabelecido, mas há recomendações para tratamento da PA sistólica acima de 150. Tradicio- nalmente, a hiperrelexia autonômica tem sido tratada com nifedipina sublingual, entretanto o desencadeamento de angina e outras compli- cações pode comprometer o seu uso. Relatos de caso vêm descrevendo a eicácia da nitroglicerina, diazóxido, fenoxibenzamina, prazosin, hi- dralazina e clonidina.17 _{Um recente estudo prospectivo documentou a}

eicácia e a segurança do uso de 25mg de captopril e 5mg de nifedipina para os casos refratários à dose inicial de captopril.17

OUTRAS COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES NA