Dağıtıcıların Müracaat Şartları ve Belge Talebi

Desde o início do século XX, diversos estudos em animais ex- perimentais (cães, gatos, ratos, coelhos) foram realizados sobre os efeitos imediatos e tardios de diversas formas (transecção, compres- são) e níveis de injúria medular sobre a pressão arterial, vários parâ- metros hemodinâmicos e atividade relexa simpática. Um sumário das alterações cardiovasculares na fase aguda e crônica pós injúria medular pode ser visualizado na Figura 1.

Figura 1 - Descrição esquemática das complicações cardiovas- culares agudas e crônicas de transecções medulares completas

A variedade de técnicas, protocolos, agentes anestésicos e es- pécies animais produziu ocasionalmente resultados discrepantes, o que torna esse tópico um tema ainda controverso. Evidências ex- perimentais em gatos anestesiados com cloralose demonstraram que pressão sobre porções altas da medula espinhal geram grandes aumentos da pressão arterial.26 Eidelberg et al.16 conirmaram, em gatos anestesiados com uma mistura de metoxilurano e cloralose, tais resultados, bem como demonstraram que o pico hipertensivo poderia ser abolido pela administração de bloqueadores α, indican- do, portanto, a participação do s.n. simpático.16 Em uma série de 4 manuscritos publicados entre 1978 e 1980, Tibbs et al. demonstra- ram, em cães anestesiados com pentobarbital, que a TM cervical determina inicialmente um pico hipertensivo (primeiros 6-8 min), além de aumento da resistência vascular periférica, aumento da fra- ção de ejeção ventricular esquerda e bradicardia com arritmias de escape.72,73,74,75 Subsequentemente, hipotensão prolongada com di- minuição da resistência vascular sistêmica e diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda substituíram as alterações da fase ini- cial. Um pico inicial de norepinefrina, após TM com manutenção do luxo cerebral e diminuição do luxo coronariano ocasionado por hi- potensão sistêmica também foi constatado pelos autores. Guha et al. também observaram, em ratos anestesiados com uretana e cloralose, que a compressão medular ao nível de T1, por clip de aneurisma, é acompanhada por um curto pico hipertensivo, com duração de 2-3 min, que é seguido de hipotensão prolongada.27

Bradicardia signiicativa só foi observada, em tal estudo, 45 minutos pós injúria medular. Redução de 50% do débito cardíaco também foi demonstrada (injúria miocárdica secundária foi consi- derada como uma das possíveis causas), além de redução da resis- tência vascular periférica e ausência de anormalidades da pressão venosa central. Mais recentemente, Bravo et al. (2001) observaram, em ratos anestesiados com uma mistura de quetamina + xilazina, que a transecção entre T5-T6 ocasiona diminuição acentuada da PA e da frequência cardíaca (FC), seguida por um aumento abrupto da PA, 3 a 9 minutos pós injúria medular, que se resolveu depois de

20 minutos. Tais autores também observaram que a queda da PA e consequente pico hipertensivo (“overshoot”) foram abolidos pela atropina, e pelo bloqueio da NO sintetase por L-NAME, além de ter sido atenuado pela vagotomia cervical bilateral. Tais achados su- gerem que, além da perda súbita do tônus simpático, as alterações hemodinâmicas pós injúria medular são, pelo menos parcialmente, consequentes a uma hiperatividade parassimpática relativa. Recen- temente, o mesmo grupo observou que o bloqueio simpático atenua as alterações cardiovasculares pós injúria medular, o que também re- força a preponderância da atividade parassimpática.7 _{Apesar de tais} relatos terem destacado alterações modestas da FC no modelo em ratos.6,7,27 Greenhoot et al. observaram, em cães anestesiados com pentobarbital, aumento inicial da PA e da FC secundário à hipera- tividade simpática, seguidos por arritmias secundárias, decorrentes de aumento da atividade parassimpática.23,24 Possíveis explicações para tais discrepâncias advêm do fato de que Greenhoot et al. moni- torizaram a FC por ECG, enquanto os demais autores não o izeram. Outras explicações possíveis incluem diferentes espécies animais e agentes anestésicos empregados. Greenhoot et al. também observa- ram degeneracão fucsinofílica nas células miocárdicas, do mesmo tipo que o padrão produzido por hipertensão intracraniana, o que sugere que o estado hiperadrenérgico inicial ocasionou isquemia miocárdica.

De fato, as alterações hemodinâmicas, consequentes da tran- secção medular, dependem do agente anestésico utilizado. Leal et al. (2007) mostraram a existência de pico hipertensivo após uma secção medular completa em ratos anestesiados pela associação de uretana e cloroalose ou por tribromoetanol. Contudo, durante os experimen- tos o pico hipertensivo foi curto (a pressão arterial média retornava aos níveis de base em aproximadamente 1 minuto). Estes picos hi- pertensivos, imediatos à secção medular, não foram encontrados nos animais que foram anestesiados com éter ou uretana. No grupo de animais anestesiados com éter, a secção medular completa provocou uma queda de 37,8% na pressão arterial média, hipotensão que per- sistiu durante toda a experimentação. Já nos animais anestesiados

com uretana, a secção medular completa provocou uma queda ime- diata de 43,7% na pressão arterial média, que persiste por mais 60 minutos. 46 Os resultados deste grupo de pesquisadores sugerem que a secção medular direta não aumenta necessariamente a PAM e que as diferenças entre os diversos estudos animais são provavelmen- te devidos à utilização de agentes anestésicos diferentes e aos dife- rentes modelos empregados. Talvez a anestesia por éter ou uretana exerçam uma inibição mais potente do sistema nervoso autônomo, em relação à anestesia pela associação de uretana e cloralose ou tri- bromoetanol, onde se observa hiperatividade simpática.

Maignam et al.50 _{dosaram a taxa de noradrenalina plasmática} em ratos e observaram que os anestésicos modulam o sistema ner- voso simpático de forma diferente. A liberação de noradrenalina foi signiicativamente diminuída pela anestesia com pentobarbital ou cloralose. Todavia, a anestesia por quetamina não causou diminui- ção da liberação das taxas de noradrenalina, enquanto que a aneste- sia por éter causou um grande aumento.

As alterações hemodinâmicas agudas após lesão medular não são bem compreendidas. Hipertensão não está invariavelmente pre- sente. A realização de estudos sobre os mecanismos reguladores des- te fenômeno é necessária para a melhor compreensão destas manifes- tações hemodinâmicas após lesão medular, ajudando a desenvolver melhores estratégias terapêuticas para o tratamento destas alterações.

A normalização dos níveis da PA não determina, entretanto, melhora do prognóstico, a longo prazo, em animais submetidos à injúria por compressão,15 apesar de melhorar a perfusão medular.28 Se a tentativa de melhorar os níveis da pressão arterial provocar hi- pertensão, há, inclusive, a possibilidade do desenvolvimento de he- morragia e edema.28

Tais observações, grosso modo, somadas às observações clí- nicas em humanos, mostram-nos que o nosso conhecimento atual sobre as complicações cardiovasculares do TRM ainda permanece incompleto. Não obstante, um princípio a ser seguido é que no tra- tamento da fase aguda da hipotensão pós TRM (desde que hipovo- lemia decorrente do trauma em outros sistemas seja descartada) de-

ve-se evitar o uso de luidos, com consequente desenvolvimento de edema pulmonar. Agentes com atividade vaso pressórica intrínseca devem ser a primeira escolha em detrimento da reposição por luidos e cristaloides.53, 57

ALTERAÇÕES SUBAGUDAS PÓS TRANSECÇÃO MEDULAR